嶺南名中醫黃健玲教授治療崩漏經驗

黃健 陳怡 陳頤

廣東省中醫院婦科，廣州 510120

崩漏是經血非時暴下不止或淋漓不盡［1］，是婦科臨床常見病，也是疑難急重癥。國際婦產科聯盟將月經的周期頻率、規律性、經期長度和出血量4項指標中任何一項不符合正常標準、源自子宮腔的出血定義為異常子宮出血（AUB）［2-3］。各種病因引起的AUB可歸屬于中醫“崩漏”范疇。黃健玲教授是廣東省嶺南名中醫，中醫婦科博士研究生導師，第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從醫執教30余年，醫德高尚，治學嚴謹，學驗俱豐，尤其在婦科危急疑難雜癥、治療崩漏方面，積累了非常豐富的臨床經驗，筆者受益頗深，現將黃教授的經驗總結如下。

1 病因病機

崩漏的病因病機復雜，發病源于腎-天癸-沖任-胞宮的失調，虛、熱、瘀是其常見病因。黃教授認為本病病位在沖任、胞宮，變化在氣血，表現為經血非時妄行。崩漏主要病機乃脾腎氣虛或肝腎陰虛為本，瘀熱為標。《素問·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下［4］。”這說明腎氣旺盛對月經來潮極為重要，是月經的主導。如先天稟賦不足、多產房勞或情志失調致腎氣虛衰，沖任不固，子宮藏泄失常，經血失于制約，從而導致崩漏。若腎陰不足，腎水虧虛，則無以涵木而肝陽亢動，肝失藏血，導致經血妄行，則無以上濟心火，致其妄動，經血失于約束，發為崩漏。脾為后天之本、水谷之海，生血之源，并統血，若因勞倦、思慮過度或飲食不節損傷脾胃，氣血無以生化，血液失統，經血不循常道，溢于脈外則導致崩漏出血。《血證論》云：“古名崩中，謂血乃中州脾土所統攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰崩中［5］。”故脾虛亦是崩漏的重要病機之一。

黃教授又指出，血熱、血瘀亦可為誘發本病的一種因素。《備急千金要方》認為“瘀結占據血室，而致血不歸經”是崩漏出血的主要原因。肖靜和陳虹［6］溯源指出，瘀血為崩漏的主要病機。熱灼、寒凝、氣滯均可致瘀，血氣喜溫而惡寒，血熱迫血妄行，黃教授認為血熱的形成可因素體陽氣偏盛、陰虛內熱或是感受六淫之熱邪，或過食辛溫剛燥之品，或是肝郁化火等，臨床上血熱致崩有虛實之分，虛多實少。

2 治療特點

2.1 急則治其標，塞流止血為主塞流、澄源、復舊為治崩三法，一直影響至今，為各大醫家所用。黃教授認為，崩漏的治療應靈活運用塞流、澄源、復舊三法，進行辨證論治。對于出血多，暴崩特別是合并貧血的患者，當務之急是止血，應急則治其標，塞流以止血，臨床需靈活辨證，或補氣健脾、或補腎、或養陰、或涼血、或化瘀。辨證屬于脾腎氣虛的患者，常用黨參30 g，黃芪30 g，白術15 g，炙甘草6 g，首烏30 g，阿膠15 g（烊化），艾葉10 g，續斷15 g，補骨脂15 g，金櫻子15 g，血余炭10 g，炒蒲黃15 g，益母草30 g，田七10 g為主方隨證加減。脾統血，氣為血帥，若脾氣虛則血失統攝而溢于脈外，引起崩漏發生。黃教授多用大劑量黨參、黃芪、白術以益氣攝血，達到塞流之效。方中并以首烏、阿膠補血止血，續斷、補骨脂、金櫻子補腎固沖止血，加艾葉溫經止血。黃教授認為崩漏之瘀，多虛中夾實，瘀血不去則新血難以生化，血不歸經，則血下不止，故于止血當中喜用益母草、血余炭、田七、炒蒲黃等祛瘀生新之品，使瘀血去則血自止，故縱觀全方有益腎健脾、固沖止血之效。而針對氣陰兩虛的患者，黃教授常用黃芪30 g，太子參15 g，白術15 g，首烏30 g，阿膠15 g（烊化），崗稔根30 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地15 g，白芍15 g，煅牡蠣30 g（先煎），烏賊骨30 g（先煎）為主方隨證加減。對于嶺南人體質多陰虛、多氣虛的特點［7］，腎陰虛、脾氣虛往往是致病之本，故方中在健脾益氣基礎上加二至丸滋陰補腎止血，并以生地、白芍滋陰養血，煅牡蠣、烏賊骨收澀止血，全方共奏益氣養陰、收澀止血之功。

2.2 調經固本，脾腎并重黃教授認為，止血后應復舊固本，繼續調經，防止再次出血。《婦人規》提出經血乃“生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎”，故五臟功能正常，則經血生化有源。楊家旭和李燕［8］主張運用補腎健脾類中藥為主治療本病，通過補腎健脾法治療該病在臨床上已獲得較好的成效。黃教授向來注重調理脾腎氣血，從本論治，使月經周期恢復正常。五臟中，尤重視脾腎在月經生成中的作用，強調調經要以腎為主，脾腎并重，肝腎并調。腎氣的強弱，決定月經的盈虧有無及暢通與否。脾為氣血生化之源，脾氣健運，則水谷精微得以化之為血，且沖為血海，隸于陽明，陽明盛則沖脈盛，陽明衰則血源絕。脾腎又有先后天關系，只有先天促后天，后天養先天，才能使經源盛而經血流暢。因此黃教授治療崩漏時總以補腎健脾、益氣固沖為大法。健脾益氣常選用黨參、黃芪、白術、炙甘草、山藥等，補后天以養先天，再根據腎陰陽虧虛的不同，投以滋陰益腎或溫腎助陽之品，常選用熟地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草、杜仲、山萸肉、巴戟、菟絲子、補骨脂、鹿角膠等。

2.3 按年齡階段論治《素問·上古天真論》里總結了女性不同階段的生理特點。《素問病機氣宜保命集》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”也就是說，青春期著重滋腎補腎，育齡期著重疏肝養肝，重在調整月經周期，恢復腎-天癸-沖任-胞宮軸，建立排卵為目的，圍絕經期患者重在健脾補腎，益氣養血，調理身體以誘導絕經。因此，黃教授指出治療要根據不同的年齡階段施治。青春期患者辨證以肝腎陰虛多見，調經治療以滋腎補腎調沖任為主，重用滋腎補腎藥物如桑寄生、女貞子、旱蓮草、熟地、生地、菟絲子等。育齡期婦女家庭及工作壓力較大，情志易于損傷，臨床上辨證以肝郁氣滯多見，調經治療以疏肝解郁理沖任為主，重用疏肝養肝藥物如柴胡、白芍、當歸、郁金等。圍絕經期婦女天癸已絕，因出血過多，氣血、五臟倶虛，臨床上辨證以脾腎氣血虧虛多見。臨床統計研究也表明，圍絕經期崩漏虛癥中以脾虛最多，腎虛次之［9-11］，故治療以補腎健脾固沖任為主，重用脾腎同補藥物如續斷、桑寄生、菟絲子、熟地、黨參、黃芪、白術等。

3 病案舉例

患者，女，40歲，患者因“不規則陰道出血20 d”于2019年5月8日入院。患者13歲月經初潮，（4～6）d/（26～28）d。已婚育，孕1順產1（2012年順產1女）。平時工作壓力過大，經常熬夜，末次月經2019年4月18日，開始5 d陰道出血如月經量，5 d后逐漸減少，3 d前突然增多，色暗有血塊，伴疲倦面色無華，腰酸乏力，舌質淡暗、邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。消毒后婦科檢查無明顯異常，查血常規提示血紅蛋白86 g/L，尿妊娠試驗陰性，B超檢查示：子宮大小正常，內膜厚14 mm，部分反射增強。西醫診斷：異常子宮出血；中醫診斷：崩漏。證型：脾腎兩虛血瘀；治則：健脾補腎，化瘀止血。治療上給予婦康片5 mg口服，1次/8 h，并給予多糖鐵膠囊口服補血。中藥擬方如下：黨參30 g，黃芪30 g，首烏30 g，炒白術10 g，阿膠（烊化）15 g，續斷15 g，益母草30 g，艾葉10 g，補骨脂15 g，炒蒲黃15 g，金櫻子30 g，田七末3 g（沖服），共3劑，1劑/d。3 d后患者出血基本干凈，精神好轉，黃教授指出雖患者出血明顯減少，仍需進一步明確診斷，排除內膜器質性病變，故行宮腔鏡加診刮術，術后病理提示子宮內膜息肉樣增生，術后守方續服，陰道出血2 d后干凈。出院帶藥擬方如下：黨參30 g，黃芪30 g，首烏30 g，白術10 g，艾葉10 g，續斷15 g，阿膠（烊化）15 g，菟絲子20 g，山茱萸10 g，共7劑，每日1劑，水煎溫服。出院后5月20日第1次復診，患者精神改善，腰酸減輕。擬方：黨參30 g，黃芪30 g，白術15 g，續斷15 g，菟絲子20 g，香附10 g，云苓15 g，當歸10 g，丹參15 g，牛膝10 g，共7劑，每日1劑，水煎溫服。循周期治療3個月，未再復發。

患者就診時陰道不規則出血止已20 d，經量較多，有血塊，面色無華，腰酸乏力，為脾腎兩虛、沖任不固之候。治療上急則治其標，以益氣健脾補腎，固沖止血為主。方中以黃芪、白術、黨參健脾補氣攝血，補骨脂、續斷補腎止崩；阿膠、何首烏以補腎養血止血。患者出血量多，黃教授采用炒蒲黃、艾葉溫經化瘀止血，另用益母草、田七化瘀縮宮止血。血止后加山茱萸、菟絲子以滋補肝腎精血，經前期再加用當歸、丹參20 g，牛膝10 g以活血調經，使新血得生，共奏固本澄源之佳效。另外，本病結合了現代醫學檢查手段，通過宮腔鏡檢查以進一步明確診斷排除內膜病變，中西醫結合，發揮各自優勢，使患者得到更好的診療。