社區護士主導的健康自我管理在老年原發性高血壓患者中的應用效果

陳淑結 唐明虹 譚瑞玉

佛山市中醫院禪城高新區醫院，廣東 528000

高血壓是指以體循環動脈血壓增高為主要特征的，可伴有心、腦、腎臟器官損害的臨床綜合征。高血壓具有病程長、發病率高、致殘率高及控制率低的特點［1］。隨著我國老齡化進程的加快，慢性病控制不佳引起的醫療費用迅速增長，給居民及社會調來了沉重的經濟負擔，對慢性病人群實施健康管理在我國衛生服務系統中顯得越來越重要。相關研究表明，社區的慢病管理是控制慢病及降低醫療費用的重要舉措［2］。2016年國家衛生和計劃生育委員會頒布的《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》［3］指出，醫療機構應充分發揮人才優勢，拓寬護理服務領域，以專業性人才強化對慢性病的預防、篩查、診斷及管理。高血壓作為我國居民常見的慢性疾病，應積極發揮社區對高血壓管理的便捷優勢，提升管理水平，滿足人民日間增長的健康尋求。現階段，國內尚缺少社區護士主導的高血壓管理體系，本文分析了社區主導的健康自我管理在老年原發性高血壓人群的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。于本院轄區內自愿招募老年原發性高血壓患者入組研究，招募時間為2019年4月至6月，對照組共招募76例，研究組共招募85例。（1）納入標準：①符合2018年修訂版《中國高血壓防治指南》中原發性高血壓的診斷標準［4］；②年齡≥65周歲；③具備聽力、理解、語言及溝通能力；④充分遵循自愿原則，對本研究知情，簽署知情同意書。（2）排除標準：①高血壓腦病、高血壓危象或急進型高血壓；②入組前3個月內有冠脈搭橋、冠脈支架植入、心房顫動、瓣膜型心臟病；③肢體功能障礙，嚴重臟器官病變或衰退者；④精神疾病。對照組中男43例、女33例；年齡范圍為65～84歲、年齡（71.79±6.19）歲；體質量指數（BMI）范圍為18.62～29.15 kg/m2、BMI（25.79±3.22）kg/m2；病程范圍為1～14年、病程（8.59±2.16）年；文化程度：初中及以下38例、高中及中專25例、大專及以上13例；婚姻狀況：未婚1例、在婚62例、離異6例、喪偶7例；高血壓分級：1級36例、2級28例、3級12例；有高血壓家族史的44例；合并其他慢性疾病：糖尿病29例、高血脂32例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）16例。研究組中男47例、女38例；年齡范圍為65～86歲、年齡（72.14±6.53）歲，BMI范圍為18.94～29.66 kg/m2、BMI（25.92±3.75）kg/m2；病程范圍為1～18年、病程（8.19±2.24）年；文化程度：初中及以下41例、高中及中專27例、大專及以上17例；婚姻狀況：未婚2例、在婚63例、離異8例、喪偶12例；高血壓分級：1級40例、2級28例、3級17例；高有血壓家族史的46例；合并其他慢性疾病：糖尿病32例、高血脂30例、COPD 19例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法對照組由社區全科醫師對患者實施慢性病管理，以降低心腦腎及血管并發癥及死亡為總目標，根據患者合并癥及藥物療效、耐受性以及患者個人意愿及承受能力，考慮成本/效益，選擇恰當的降壓藥物降低血壓。降壓目標：65～79歲老年高血壓，收縮壓（SBP）＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）＜90 mmHg；80歲（含）以上老年高血壓：SBP＜150 mmHg，DBP＜90 mmHg。研究組在對照組基礎上，實施以社區護士為核心主導的健康自我管理，具體內容如下。

1.2.1 準備階段患者入組后說明干預目的、干預方法，取得其支持；能使用智能手機的患者，邀請其通過掃描二維碼入群組，社區護士作為管理員定期推送高血壓相關知識并做好群內信息管理。獲取患者的聯系方式、家庭住址信息，方便入組后的電話或上門隨訪；告知患者入組后遇到飲食、運動、生活、心理及用藥等與高血壓控制相關問題，均可通過社區電話或入社區醫院獲取護理服務。

1.2.2 飲食指導每日飲食：五谷雜糧400～500 g；蛋白質75～150 g；纖維素26～30 g；飽和脂肪攝入量4.0～5.0 g；鉀離子4.0～4.5 g；食鹽3～5 g；鈣離子1.0～1.2 g。每日3餐，科學分配，早、中、晚餐占全天熱量比例為40.0%、40.0%、20.0%；加強蔬菜、粗纖維攝入，增加低脂肪乳制品的攝入；減少鈉鹽、植物脂肪、動物脂肪的攝入，限制甜食及加工食品的攝入；蛋白質的攝入以豆制品、魚類、家禽為主，少吃紅肉；日常烹飪盡可能選擇食用植物油（菜籽油、葵花籽油、茶油等）。

1.2.3 運動指導指導患者每日堅持有氧運動，依據患者的基礎身體狀況、耐力狀況，在可耐受下，鼓勵患者每周堅持中等強度（最大心率的50%～60%）的有氧運動2～3次，鍛煉時間為30～40 min，鍛煉形式包含跑步、自行車、太極、快步走等；鍛煉應盡可能持續，減少中斷。無法耐受中等強度有氧運動的患者，指導其每周堅持低強度有氧運動（最大心率的40%～50%）5～7次，每次鍛煉時間不低于1 h，鍛煉形式包括慢跑、兵乓球、羽毛球等。

1.2.4 行為指導（1）戒煙戒酒：吸煙可導致大動脈粥樣硬化，小動脈內膜逐漸增厚，導致血管逐漸硬化，血壓升高［5］；飲酒可引起腎上腺素及其他血管收縮物質增加，引起交感神經興奮，心臟輸出量增加，引發血壓升高［6］。向患者強調吸煙、飲酒對誘發血壓升高及其他慢性疾病（糖尿病、COPD、動脈粥樣硬化等）的危害，提升患者對戒煙戒酒的認同感，改變煙酒不良嗜好。（2）心理平衡：高血壓患者常見的負面情緒有情緒不穩、煩躁、焦慮等；負面情緒可誘使患者血壓進一步增高，不利于血壓控制［7］。首先指導患者正確看待高血壓疾病，說明保持平穩心態對血壓控制的積極幫助，協助患者適應生活環境，避免情緒波動或過度的緊張、焦慮誘發血壓上升；其次指導患者出現較大的精神壓力時，應設法釋放，向朋友、親人傾訴，經電話或入社區醫院向社區護士尋求心理支持，積極鼓勵患者參與業余活動，將注意力逐步轉移，以緩解負面情緒。

1.2.5 用藥指導（1）健康教育：社區全科醫師制定用藥方案后，社區護士采用通俗易懂的語言，向患者講解高血壓知識、血壓測量方法、血壓正常范圍、高血壓危害、血壓控制方法，提升患者血壓控制不佳可能帶來的后果，增加患者對血壓控制的風險意識，為患者用藥行為的轉變提供支持。（2）用藥指導：根據社區全科醫師制定的用藥方案，采用通俗易懂的語言，向每位患者講解用藥注意事項、藥物的不良反應及處理方式，重點向患者說明私自調整藥物劑量、擅自減藥、停藥及不按時服藥對血壓控制的不良影響，血壓控制不佳可能帶來的后果，增加患者對血壓控制的風險意識，為轉變患者用藥行為提供支持。

1.2.6 隨訪及評估（1）隨訪：社區護士第1～3個月，每2周電話隨訪1次；第4個月起，每月隨訪1次。隨訪飲食、運動、生活習慣、用藥情況（是否規律服藥、擅自停藥、減藥、更換藥物種類等）及血壓控制、心理狀況等。（2）評估：指導患者每日在靜息狀態下，保持室內安靜，精神放松，自我監測血壓，并于發放的“血壓監測卡”內記錄，每2周上傳給社區護士，社區護士依據患者的自測血壓，以時間為橫坐標，以血壓為縱坐標，繪制血壓-時間曲線圖。（3）調整：社區護士從血壓-時間曲線圖中可直觀評估患者近期血壓控制狀況，對達到既定的降壓目標患者，鼓勵其保持以往的飲食、運動、用藥及生活習慣；對未能達到既定降壓目標的患者，社區護士、社區醫師與患者一起分析相關原因，從調整飲食、運動及用藥方面分析原因，協助其克服困難，制定詳細改進、提升方案，以實現既定的血壓控制目標。（4）監督：社區護士與患者家屬密切溝通，說明干預計劃的目的、方法及血壓控制對預防相關并發癥的重要作用，獲取患者家屬支持；請患者家屬從旁監督，提升干預期間的依從性。（5）提升：本次干預計劃持續1年，實施過程中，社區護士積極與患者保持密切溝通，了解患者疾病自我管理水平、血壓控制現況；干預期間若遇到新的問題，社區護士積極與患者協同解決，持續質量改進，提升高血壓自我管理水平。

1.3 評價指標（1）失訪率：比較兩組患者的失訪情況，失訪為連續3次經電話或上門隨訪（每次間隔時間＞1周）聯系患者失敗。（2）血壓：比較兩組患者入組時、干預1年后的SBP及DBP。（3）健康自我管理行為：采用劉寧等［8］編制的健康自我管理行為表，分別于干預前及干預1年后評估患者的健康自我管理行為，該量表包含治療管理維度（8個條目）、飲食及運動管理（5個條目）、生活習慣（5個條目）和危險因素控制（3個條目）共21個條目構成，其中正向計分15個條目，反向計分6個條目；采用李克特5級評分法，分為從不、偶爾、有時、經常、總是，正向計分條目對應1～5分，反向計分條目對應5～1分；總分為所有條目積分總和，得分越高代表患者健康自我管理行為越理想；該量表內容效度為0.976，Cronbach's α系數為0.854，信度及效度均良好。

1.4 統計學方法數據處理采用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者失訪率比較兩組患者干預半年及1年后的失訪率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組老年原發性高血壓患者失訪情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者血壓控制情況比較干預1年后，兩組患者的SBP及DBP水平均低于入組時，差異均有統計學意義（均P＜0.001）；干預1年后，研究組的SBP及DBP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組老年原發性高血壓患者血壓控制情況比較（mmHg，）

表2 兩組老年原發性高血壓患者血壓控制情況比較（mmHg，）

注：對照組由社區全科醫師對患者實施慢性病管理；研究組在對照組基礎上，實施以社區護士為核心主導的健康自我管理；SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組研究組t值P值例數76 85 SBP入組時162.89±12.24 165.16±13.08 1.133 0.259干預1年后155.65±11.72 142.36±10.24 7.310＜0.001 t值3.585 13.463 P值＜0.001＜0.001 DBP入組時105.75±11.08 106.12±11.62 0.206 0.837干預1年后99.26±10.67 93.42±9.28 3.536＜0.001 t值3.542 8.293 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者健康自我管理行為量表評分比較干預1年后，研究組的治療管理、飲食及運動管理、生活習慣、危險因素控制得分及總分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）；研究組在干預1年后上述各項得分均高于入組時，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組老年原發性高血壓患者干預前及干預1年后的健康自我管理行為評分比較（分，）

表3 兩組老年原發性高血壓患者干預前及干預1年后的健康自我管理行為評分比較（分，）

注：對照組由社區全科醫師對患者實施慢性病管理；研究組在對照組基礎上，實施以社區護士為核心主導的健康自我管理；與同組干預前比較，aP=0.013，bP＜0.001

組別對照組研究組t值P值例數76 85治療管理入組時25.22±4.29 25.74±4.63 0.922 0.358干預1年后27.07±4.98a 32.33±4.22b 6.121＜0.001飲食及運動管理入組時16.14±2.82 17.02±3.15 1.254 0.212干預1年后17.08±3.19 21.15±2.35b 9.524＜0.001生活習慣入組時19.19±3.11 19.35±3.22 0.458 0.648干預1年后19.86±3.41 21.78±3.08b 3.571＜0.001危險因素控制入組時6.75±1.54 6.49±1.63 0.659 0.511干預1年后7.03±1.92 10.22±2.15b 9.361＜0.001總分入組時67.30±11.38 68.60±12.22 1.632 0.105干預1年后71.04±12.57 85.48±10.16b 8.040＜0.001

3 討 論

高血壓病程長，大部分患者無需住院治療，社區衛生服務中心是高血壓防治管理的第一線，社區護士是社區管理團隊的主要成員，其參與高血壓管理的各個環節及多種形式的護理服務。社區健康服務管理理念應提倡預防為主，通過提升服務的積極性，主動進行宣教和健康教育，以實現既定的干預目的，降低并發癥發生率［9］。張彥琦等［10］報道社區高血壓患者接受社區服務利用率為63.8%；國外報道高血壓患者社區服務利用率約為70.0%～80.0%［11-12］，由此可見國內高血壓患者社區服務利用率與國外仍舊存在差距。現階段國內高血壓社區管理主要是以全科醫生為核心，社區護士輔助全科醫生進行的被動管理模式。該模式下社區護士參與的積極性不足，熱情較低；且社區護士獲取相關培訓學習機會少，能力顯得不足；另外，慢性病患者對社區醫生的信任程度要高于社區護士，多數慢病患者對社區護士展開健康教育及保健服務持懷疑態度。上述因素嚴重制約了社區護士主導的慢性病患者健康管理，因此，有必要提升社區護士管理疾病的能力，完善社區護士主導的管理體系，以實現更好的預防、控制慢性病。

本研究中兩組患者干預半年及1年后的失訪率盡管無顯著差異，但研究組較低的失訪率間接反應了兩組患者對疾病管理方式的認同差異。本研究顯示，干預1年后，研究組的SBP及DBP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001），說明社區護士主導的健康自我管理可有效降低老年原發性高血壓人群的SBP及DBP水平，與董婷等［13］報道的社區護理團隊提升了高血壓人群血壓達標率較為接近。全科醫師側重于提供合理的降壓方案，對患者院后依從性狀況缺乏監督，原發性高血壓人群血壓控制狀況并不理想。社區護士主導的健康自我管理的優點有：（1）社區護士主導的高血壓健康管理更重視健康教育，社區護士通過詳細講解高血壓預防知識，加強患者對飲食、運動、生活習慣及用藥的依從性，良好的依從性有助于轉化為實際的血壓控制狀況。（2）社區護士主導的管理注重落實監督，社區護士通過電話隨訪、上門隨訪的方式了解患者飲食、運動、生活習慣、用藥的依從性現況；實現對患者監督、提醒、促進、激勵，既提升了預防措施的落實依從性，又實時掌握了患者血壓控制現況及遇到的問題。（3）社區護士可為高血壓患者提供個體化的指導，針對部分高血壓患者血壓控制不良的情況，社區護士與患者一起分析血壓控制不良的相關原因，提出改正辦法，提升了患者的血壓自我管理水平。

健康自我管理水平是指患者在應對疾病過程中發展起來的癥狀管理、治療、生理及心理變化應對能力。健康自我管理任務是讓患者學會解決問題的技巧，促進患者發現疾病管理中存在的問題，并制定行動計劃去解決。世界衛生組織指出，提高慢性病的自我管理狀況是改善患者健康水平最為有效的措施［14］。中國高血壓防治指南2018年修訂版亦強調提升高血壓人群的自我管理水平，有助于血壓控制，降低高血壓引起的相關并發癥，如腦卒中、心肌梗死、慢性腎病等［4］。本研究發現，干預1年后，研究組的治療管理、飲食及運動管理、生活習慣、危險因素控制及總分得分均高于對照組，且研究組上述各項得分均高于入組時，差異均有統計學意義（均P＜0.001），提示社區護士主導的健康自我管理行為可提升老年原發性高血壓人群的健康自我管理水平。這與社區護士主導的健康管理與患者聯系緊密、互動性好、疾病管理服務獲取方便有關。

綜上所述，社區護士主導的健康自我管理在老年原發性高血壓患者中應用可提升患者的健康自我管理水平，降低血壓水平。由于本研究干預時間較短，未能評估遠期管理效果，且社區護士在相關指導方面的專業性可能有所不足，亦可能對管理效果產生不利影響，因此今后應延長干預時間，并加強對社區護士的培訓，進一步提升老年原發性高血壓患者的社區管理質量。