中醫藥治療崩漏的研究進展

張瑩 張迪

1遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110000；2沈陽市第二中醫醫院 110101

崩漏是常見的婦科疾病，主要是指女性在非月經期出現月經暴下不止或淋漓不盡的癥狀，前者月經暴下不止稱為“崩”，后者月經淋漓不盡稱為“漏”，二者雖有不同但常常交替出現，故常合稱為崩漏，為月經周期、經期、經量嚴重失調的疾病。

1 中醫學對崩漏病因病機的認識

“崩”首見于《素問》，“陰虛陽搏謂之崩”，“漏”最早記載于《金匱要略》，“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止者，具癥不去故也”。隨著中醫學的發展，對于崩漏的病因病機，不同的醫家常有不同的見解。陳瑩教授認為崩漏的病因病機主要為腎虛血瘀，腎為月經按期來潮的根本，腎氣不足則封藏失司，沖任不固，離經之血積聚于胞中，久而形成瘀血，瘀血阻滯，新血難安，而導致出血，因此認為崩漏的病機總為腎虛為本，瘀血為標，本虛標實［1］。胡曼卿教授認為崩漏的基本病機為沖任虛損，不能制約經血，肝脾腎功能失調，而腎虛為出現崩漏的根本，腎氣虛，封藏功能失常，沖任不固而發為本病，崩漏日久亦可損及腎臟，另外脾虛氣機升降失常、氣血化生無源，統血功能異常，血液妄行；肝郁日久生火，火邪灼絡，熱迫血出而發為本病［2］。王秀云教授認為崩漏的病因病機主要為虛、熱、瘀為發病原因，機制主要為沖任損傷不能制約經血，其發病多與肝脾腎三臟有關，虛多指腎虛、脾虛；熱為肝郁化火或外感熱邪或素體陽盛；瘀血無論因虛、熱均可導致瘀血的發生而發為崩漏，因此為最常見的致病原因和病理因素［3］。夏桂成教授認為崩漏的病因病機主要分為2個部分，分別為局部和整體，局部主要是指胞宮自身的病變，因于血熱、血瘀、血虛、血滯等病理因素導致胞宮出現病變而發為崩漏，對于整體來說主要是指陰陽平衡失調，陰虛陽搏，而出現陰陽的消長轉化節律失常而發病，陰陽失衡也是崩漏病期長、容易反復的原因，難以痊愈［4］。張曉東教授總結前人的經驗，認為崩漏的病機應以氣虛血瘀為根本，“血為氣之母”，崩漏日久，常?？梢姷綒怆S血脫的氣虛之象，氣虛無力推動血液，血液凝聚停于脈內而成瘀血，瘀血日久，阻礙氣機的運動，可進一步加重氣血的損傷，導致氣虛更重，因此導致崩漏的病情纏綿［5］。華廷芳教授認為崩漏的病機有三：其一為陰虛陽盛之體，熱邪損傷沖任之脈，迫血妄行而發為崩漏；其二為氣病及血，如氣虛無法攝納血液而發為病；其三就是因為瘀血而導致的，瘀血日久阻滯氣機，新血無以生，而發為崩漏之?。?］。

2 中醫學對崩漏治療的認識

2.1 中醫學對崩漏分期治療的認識

對于崩漏的治療來說，應該遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，在崩漏出血期應該以止血為主，當止血后應該注重崩漏的調理作用，即主要推崇的治法為“塞流、澄源、復舊”3個階段。

2.1.1 青春期的治療劉紅梅等［7］認為對于止血后的調理即復舊階段，青春期的患者應該以補腎為主，青春期的崩漏患者腎氣并未完全充盛。故此時應該注重補腎，使腎、天癸、沖任軸更加穩定，從而形成正常的月經周期。傅金英教授認為青春期崩漏患者的主要病因主要為脾腎虧虛，腎虛封藏功能失司，沖任不固；脾虛運化功能失常，后天無法滋養先天，另外脾虛統攝無權，均可發為崩漏之病，在臨床治療時以補腎健脾、固沖止血為主，方選固沖湯，并根據臨床的不同癥狀進行加減，取得了很好的臨床效果［8］。黎烈榮教授認為青春期崩漏的發生主要以脾腎虧虛為本，與肝、心相關；病理因素主要以血熱、血瘀為標，且虛熱為多。因此病因病機錯綜復雜，應該重視青春期患者的陰陽之間的相互轉化，結合患者的年齡、病程等因素全面考慮，從而辨證準確，在治療上黎烈榮教授提出了“出血宜塞流，血止則復舊，而澄源始貫之”的學術觀點，將本病分為兩個階段進行治療：第一為崩漏期，以固沖塞流、澄源求本為治療大法；第二為血止后，以澄源復舊固本為治療大法［9］。曲秀芬教授認為青春期患者的崩漏出血主要由于腎氣未充，腎的陰陽失調為主要病因，并且臨床上以腎陰虛最為多見，因此在臨床的治療上補腎以治本，止血以治標，以補氣以攝血的理念自擬滋腎止血湯來治療青春期崩漏，全方共奏滋陰補腎、調沖止血之功，臨床效果顯著［10］。張婷婷教授基于陰陽分期的原則，從3個方面對青春期崩漏的患者進行辨證論治，首先是益腎健脾方面，正本清源，青春期的患者正處于腎精逐漸充盈、脾運化的水谷精微逐漸充盈腎氣的過程之中，若脾、腎出現異常，故常見月經紊亂、月經量少、經期提前等表現，均為腎氣未充的表現，因此在治療上應該以補腎調經為主，輔以健脾益氣；其次為陰陽分期、固本善后階段，血止對于崩漏的治療至關重要，因此主要是建立正常的排卵功能和正常的月經周期，這樣可以有效地防止崩漏復發，可通過卵泡期和黃體期來分期選擇不同的中藥進行治療；最后就是滋陰疏肝，根據不同的人群，若因肝郁氣滯、氣郁化火則佐以疏肝解郁的藥物進行治療［11］。許子春教授運用“調經三法”治療青春期崩漏患者，其一為病之實，主要由于心肝郁熱，青春期女生學習壓力大、情緒調節不佳，易于肝氣郁結，日久化熱；其二為體之虛，當益心脾之血，沖脈為血海主月經，脾為后天之本，脾虛或者血虛沖脈失養均可發為本病，另外肝臟體陰而用陽，血虛無以滋潤，陽偏亢而形成心肝郁熱，因此心脾兩虛、心肝郁熱二者相互影響；其三為養根本，尤以養沖任，他認為在婦科疾病中要重視奇經八脈的運用，本病的發病主要病機為沖任失調，沖任二脈根于腎，因此在治療時候應該加上益腎的藥物。根據這3種病機自擬基本法方治療青春期崩漏，臨床療效確切［12］。

2.1.2 育齡期的治療于增瑞教授認為育齡期婦女因為妊娠、分娩、哺乳等原因，常常出現肝氣郁結、氣血失調的表現，因此育齡期婦女崩漏的病因病機主要責之于肝郁腎虛、沖任不固，自擬疏肝滋腎固沖湯治療育齡期患者的崩漏［13］。王浩與于增瑞教授［13］運用疏肝滋腎固沖湯進行臨床觀察，根據診斷標準、納入標準和排除標準共納入102例育齡期崩漏患者，以疏肝滋腎固沖方為底方，根據不同的癥狀表現進行加減，進行治療前后的自身對照試驗，結果顯示痊愈患者占全部患者的74.51%，臨床效果良好。閆和平等［14］認為育齡期婦女的崩漏原因主要為本在肝腎、位在沖任、變在氣血，其病機主要是沖任受損，封藏和疏泄功能失職，經血失約而發病，因此在治療上應該疏肝、滋腎、清郁火、固沖任，故自擬調沖止崩湯治療育齡期崩漏，全方可使離經之血歸于常道和化其離經之血。并根據診斷標準、納入標準和排除標準共納入育齡期崩漏患者136例進行臨床觀察，治療組68例患者給予調沖止崩湯，并根據陰虛、濕熱、血瘀、氣陰兩虛和腎陽虛進行加減，對照組68例患者給予宮血停顆粒、醋酸甲羥孕酮片進行治療，結果顯示治療組總有效率97.05%，對照組總有效率為85.29%，且治療組3個月、6個月復發率均低于對照組，臨床效果顯著。

2.1.3 圍絕經期的治療于燕教授認為圍絕經期患者容易受到情志損傷，肝者失于疏泄，郁而日久導致血行不暢，發為瘀血，瘀血阻滯，血液溢于脈外而發為崩漏，因此她認為育齡期患者的崩漏的病因主要責之于“瘀”，因此在治療上主要從祛瘀止血、活血理氣為主要治則，運用祛瘀止血方進行加減治療，全方祛瘀血而不傷正，止血而不留瘀血，同時調理肝脾腎三臟，共奏止血祛瘀的功效，臨床應用效果很好［15］。金季玲教授認為圍絕經期婦女崩漏的主要原因為腎精虧損、天癸漸漸衰竭，精虧血少，腎陰虧損更為明顯，因此自擬更年止血湯來治療育齡期婦女的崩漏，全方以滋腎育陰、固沖止血為主要功效［16］。馬靜［16］以更年止血湯為依托進行臨床觀察，根據診斷標準、納入標準等共納入圍絕經期崩漏患者80例，治療組40例患者予以更年止血湯，對照組予以口服媽富隆片，結果顯示治療組的總有效率為82.5%，對照組的總有效率為75.0%，中醫證候積分方面兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05），因此治療組在中醫癥狀緩解、出血量減少方面均優于對照組?？抵炬陆淌谡J為圍絕經期崩漏患者多以虛證為主，且多以腎虛為本，可見虛實夾雜的臨床表現，標可見虛熱、血瘀等，且與肝臟、脾臟、心臟的關系密切。根據這樣的病因病機總結了圍絕經期崩漏的治療方案，主要為急則治其標，活血化瘀止血為先；緩則治其本，補腎為主，兼以疏肝健脾，臨床效果顯著［17］。

2.2 中醫學對崩漏辨證論治的認識

2.2.1 中藥療法陳旦平教授認為崩漏的發病主要是由于沖任不固，無法制約經血，其病因無外乎虛、熱、瘀三點，其中虛包括腎虛和脾虛，本虛標實之象，臨床上可見虛中夾熱和虛中夾瘀，但其根本主要在于腎虛，而且在臨床治療上強調審證求因，辨證論治，他認為崩漏的治療應該首辨陰陽，靈活地運用“塞流、澄源、復舊”三法，以求病因為主，輔以止血，運用補腎固沖育腎方、調補氣血黨參、當歸等止血活血，善用蒲黃等活、澀同有的功效的藥物等，為患者重建正常月經周期，達到治療崩漏的效果［18］。王祚久教授認為崩漏的病因主要為腎虛為本，涉及肝脾，兼夾瘀熱，病程較為纏綿，因此在臨床上提出了“兩步治崩，分期調理”的治療原則，他認為崩漏的治療應該首先分清病情的緩急，對于急性出血期應該治標以止崩，血熱型可采用兩地湯加減；血瘀證可采用血府逐瘀湯加減；脾虛證可采用歸脾湯加減；腎虛肝郁證采用經驗方，組成為女貞子、墨旱蓮等藥物，并且根據出血的程度加以不同的止血藥。對于緩解期以調理腎的陰陽為主，他認為在治療時應該以補腎陽為主，用“陽”來激發“陰”，以達到調經排卵的目的，并根據經間期、經前期、經后期的不同輔以疏肝、補脾、活血化瘀的治療方法［19］。魏邵斌教授認為對于崩漏來說，剛開始發病的時候，可能會由于單一的病因即可發生，隨著疾病的發展，到疾病中、后期時候常常耗氣傷陰，常見氣陰（血）兩虛夾瘀的虛實夾雜的證候表現。因此在臨床治療的時候對于暴崩之際，應當以止血固沖為重，然不可一味地加入止血藥物，應益氣生血，以防瘀遏。方可選生脈散或舉元煎進行加減。對于緩解期，重在化瘀理氣，“久漏多瘀”，故對于漏下日久，應該采用祛瘀生新的治療方法，瘀血去則氣血行，漏下自止?？蛇x用失笑散合坤茜湯、四逆湯等進行治療。對于復舊固本階段，主要是根據導致崩漏的病因進行治療，包括補腎、疏肝、健脾、清熱等，并根據青春期、育齡期、圍絕經期的不同選用不同的方劑進行辨證治療［20］。

2.2.2 針刺療法牟瑩慧［21］進行針刺聯合刺絡放血和單純體針針刺治療血瘀型崩漏的效果對比，根據診斷標準、納入標準共納入血瘀型崩漏患者63例，所有患者均采用中藥聯合常規針刺治療，針刺穴位為太沖、合谷、三陰交和關元。治療組在常規針刺結束后配合刺絡放血進行治療，結果顯示治療組總有效率為90.32%，對照組為68.75%，無論在總有效率、止血效果方面治療組均高于對照組且差異有統計學意義，且兩組患者血紅蛋白治療后均顯著升高，且治療組升高明顯優于對照組，差異有統計學意義，由此可以證明針刺可緩解崩漏癥狀，且針刺聯合刺絡放血優于單純體針針刺效果。董艷敏等［22］運用針刺“斷紅”穴配合隔藥灸臍法治療崩漏，根據診斷標準共納入脾腎虧虛型崩漏患者23例，治療方法為針刺“斷紅”穴，留針30 min，同時運用熟地黃、女貞子、肉桂等12味藥物打成藥粉，使藥粉填滿臍孔，并于上進行艾柱灸，灸閉后封閉藥粉，24 h后取下。結果顯示總有效率為95.7%。

2.2.3 其他療法陶宏［23］運用穴位埋線治療氣虛血瘀型圍絕經期崩漏，根據診斷標準、納入標準、排除標準共納入60例氣虛血瘀型崩漏患者，治療組選用穴位埋線方法，對照組選用常規針刺，穴位均為關元、氣海、雙側三陰交、血海、脾俞、腎俞、足三里、合谷、太沖。結果顯示兩種方法在調整月經周期、縮短陰道出血天數、改善臨床癥狀、降低子宮內膜厚度、提高血紅蛋白含量方面均有效，但兩組比較差異無統計學意義。齊群艷［24］運用自擬止血湯加減配合耳穴埋籽治療血瘀型崩漏，根據診斷標準、納入標準共納入血瘀型崩漏患者60例，治療組運用自擬止血方（五靈脂、蒲黃炭等）進行加減治療，同時運用王不留行籽分別于內分泌、子宮、卵巢、腦點等穴位進行耳穴按壓治療。對照組口服炔諾酮進行治療。結果顯示治療組總有效率為83.3%，對照組為76.7%，差異有統計學意義；且治療組不良反應發生率為10.00%，對照組為33.33%，差異有統計學意義。

3 小結

隨著中醫的發展，中醫治療崩漏的方式也在逐漸多樣化，無論是中藥、針刺、穴位埋線、艾灸等方面均對崩漏有較好的治療效果，相較于西醫來說副作用小，可以繼續加深基礎研究，增加樣本量的選取等研究，為中醫治療崩漏提供更加規范的標準，從而使崩漏得到更有效的治療。