政府財政精準施策，助力醫療衛生體制高效運行
——以阜南縣醫改實踐為例

劉堯，許正中

1.中國電力建設股份有限公司辦公室，北京 100048；2.中共中央黨校經濟學部，北京 100089

醫療衛生體制是一項涉及主體眾多的系統性關鍵民生領域，關系到廣大人民群眾的切身利益和基本福祉，因而醫療衛生體制的財政保障成為各級政府必須面臨的重要課題。長期以來，由于經濟發展水平制約，醫療衛生領域的投入有所不足，尤其在縣級及以下區域，存在著嚴重的醫療衛生資源結構性矛盾突出、人民群眾就醫負擔較重等問題。隨著經濟發展水平的不斷提高，財政保障能力日漸增強，政府通過明晰事權和支出責任，能夠更好地發揮財政資金的杠桿作用，從而確保醫療衛生支出與經濟發展同步。阜南縣在全面深化醫療衛生體制改革中，建立了縣域醫共體發展體系，財政相應地轉換了投入重點，以提升全民健康水平為目標,以縣域醫共體的三級醫療衛生機構為主強化對人民群眾的健康管理網絡，提升了財政醫療衛生支出的效率，改進了財政保障的模式，初步實現了財政資金健康管理的效能最大化。

1 強化全生命周期導向，全面支持基層機構做大做強

在財政支持醫療衛生體制的傳統模式中，仍然以“治好病”為導向，提升人民群眾生命健康水平并未成為主要目標，因此，財政投入及配置的預期效果通常大打折扣。主要表現為：一是雖然財政對鄉鎮衛生院的投入也較大，但這些投入并未形成對員工的直接激勵，再加上病人較少，鄉鎮衛生院的可持續發展堪憂，由此進一步制約其醫療和公共衛生服務功能的有效發揮；二是各級醫療衛生機構在進行結余分配時，即便有所正常結余，但因缺乏相關依據，導致不敢擅自對結余進行分配，進而無法利用其提高對員工的正向激勵；三是長期對公共衛生功能的忽視，使得在同一醫療衛生機構中對醫療、公共衛生兩種財政資源缺乏協調與整合，這導致在面臨突發公共衛生事件(如新冠肺炎疫情)時，公共衛生在開展立體防控、流調等方面的初期作用發揮不足；四是縣域醫療衛生基礎設施總體仍較為薄弱，以阜南縣為例，全縣13家鄉鎮衛生院均沒有獨立的醫療技術樓，也缺乏一些DR、彩超的常用檢查檢驗設備，而受制于縣域人口及醫療衛生機構數量有限，即使享受貧困縣扶持，也難以獲得更多的傾斜，醫療衛生基礎設施的缺口較大。

醫療衛生領域的財政資源配置要適應于整個醫療衛生體系格局的變化，聚焦于醫療衛生資源的結構性矛盾，財政發揮主導作用，需要一方面從橫向上、基于全生命周期的理念對財政資源進行優化配置，另一方面從縱向上、從對大醫院轉向對基層醫療衛生機構進行重點扶持。

1.1 財政引導資源配置由事后轉向事前

基于全生命周期理念，醫療衛生管理要從保證治療疾病向保障人民群眾健康轉變，從“治好病”(有病給治好)向“治未病”(未有病就預防)轉變。相應地，財政引導資源配置從事后轉向事前，體現了財政部門在推動醫療衛生改革中的主動作為。由于實現了預先付費，縣域醫共體在保障人民群眾健康方面的目標激勵得以有效激發；全面實行預先付費總額包干，財政部門全面對醫療服務績效進行監管控制，人民群眾得到充分治療有了更為有力的保障，采取超支不補、結余留用的管理模式，使診療費用由各級醫療機構的收入變成在預先付費總額之內的成本支出，全面實現了保健康的醫療衛生體制改革目標。

在財政部門的參與下，相關部門對縣域醫共體開展全方位的健康績效考核，主要指標包含醫共體的資金分配情況、資金使用效率、分級診療制度檢核、縣域內病人診療率、雙向轉診情況、基層醫療機構住院補償比例、按病種付費出院人數、家庭醫生簽約率、參合群眾即時結報率、相關主體滿意度情況等。經過績效考核后，縣域醫共體才能自主支配并分配結余，更好地用于成員單位的相關人員和事業發展激勵。

此外，財政部門還在基層醫療衛生機構全面實現醫療服務費用總額預算管理。依照參保人頭總額，以縣域醫共體健康績效考核指標為前提，再將鄉鎮醫療服務人員的績效分配與轄區人民群眾自付比例和水平、醫療衛生資源利用程度相關聯，引導鄉鎮醫療服務人員更加具有成本費用意識，鼓勵其到村衛生室開展健康管理，強化簽約服務指導。對村衛生室，按照服務人員總數、病人依從度、合理診療比例、慢病就診率等指標作為診療費用的撥付依據，更好地引導村醫減少不合理診療活動、加快向健康管理轉型。

1.2 財政支持重點轉向基層醫療衛生機構能力建設

為提升鄉鎮衛生院和村衛生室醫療衛生服務及管理能力，阜南縣取消了鄉鎮衛生院收支兩條線的管理模式，財政按照“預算管理、定向補助、績效考核、超支不補、結余按規定使用”的原則，將鄉鎮衛生院全額收支納入財政預算，并創建一類保障、二類分配管理模式和運行機制。具體包括：一是全面實施財政對基層經費的定項補助機制。縣級財政部門按照基層醫療衛生機構的人員編制來核定撥付的人員經費。對通過政府購買服務的公共衛生專項經費，實行項目制管理，按照項目支出預算管理要求實施管理。相關的基礎設施建設和醫療衛生設備更新改造等支出項目，由縣級政府負責解決。二是全面實施統一領導、集中管理的基層醫療衛生機構財務管理體制，根據不同區域和經濟發展條件采取差異化管理模式。對于一些經濟較為發達的鄉鎮地區，財力條件雄厚，那么鄉鎮衛生院實行自主管理模式，獨立核算；對于難以達到一定條件的區域，就可以采取鄉鎮衛生院財務由縣級醫療衛生財務中心代管的模式。依托這一模式，阜南縣于2015年開始，在衛生行政主管部門下面成立財務核算和項目監管中心，全面承擔鄉鎮衛生院的財務核算和一般項目管理(重點項目除外)。三是實施基層醫療衛生機構二類分配機制，全面釋放基層的活力和積極性。所謂的二類分配，主要指基層醫療衛生機構獲得醫療衛生服務收入時，在扣除成本并按規定提取獎勵、福利基金后可用于自身工作人員的績效獎勵。獎勵基金的標準一般不低于基層醫療衛生機構醫療衛生業務收支結余的50%，并按照事業單位工資管理的相關規定制定人員獎勵方案，人員福利基金不超過收支結余的10%。同時，通過全面加強針對基層醫療衛生機構的綜合績效考核，并將考核結果與財政資金補助和醫療機構內的收入分配相掛鉤，從而更好地為二類分配機制的順暢運行提供保障。此外，阜南縣還不斷完善對村衛生室的財政經費保障機制，確保村衛生室診療服務、公共衛生服務、一般運行和藥品零差率等補償政策落到實處。同樣對村衛生室開展公共衛生服務和診療服務的相關績效進行考核，與財政補助金額進行關聯；財政還通過政府購買服務的方式增加對農村地區基本公共衛生服務的補助資金，專項用于對村醫收入狀況的改善等等。

2 構筑醫療普遍服務體系，大力推進城鄉醫保一體化

醫療衛生是重要的公共服務內容，涉及到人們最基本的生存和發展權利。構建城鄉一體化的醫保體系、構筑社會醫療普遍服務體系，是實現城鄉居民在醫療衛生領域機會均等、服務同質的必要途徑，也是政府義不容辭的責任。阜南縣財政重點在醫保經辦機構能力建設、醫保基金投入和補充醫保投入三個方面做出有力支撐，城鄉醫保一體化成效明顯。

2.1 增強經辦機構能力和加大醫保基金投入

在推動城鄉醫保制度統一過程中，阜南在強化醫保經辦機構建設方面下了大力氣，在人員編制、經費撥付、政策規劃方面實行傾斜。現在阜南縣一共建立了兩家醫保經辦機構，即：城鎮職工醫保管理中心和縣城鄉居民基本醫保管理中心。前者主要執行國家省市關于職工基本醫保、生育保險的管理工作，并負責縣域內醫療救助的實施以及定點機構和藥品銷售機構的相關監督、考核；后者則主要承擔城鄉居民基本醫療保險基金的運行管理，制定基本醫保和大病保險的管理規則等。財政對醫保基金的投入主要體現在對加強職工醫療保險、居民醫保和補充醫保的財政配套投入方面的支持。其中，僅2020年的城鎮職工醫療保險基金較2017年就增加了近兩倍，城鄉居民醫保財政配套亦為此趨勢。除此，財政還對困難群體個人參保給予一定比例的補貼、代繳等。

2.2 加大補充醫療保障和醫療救助投入

在補充醫療保障和醫療救助方面，阜南縣財政主要是集中財力對困難群體的醫療救助、大病商業保險以及貧困人口補充保障等進行額外投入，確保貧困群體病有所醫。一是對貧困人口參加基本醫療保險的個人繳費部分實施城鄉醫療救助基金代繳制度。自2017年起，阜南縣對貧困家庭參加基本醫療保險的個人繳費部分實行城鄉醫療救助基金全額代繳。二是大幅降低貧困群體醫療保險的報銷補償門檻標準。在縣域醫共體內，貧困群體門診診療不設定補償起付線，在住院時大幅降低住院報銷補償起付線，不需要繳納住院預付金。三是擴大貧困群體醫療保險基金的報銷補償目錄范圍。嚴格執行《安徽省貧困人口慢性病及重大疾病保障指導目錄》，擴大貧困人口慢性病報銷補償病種目錄，重大疾病不少于40組、慢性病不少于30種。四是大幅提高貧困人口的醫療保險基金報銷補償比例。縣域醫共體內門診報銷補償比達到70%，慢性病達到75%。對于貧困人口赴鄉鎮、縣、市、省等不同層次醫療機構住院時，鼓勵實施按病種付費方式，補償比分別達到80%、70%、65%和60%。

此外，財政加強對貧困人口大病保險的投入比例，加強對困難群體的醫療救助投入。首先，阜南縣財政每年安排不低于上年度省級補助資金的10%，用于加大大病商業保險的投入。同時，為了激發市場主體對解決困難群體醫療保險問題的活力，阜南縣在部分商業保險企業開展大病保險試點，政府和企業設立大病保險專項資金，在盈利補償后對個人自付部分進行再補償。

堅持精準脫貧攻堅的理念，阜南財政在醫療衛生領域還創新性地設立了建檔立卡貧困人口政府兜底保障資金項目和健康立卡貧困人口補充醫療保障資金項目，即財政拿出專項資金，設立健康脫貧醫療專項補助資金，專門用于承擔兜底保障責任，切實打造為健康脫貧工程。前者確保貧困群體在經過參加基本醫保、醫療救助和大病保險等項目并得到補償后，在阜南縣域就診時，年度內個人自行承擔部分不超過0.3萬元；到市級醫療衛生機構就診，年度內個人自行承擔部分不超過0.5萬元；到省級醫療衛生機構就診，年度內個人自行承擔部分不超過1萬元。超出上述標準的合規醫療衛生支出完全由政府兜底保障。后者確保貧困群體中的慢性病患者，其年度內門診醫療支出，在經過基本醫保、醫療救助和大病保險以及兜底保障補償之后，剩余合規支出再由補充醫保報銷80%。目前，上述兩項資金已經在兜底貧困人口的醫療保障方面發揮了巨大作用，有數十萬人次因此而受益。

3 社會力量參與，形成多元辦醫格局

伴隨著社會經濟的持續發展，人們的消費升級不斷加快，個體需求呈現出越來越明顯的多元化、多樣性、個性化、靈活化特征，體現在醫療衛生領域，單一的公立醫療衛生體系已經難以滿足社會需求結構，鼓勵和引導社會力量辦醫、推動形成多元化辦醫格局進而與現有公立醫院體系形成搭配效應，成為必然選擇。而且，不斷開放醫療衛生領域的限制，有利于為民間資本和社會力量開辟一個投資渠道，進一步激發起經濟增長新的動能。

按照國務院辦公廳《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》(國辦發〔2017〕44號)要求，要“正確處理政府和市場關系，在基本醫療衛生服務領域堅持政府主導并適當引入競爭機制，在非基本醫療衛生服務領域市場要有活力，持續深化簡政放權、放管結合、優化服務改革。”

資金在鼓勵多元辦醫的進程中無疑要發揮杠桿作用，要通過政府補貼、貼息、搭建載體平臺多種政策手段撬動社會力量，吸引其參與到醫療衛生機構建設、醫療衛生服務中去，從而建立與現有公立醫療衛生機構互補分工的機制，為人民群眾提供更加多元的健康選擇、擴展全周期生命健康的實現方式。特別是要更好地將非基本醫療衛生領域交給社會和市場主體，重點在現有公立醫療衛生機構的指導下開展一些與核心診療服務相配套的后期康復養老等領域的產業發展，引導社會力量投資于健康服務業，豐富老齡護理、康養、健康教育、專業體檢等領域的產品與服務，以生態健康為目標重構產業結構布局。

從多元辦醫的實踐看，主要存在有公立醫院改制、社會資本引入公立醫院、社會資本直接設立醫療機構以及國有企業辦醫療幾種模式。堅持以人民為中心，以人民群眾的滿意度作為評判的唯一標尺，在多元辦醫嘗試中，既要鼓勵先行先試，又要穩妥、切實推進改革。聚焦于解決當前社會辦醫的主要瓶頸——缺乏政府統籌的資源支持進而影響其可持續性。

一是社會辦醫應與公立醫院享受同樣的政策。比如，社會辦醫在納入醫療保險定點醫院以及醫保支付方面，應當與公立醫院充分對接，形成一套將社會辦醫納入醫保基金的制度體系；嘗試根據醫院的性質和定位實現差異化管理，將人民群眾的基本醫療需求和純市場化提供的非基本醫療分離開來。

二是社會辦醫應普遍關注一些關鍵性的生產要素配置，如土地、融資、人才培養、財稅優惠政策等。涉及上述方面，政府及相關監管部門要從全局角度實現政策上的統籌安排。如阜南縣在推進多元辦醫格局形成的過程中，就率先在規劃、用地、醫療衛生資源配置方面形成統一做法，確保社會力量在進入到醫療衛生領域時，各方面的政策待遇就能夠有效支撐事業的發展，由此，社會資本從介入之初就看到了希望、嘗到了甜頭，這必然有利于相關資源的迅速集聚、有利于社會辦醫向著專業化、特色化的方向發展。

三是政府要在與社會辦醫相關的領域、環節給予充分支持，比如醫療衛生職業人才的培養、職稱評定、教育培訓、科研項目資助等。另外，要特別關注信息化方面，要致力于實現社會辦醫的信息系統與現有公立醫院的信息系統相互融合、彼此共享，等等。

總之，醫療衛生事業是一個功在當代、利在千秋的民生民心工程，即使有再多的困難，政府也要擔負起應有的責任、使命。在未來醫療衛生體制改革中，財政要繼續引導資源配置優化，更加深化健康為導向的績效預算框架，特別是根據財力空間的允許，繼續加大對基層醫療衛生機構的標準化建設，讓資源配置跟著人走，根據人的流動來優化空間配置，同時加強對醫療衛生創新體制機制的投入，特別是重點人才引進、重點實驗室建設、研究實習基地建設等，強化健康績效導向，以健康評價結果應用為根本，發揮好評價結果的指揮棒作用，使財政資源真正流向健康績效有效率的部門、有績效的領域，為全面提升廣大人民群眾的整體健康水平保駕護航。

利益沖突無