十八大以來國內學者關于健康扶貧的研究述評

劉孝杰， 李茂

1.贛南醫學院馬克思主義學院，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院中央蘇區醫療衛生史與健康中國戰略研究中心，江西 贛州 341000

黨的十八大以來，黨中央和國務院高度重視健康扶貧工作，出臺了一系列方針和政策。2012年12月，習近平總書記提出了“兩不愁三保障”的扶貧目標。2015年11月，中共中央、國務院頒布了《中共中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》，明確提出：“實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力防止因病致貧、因病返貧”。隨著健康扶貧工程的不斷深入開展，健康扶貧也日益成為國內學者關注的熱點。學者們從健康扶貧的內涵、主要內容、存在問題、優化路徑等方面展開了深入研究。對這些研究進行梳理，總結既有經驗和不足，明確未來的研究方向，對推進健康扶貧具有重要意義。

1 健康扶貧的內涵

國內學者從健康扶貧的目標、措施及其與精準扶貧的關系三方面對健康扶貧的內涵進行闡釋。

1.1 目標論

健康扶貧是以解決因病致貧、因病返貧為目標的一項政策。王紅波、張素認為健康扶貧主要是因為群眾健康開支過大、生活在國家貧困線下而采取的扶貧工程[1]。田堯、蔣祎、胡雪梅等也認為，健康扶貧工程的目的是發展貧困地區醫療衛生保健事業，逐步消除貧困人口因病致貧和因病返貧[2]。許斌持相同觀點，指出健康扶貧的目的是讓貧困人口看得上病、看得起病、看得好病、防得住病[3]。

1.2 措施論

該說認為健康扶貧是采取保障貧困人口健康和提高貧困地區醫療水平等措施的一項政策。方鵬騫、蘇敏提出，健康扶貧是指提升貧困地區的衛生服務能力，保障貧困人口基本醫療和健康的政策[4]。侯慧麗也認為健康扶貧是加強貧困戶的醫療保障和貧困地區醫療建設的政策[5]。

1.3 關系論

該說主要認為健康扶貧政策是精準扶貧政策的一個重要組成部分。陳成文提出健康扶貧是旨在消除因病致貧、因病返貧的精準扶貧政策[6]。向國春、陳運山、李婷婷等也認為健康扶貧是讓貧困人口看得起病、看得好病、方便看病、少生病的一項精準扶貧政策[7]。

綜上所述，健康扶貧是以防止因病致貧、因病返貧為目標，通過保障貧困人口健康和提升貧困地區醫療水平的一項精準扶貧政策。理清健康扶貧的內涵，可為深入開展健康扶貧研究夯實理論基礎。

2 健康扶貧的主要內容

2.1 解決貧困人口看病困難

健康扶貧政策的核心內容是要破解貧困人口看病難、看病貴、看不好病等問題，讓貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”[8]。學界在健康扶貧的核心內容上基本達成共識[9]，部分學者在此基礎上進一步提出健康扶貧政策的主要措施是：提高醫保水平，讓貧困人口“看得起病”；精準救治，讓貧困人口“看得好病”；推動推動醫療衛生資源下沉，讓貧困人口“看得上病”；加強貧困地區疾病防控，讓貧困人口“少生病”[10]。

2.2 開展“預防·治療·保障”的公共政策

我國健康扶貧公共政策“主要從公共衛生預防、醫療服務能力提升、醫療救助扶持開展”[11]。蔣祎、田堯、李紅平等也認為健康扶貧政策包括：一是提高貧困人口健康水平，預防疾病發生；二是提升貧困地區醫療衛生服務水平；三是采取多樣化措施，健全醫療保障制度[12]。

2.3 推進健康貧困治理

健康貧困[13]造成了扶貧對象收入持續減少和貧困的發生或加劇，是因病致貧、因病返貧的根本原因，也是因病致貧、因病返貧人口脫貧的最大障礙，因此健康扶貧必須深入推進健康貧困治理[14]。林閩鋼也認為加強健康貧困治理是深化健康扶貧政策、提升整體性扶貧效果的關鍵[15]。

3 健康扶貧存在的問題

學界主要從健康貧困治理機制和健康扶貧政策體系兩個角度，展開對健康扶貧存在主要問題的實證研究。

3.1 健康貧困治理機制的角度

3.1.1 精準識別機制不完善 《關于實施健康扶貧工程的指導意見》指出健康扶貧政策要“堅持精準扶貧、精準脫貧基本方略”，“精確到戶、精準到人”，因此精準識別對象是健康扶貧政策的基本要求。由于因病致貧標準模糊，因病致貧的參考指標太少，識別方式較滯后，識別主體錯位，識別過程不透明，監督不健全，加上收入判斷難、信息采集難等問題，健康扶貧政策識別不夠精準，造成健康扶貧資源浪費。

3.1.2 健康扶貧保障機制不健全 健康扶貧保障機制主要包括部門聯動機制與監管機制、激勵機制、考評機制。健康扶貧保障機制不健全主要表現在：第一，部門聯動機制尚未形成，當前健康扶貧政策政出多門，協同溝通不暢，沒有形成政策合力[14]。第二，健康扶貧監管機制缺失，對精準識別、資金使用、干部考核等問題監管不力，助長了健康扶貧執行不到位的現象發生。第三，健康扶貧激勵機制不規范，沒有充分調動健康扶貧工作者的積極性和主動性[9]。第四，健康扶貧考評制度不完善，考核指標不夠科學，考核方式不夠嚴謹。

3.1.3 多元主體參與機制有缺位 健康貧困治理，不僅需要政府管理，而且需要醫療機構、保險公司、社會組織和貧困戶共同參與。政府干預過多，保險公司缺少自主權，衛生機構服務較差，扶貧對象衛生意識缺乏，社會組織參與度低，導致多元主體定位不明，多元主體協同治理效果不好[16]。

3.1.4 健康扶貧長效機制有漏洞 健康扶貧要及時解決返貧問題，防止再返貧現象，保證健康扶貧政策的長效性。健康扶貧政策缺乏持續性，主要原因有：第一，扶貧對象因勞動力減少、家庭收入持續性減少而自身發展能力受損，一些扶貧對象過于依賴政府，脫貧動力不足[17]。第二，健康扶貧專項資金不足，過多依靠中央財政撥款，而貧困地區政府財政收入少，配套資金有限。

3.2 健康扶貧政策體系的角度

3.2.1 醫療保障政策不完善 健康扶貧政策能極大地減少扶貧對象的醫療支出，減少貧困發生率。由于基本醫療保障門檻較高、報銷手續較復雜、醫保救助力量單一，醫保救助范圍較窄，醫保藥物不足，農村醫療保障政策“碎片化”[18]，“醫療、醫保和醫改的系統性協同性不強”[19]等問題，醫療保障水平總體不高，醫療保障政策效果大打折扣。

3.2.2 醫療救治能力不足 由于衛生資金投入不足、城鄉醫療資源分配不均勻、對口幫扶機制不健全、人才隊伍建設落后、定點醫院管理不善等問題[20]，貧困地區醫療資源不足，醫療救治能力較差，無法滿足貧困地區人口的看病就醫需求，產生了因病致貧、因病返貧問題。

3.3.3 公共衛生服務水平較低 貧困地區存在大病慢病防控缺失、婦幼保健工作缺乏、營養健康知識不足、家庭醫生簽約率低、衛生觀念淡薄、衛生基礎設施少、衛生環境較差[21]、“農村健康教育流于形式”[22]等毛病，導致貧困地區健康資源不足，健康風險大，貧困人口易因病致貧、因病返貧。

4 健康扶貧的優化路徑

學界仍然主要從健康貧困治理機制和健康扶貧政策體系兩個角度，開展健康扶貧對策研究。

4.1 健康貧困治理機制的角度

4.1.1 規范精準識別機制 精準識別對象才能把扶貧資源使用在刀刃上，提升健康扶貧政策的針對性。第一，要完善因病致貧界定標準，健全因病致貧參考指標體系。第二，鼓勵群眾、社會、第三方參與精準識別，公開精準識別全過程。第三，加強貧困人口健康信息網絡化管理，構建健康扶貧信息系統[23]。第四，完善優化扶貧對象分類管理標準，全面掌握健康貧困人員的詳細情況。第五，健全健康扶貧退出機制和跟蹤機制，及時跟蹤回訪扶貧對象，及時調整因病致貧、因病返貧人口數據庫。

4.1.2 優化健康扶貧保障機制 有效完善的健康扶貧保障制度能減少政策執行阻力，糾正政策執行偏離，促進健康扶貧政策得到徹底全面的執行。第一，整合共享健康扶貧數據，理順健康扶貧相關部門的職能職責[24]，建構健康扶貧部門聯動機制。第二，加強健康扶貧信息公開、過程公開，不定期組織調查回訪，健全健康扶貧監管機制。第三，加強醫療救助、基金監管等方面的立法工作，促進健康扶貧工作法制化建設。第四，要完善健康扶貧激勵機制，不僅加強對貧困退出的激勵，更要注重獎勵健康扶貧模式的創新[25]。最后，要健全健康扶貧考核機制，完善健康扶貧工作的考核指標體系，重視和吸收扶貧對象意見，建立第三方評估機制，增強考核工作的透明性和科學性[26]。

4.1.3 改進多元主體參與機制 多元主體參與健康貧困治理體系，能有效整合健康扶貧資源，破解信息難收集、信息不對稱、共享有難度等技術難題，提升健康扶貧精準性。第一，明確健康扶貧多元主體定位，“衛生部門、人社部門、民政部門等政府部門為政策制定主體，醫療機構、公共衛生機構、醫保機構為政策執行主體，醫藥公司、保險公司、社會組織為政策補充主體”[4]“衛生部門、扶貧對象和第三方為政策評估主體”[24]。第二，規范多元主體參與健康扶貧的內容和方式，制定多元主體參與健康扶貧的管理辦法。第三，培育健康貧困戶脫貧的主體意識，對積極參與健康扶貧的企業實施財政補貼、稅收減免等政策，政府委托、承包、購買社會力量的健康服務，來激發多元主體參與健康扶貧的積極性。第四，充分發揮大數據在精準識別、醫療服務和管理控制等方面的作用，構建互聯網+健康扶貧模式[27]。第五，建立政府主導的利益協調機制，增強政府的衛生治理協調能力[28]。第六，要完善多元主體參與健康扶貧的平臺，明確多元主體參與健康扶貧的權利和義務，建立權責對等的多元主體合作機制，完善多元主體參與健康扶貧的保障機制[29]。

4.1.4 改善健康扶貧長效機制 健全健康扶貧長效機制，能增強健康扶貧的造血功能，防止扶貧對象再次返貧，鞏固健康扶貧的成效。第一，增強健康扶貧對象的脫貧能力和內生動力，加強貧困人群的教育培養激勵，普及健康教育，推進就業培訓，提升健康貧困人口創收能力[17]。第二，探索多元化的資金來源渠道和救助力量，建立長效穩定的衛生籌資機制[23]。第三，完善健康扶貧經費使用辦法，懲治過度保障、過度醫療、騙取醫保基金等行為，增強健康扶貧資金的持續性[17]。

4.2 健康扶貧政策體系的角度

4.2.1 強化醫療保障 加強農村醫療保障制度改革，增強醫療保障的兜底能力，是消除因病滯貧的重要抓手[30]。第一，適當擴大報銷范圍，簡化報銷手續，提升醫療保障水平[2]。第二，擴充醫保藥物目錄，滿足健康貧困人口用藥需求。第三，改善門診統籌保險和住院統籌保險設計思路，加強基本醫療保險、大病醫保、醫療救助、臨時救助、專項醫療扶助政策銜接[31]。第四，整合城鄉醫療保險，深入推動醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”的改革，增強醫療保障制度的聯動性[19]。第五，開發健康扶貧系列商業保險[32]，鼓勵慈善組織開展醫療救助，構建政府、市場、社會力量通力合作的多層次醫療保障體系[33]。第六，加強醫療保障立法，建立醫療保障誠信體系，完善醫療保障規章制度[34]。

4.2.2 加強醫療救治能力建設 醫療救治能力建設是健康扶貧政策的關鍵環節，健康扶貧政策要改善貧困地區醫療服務條件，提高貧困地區醫療水平，幫助貧困人口恢復健康能力。第一，加大貧困地區衛生資金投入，改善醫療設備條件，加強基層衛生人才隊伍建設，加強定點醫院標準化建設[35]。第二，推進城鄉醫療一體化，促進健康服務的公平性[36]。第三，完善對口幫扶機制，構建高效的醫療聯合體，建設遠程醫療服務體系，推動優質醫療資源沉下去[37]。第四，暢通醫療扶貧綠色通道，完善分類救治和分級診療制度，提升基層醫療水平[38]。第五，進一步加強醫藥衛生體制改革，加強監督和規范醫療服務行為。

4.2.3 提升公共衛生服務水平 公共衛生服務是預防和控制疾病的重要工作，做好公共衛生服務工作能有效減少疾病發生率，將防止因病致貧、因病返貧的關口前移，減少因病致貧、因病返貧的潛在風險，是健康扶貧政策的“馬前卒”。通過加大疾病防控力度、加強婦幼保健、強化健康教育、改善環境衛生[21]，推進營養扶貧[39],充分發揮家庭醫生作用，促進農民健康管理個性化[40]，定期組織對農民的健康服務，建立健康檔案，減少貧困地區疾病發生率。

總體上看，國內學者對健康扶貧的研究取得了豐碩的成果，主要表現在：第一，研究內容不斷深化。對健康扶貧的內涵進行了多維度解釋，對健康扶貧的主要內容多角度概括，剖析了健康扶貧存在的突出問題，提出了一系列完善健康扶貧的對策。第二，研究方法多樣化，將規范研究與實證研究相結合，并綜合運用馬克思主義理論、政治學、社會學、公共管理學、醫學、統計學等多學科研究方法。第三，研究視角多元化。既有解決看病問題、開展公共政策、治理健康貧困等不同角度，又有國家管理和社會參與等不同視角。但由于健康扶貧工程實踐時間不長，在學術研究中仍然是一個新興話題，研究還存在一些不足：在研究內容方面，在健康扶貧保障機制和健康扶貧長效機制等方面研究不足；研究方法上看，比較研究少，應加強對健康扶貧典型模式的比較研究和對國內外健康扶貧的比較研究；研究視角過于集中在國家主導上，缺乏對社會參與機制的研究。

利益沖突無