健康中國背景下農民工健康保障問題探討

趙紅梅，常金良，金英子

牡丹江醫學院衛生管理學院，黑龍江 牡丹江 157011

2019年7月，健康中國行動推進委員會印發《健康中國行動(2019—2030年)》，提出樹立“大衛生、大健康”的理念，到2030年基本實現健康公平的目標[1]。建立覆蓋全體公民的完善的健康保障制度是實現健康公平的重要保障。

健康保障制度一般包括基本衛生服務制度、醫療保險制度和醫療救助制度等。其中基本衛生服務是由城鄉基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構向全體居民提供的公益性服務，包括健康檔案的建立、預防接種、兒童及孕產婦、老人的保健、慢性病管理等服務項目。醫療保險包括城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險，由醫療保險機構提供。醫療救助由政府和社會提供的對于困難群體的醫療費用救助。對于城鄉勞動者來說，健康保障制度還應包括職業健康保障，對勞動者由于職業因素導致的職業病以及職業傷害提供的健康保障，在我國，職業病保障主要由工傷保險制度提供。從提供的保障形式來看，健康保障包括經濟保障和服務保障。

“農民工”指戶籍在農村，進城務工和在當地或異地從事非農業勞動6個月以上的勞動者[2]。農民工作為我國城鎮勞動力的重要組成部分，廣泛分布在建筑業、服務業、制造業等行業，為城市的發展做出了巨大的貢獻。國家統計局發布的《2019年農民工監測調查報告》顯示，2019年我國農民工總量達到29 077萬人，比上年增加241萬人，農民工平均年齡為40.8歲。50歲以上農民工所占比重為24.6%，近5年來占比逐年提高[3]。

當前，我國基本建立起了覆蓋城鄉的健康保障制度框架體系，城鄉居民可以在戶籍所在地參加基本醫療保險，享受當地提供的基本公共衛生服務。但是由于農民工長期在城鄉之間流動，對其健康管理常常成為被忽視的一塊凹地。在全國報告的各類職業病中，塵肺病占到 80%，其他急慢性中毒約占20%。據統計，全國死于工傷的人員中，大部分是農民工，特別是礦山開采、建筑施工、危險化學品3個農民工集中的行業[4]。2017年全國流動人口動態數據顯示，流動人口身體健康狀況較好，最近一年患病或身體不適占比為48.68%。可能原因是在外從事勞動人群以青壯年勞動力為主，身體狀況較好。但是，由于不良生活方式和生活環境導致的一些慢性病發病率隨著農民工在外務工時間的延長和年齡的增長，逐漸加大[5]。對于沒有市民化意愿的農民工，在其外出務工多年后回到農村，醫療保險和基本醫療服務的接續是農民工健康保障需解決的重要問題。建立并完善農民工的健康保障體系對于提高農民工的健康水平和生活質量具有重要意義。

1 農民工健康保障的現狀

1.1 農民工基本醫療保險

目前，我國農民工可以選擇參加所在城市的城鎮職工基本醫療保險或戶籍所在地的農村合作醫療保險。

在農民工參保方面，根據已有的研究文獻來看，農民工參加城鎮居民基本醫療保險的比例不高。王烊烊等根據2016年流動人口動態監測數據分析，受農民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在單位的合同簽約率等因素的影響，只有12.05%的農民工參加城鎮職工醫療保險[6]，大部分農民工仍保留農村合作醫療保險。2020年9月11日，國家有關部門印發了《關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》，對于短期務工人員的參保銜接問題做出了明確的說明，農民工可以在城鎮和農村醫療保險的參保繳費之間靈活接續。但由于新農合有國家補貼，個人繳費最低，仍是未來農民工參保的主要選擇。

在就醫選擇方面，由于不同地區城鎮職工基本醫療保險與新農合的支付范圍和報銷比例的差異，農民工大多選擇在參保地就醫。根據國家醫保局2018年8月發布的《關于切實做好農民工和就業創業人員異地就醫備案工作的通知》，外出農民工納入跨省異地就醫結算。對于參加戶籍地醫療保險的農民工可以持社保卡到異地就醫的定點醫療機構接受醫療服務。農民工的基本醫療保險和異地就醫問題在制度上得到了保障。但是，由于受客觀因素的影響，農民工的醫療保險流動靈活接續還需要一個過程。

從目前實施情況看，盡管跨省異地就醫結算通過國家平臺已經在全國各省實施，但是在就醫機構選擇和費用結算方面還有一定的局限性。大部分異地結算以住院費用為主，且沒有實現就醫地的定點醫療機構全面覆蓋，門診結算目前僅京津冀、長三角和西南五省跨省異地就醫可以直接結算，大部分地區仍沒有實現跨省異地醫療費用的直接結算。

1.2 農民工醫療救助

從醫療救助制度現狀看，我國當前的醫療救助對象為低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人員以及低收入重度殘疾人。接受醫療救助人員需經過入戶調查、鄰里走訪、信函索取和申請救助家庭經濟狀況信息核對等方式綜合調查后，并經民主評議和公示后由政府有關部門認定。醫療救助的形式一般包括資助困難人員參加醫療保險、住院醫療救助、大病慢病的醫療救助、定點醫療機構優惠減免等。醫療救助對于幫助農村貧困人口脫貧具有重要作用[7]。

盡管醫療救助效果顯著，但是，由于農民工長期不在戶籍所在地，在城鎮沒有戶籍，一般不屬于當地的生活困難人員。因此，農民工患大病遇到困難時難以申請政府的醫療救助。另一方面，即使農民工患病回到農村，申請社會救助的手續繁瑣，救助力度不大，返鄉農民社會醫療救助的參與意識并不強，主動申請醫療救助的意愿不足[8]。患大病遇到經濟困難多以求助親朋為主。

1.3 農民工的工傷保障

根據我國《工傷保險條例》的規定，農民工也是工傷保險的參保人，工傷保險費用由單位繳納。但是，在一些用工單位，由于農民工的流動性大，沒有給農民工辦理工傷保險的現象經常發生。在遇到工傷事故時，農民工的待遇常常得不到保障。據統計，2018 年末，參加工傷保險的農民工8 085萬人，增加 278 萬人[9]。與龐大的農民工隊伍相比，參保人數占比并不高。根據《社會保險法》規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。但是申請工傷待遇需要復雜的程序，包括工傷認定、勞動能力等級鑒定、待遇索賠等，其中還有時間限制。對于農民工來說，遭遇工傷事故后，大多是與單位協商確定賠償，然后回到農村休養，很難與城鎮職工一樣公平享受工傷待遇。在一些有毒有害工作環境下工作的農民工，由于職業病導致的身體傷害，由于缺少醫療費用的補償，常常難以得到及時的救治。

1.4 基本醫療衛生服務

農民工背井離鄉，來到城市工作，以賺取收入為主要目的，其從事的工作強度和壓力大，工作時間長，居住條件較差，無暇顧及健康問題，導致農民工缺少保健知識，健康素養不高，對疾病認識不足。據調查，農民工在健康知識的獲取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/優生優育、營養健康、控制吸煙、性病防治、慢性病防治、職業病防治和結核病防治知識，精神障礙防治知識獲取率最低[10]。由此可以看出，農民工獲取健康知識的梯次與國家對于健康知識的宣傳有直接關系。但整體看，農民工的健康素養知識的認知方面要低于城鎮居民[11]。國家在對農民工在健康教育和健康管理與服務方面還不夠完善。

在健康教育手段方面。農民工獲得健康知識的一個重要途徑是通過單位的職業健康教育。大多數單位注重對農民工職業技能的培訓，不重視職業病防治、公共衛生、疾病預防等方面的培訓，導致農民工健康知識不足[12]。新生代農民工獲取健康知識的主要手段是收集短信或微信，部分農民工借助于網上咨詢手段獲取健康知識。因此，新生代農民工健康素養高于中老年農民工，城市中中老年農民工的患病率高于城市同齡人。據調查，農村流動務工人員31～40歲健康狀況呈急轉直下趨勢，46～55歲相比36～45歲階段患高血壓比例增長近2倍，中老年農民工健康風險最大。農民工在工作和生活中缺少疾病預防和保健的知識，是導致其健康水平快速下降的重要原因[13]。

在健康管理與健康服務方面，由于農民工大多數時間在不同城市之間流動，其健康檔案的信息記錄難以及時更新，健康管理難以進行。在疾病預防和就醫方面，由于農民工體檢由其就職的單位組織，就醫的醫療機構隨工作地而變化，導致農民工的健康數據采集以及完整記錄都存在很大難度，農民工的健康管理成為漏洞較多的部分。

2 完善農民工健康保障體系的對策

2.1 完善農民工的醫療保險相關法規政策

農民工在農村和城市間流動性大，醫療保險政策在城鎮職工基本醫療保險和農村合作醫療之間的切換，帶來了醫療保險轉移接續的高成本，建議進一步加強醫療保險政策設計，通過完善相關的法規制度規范農民工參加基本醫療保險的行為。首先，通過政策規范用工單位和農民工的勞動合同關系，以勞動合同規范農民工參加醫療保險的行為，使農民工參保的選擇有明確的法律依據，保障農民工參加醫療保險的連續性。其次，加強國家和省、市縣醫療保險系統的信息化建設，提高統籌層次，統一城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的醫療服務范圍和支付辦法，使農民工無論參與城鎮職工醫療保險還是參與城鄉居民基本醫療保險，都可以就近選擇繳費部門以及門診和住院醫療服務，真正實現醫療保險費用的異地結算；另外，通過醫療保險系統對農民工的健康信息進行登記和管理，為農民工建立完整的健康檔案，便于農民工流動過程中健康信息的接續。

2.2 利用大數據將困難農民工納入醫療救助體系

當前大數據已經逐漸在政務管理平臺中運用。根據醫療保障信息化建設的要求，建設全國統一醫保信息系統，提高全國醫保標準化、智能化和信息化水平。將在外務工的農民工參保信息納入統一的醫保信息管理平臺并與社會保障大數據平臺銜接。農民工在異地患大病住院可以利用大數據平臺了解其家庭收入情況，核實其經濟條件，通過網絡對其社會救助需求進行審核，簡化農民工申請社會救助的程序，使有需要的農民工能夠通過社會救助及時得到救治。

2.3 建立農民工健康教育的常態化體系

根據健康中國行動計劃的要求，各單位、各部門要將健康融入所有政策中。建立多層次的健康教育體系是提高農民工健康素養和健康水平的重要保證。

首先，各級政府要重視農民工的健康教育。農民工大多數文化水平不高，學歷教育時接受的健康知識有限。政府應通過農民工容易接受的形式向農民工推送健康素養知識，如通過電視、公益宣傳、手機短信、微信推送等形式向農民工宣傳健康的生活方式、健康技能、健康知識和理念等知識，將其作為生活的常識融入公益活動中。

其次，農民工就職的單位要將健康教育融入單位的政策中。一方面，建立職工健康教育常態化的管理制度，鼓勵企業和醫療衛生機構合作，將農民工技術培訓和健康教育放在同樣重要的地位，提高職工的健康保護意識和職業安全意識；另一方面，企業要為員工營造健康的工作環境，設計科學的生產流程，完善安全生產、勞動保護等設施，預防工傷和職業病的發生；同時，企業在生產之余要定期舉辦一些文體活動，重視農民工的心理健康，減少心理疾病的發生。

2.4 對企業工傷保險參保情況進行監督

加強對企業參加工傷保險參保情況的監督，尤其對于工傷和職業病發病較高的行業。在企業招工前，可以采用企業先預付工傷保險基金的形式，強制企業參加工傷保險，定期對企業的參保情況進行檢查。簡化農民工工傷的認定和工傷保險待遇的申請程序，使農民工能夠盡快得到工傷保險待遇，使工傷事故對身體健康帶來的影響降到最低。

2.5 加強對農民工的健康服務的資金投入

健康教育和健康保障的實施需要資金提供保障。各級政府和用人單位要加強對農民工這一特殊群體的健康投資。

政府通過多種途徑對農民工進行健康投資。首先，可以通過政府購買基本健康服務的形式進行投資。在農民工集中地區，采用政府與企業結合的形式，為農民工提供基本公共衛生服務。其次，加強農民工參加醫療保險情況的監督檢查，對于生活困難的農民工提供參保和大病救治的醫療救助。再次，由于農民工集中的很多企業工作環境要比其他單位差一些，各級政府應加大投入，加強農民工的勞動保護，降低由于工作條件原因導致的職業病發病率。

企業在日常管理中注重對農民工健康福利的投入。一些企業不重視對農民工的健康投入，一個重要的原因是為了節約成本。農民工健康服務的投入不僅可以提高企業員工的健康水平，而且也可以提高企業的勞動生產率。企業可以利用職工福利基金和提取的稅后公益金進行公共福利設施的建設，為職工提供良好的工作環境。

利益沖突無