“三治融合”視域下農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系的構(gòu)建

王萍，錢兵，張小弟

常熟市第三人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500

1 問題的提出

嚴(yán)重精神障礙是一組癥狀嚴(yán)重的疾病，患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害,對自身健康狀況或客觀現(xiàn)實不能完整認(rèn)識，或不能處理自身事務(wù)。此類疾病病程遷延，不僅嚴(yán)重影響患者健康，還由此帶來因病致貧、家庭邊緣化、暴力風(fēng)險等社會問題。因此，嚴(yán)重精神障礙不僅是重大的公共衛(wèi)生問題，也是突出的社會問題。根據(jù)2016年部分地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國15歲以上人口中各類精神障礙患者超過1億人，其中嚴(yán)重精神障礙患者1 600萬人，而且，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計， 2020年精神疾病負(fù)擔(dān)已上升至我國疾病總負(fù)擔(dān)的1/4[1-3]。 大部分患者生活在農(nóng)村社區(qū)，在農(nóng)村社會城鎮(zhèn)化的裹挾下，隨著生活、生產(chǎn)方式的轉(zhuǎn)變，需求更加多層次、多方面、多樣化、復(fù)雜化，呈現(xiàn)出健康問題與社會問題交織。一方面，相對城市社區(qū)而言,農(nóng)村社區(qū)基礎(chǔ)薄弱，資源匱乏，農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者有效治療不足；另一方面，相對城市社區(qū)而言，農(nóng)村社區(qū)人員流動較少，人際交往更密切，加之對于精神疾病的觀念理念轉(zhuǎn)變滯后，患者在農(nóng)村社區(qū)中邊緣化更突出；另外，受農(nóng)村社會城鎮(zhèn)化的影響，個體民生需求也在不斷變化和增加，與社會治理要求錯綜疊加，衍生出各種矛盾糾紛和社區(qū)管理問題。因此，嚴(yán)重精神障礙問題在農(nóng)村社區(qū)更為突出。

近年來，為適應(yīng)農(nóng)村社會治理的需求變化，黨中央鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出了“自治、法治、德治”三治融合的新的鄉(xiāng)村治理理念。從“三治融合”的視角探索農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系的構(gòu)建，對實現(xiàn)健康中國、平安中國、全面脫貧均有重要意義。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 背景啟示

2015年國家出臺《關(guān)于深入推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》，著力以農(nóng)村社區(qū)作為農(nóng)村社會服務(wù)和管理的基本單元。2018年中央一號文件提出實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，強調(diào)要 “建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與、法治保障的現(xiàn)代鄉(xiāng)村社會治理體制，堅持自治、法治、德治相結(jié)合”“三治融合”已經(jīng)上升到頂層戰(zhàn)略設(shè)計層面，國家正逐步實現(xiàn)從“社會管控” 到“社會管理”最后到“社會治理”的歷史演進(jìn)，實現(xiàn)從“包辦社會”到“管理社會”最后到“治理社會”的發(fā)展歷程[4]。 隨著國家治理資源的下移和治理主體、治理規(guī)則、治理工具的日益專業(yè)化和規(guī)范化，鄉(xiāng)村法治進(jìn)程必然加快，德治地位更加突出，鄉(xiāng)村自治更加規(guī)范，而落腳點必然在于針對生活在農(nóng)村社區(qū)的各類人群或特定事件革新治理理念和治理體系。本次新型冠狀病毒肺炎疫情這一公共衛(wèi)生危機事件的防控是社區(qū)治理的最新實踐樣本，習(xí)近平總書記在北京市調(diào)研指導(dǎo)新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作時強調(diào)：“全國都要充分發(fā)揮社區(qū)在疫情防控中的阻擊作用，把防控力量向社區(qū)下沉，加強社區(qū)各項防控措施的落實，使所有社區(qū)成為疫情防控的堅強堡壘。” 而實踐證明，社區(qū)在“外防輸入、內(nèi)防擴散”方面確實發(fā)揮了不可替代的作用。政府主導(dǎo)、基層組織及居民扮演角色主體是對疫情有效控制的關(guān)鍵因素， 國家及地方性的政策制度和治理機制是社區(qū)治理有序的基礎(chǔ)，社區(qū)“硬”“軟”資源協(xié)調(diào)使用是治理的根本保障[5]。 這對在“三治融合”視域下構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系提供了一定的啟示。

2.2 “三治融合”與農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系構(gòu)建的內(nèi)在聯(lián)系

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上，把人民健康作為重大政治問題和實現(xiàn)“中國夢”的基礎(chǔ)置于黨中央治國理政全局，強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，體現(xiàn)了以人民為中心的理念，而 “三治融合”社區(qū)治理以維護(hù)和改善人民群眾利益為核心，兩者以人為本的精神是高度一致的。《精神衛(wèi)生法》提出的“精神衛(wèi)生工作實行政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、家庭和單位盡力盡責(zé)、全社會共同參與的綜合管理機制”，這與“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與、法治保障”的現(xiàn)代鄉(xiāng)村社會治理體制是高度契合的。開展精神衛(wèi)生工作需要多元主體參與，而“三治融合”也需要自治、德治、法治的主體、載體多元化。

其次，國際上，2016年美國健康和人類服務(wù)部提出，是時候推進(jìn)“公共衛(wèi)生3.0”了，即改變局限于公共衛(wèi)生部門內(nèi)部的工作模式，強調(diào)部門協(xié)作，通過環(huán)境措施、公共政策和體系體制變革，直接影響健康的社會決定因素，實現(xiàn)健康促進(jìn)的社會化和健康服務(wù)的社區(qū)化[6]。 在“三治融合”視域下構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系也可為世界范圍內(nèi)的“公共衛(wèi)生3.0”貢獻(xiàn)出中國經(jīng)驗和中國智慧。

2.3 導(dǎo)向轉(zhuǎn)變

現(xiàn)代的健康觀認(rèn)為，健康是指在精神上、軀體上和社會上的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。健康不僅是個體身體和精神的健康，還包括社會環(huán)境的健康。2019年《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》將“居民主要健康影響因素得到有效控制”納入總體目標(biāo)之一。而在2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對應(yīng)的表述是“健康危險因素”。從“危險因素”到“影響因素”，體現(xiàn)了健康理念的變革，多元化健康影響因素涉及各個社會領(lǐng)域，衛(wèi)生健康需要從行業(yè)模式向社會模式轉(zhuǎn)變[7]。探索農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理機制，提高對社會環(huán)境健康的重視，更加切合現(xiàn)代的健康觀。

2.4 資源整合

“三治融合”鄉(xiāng)村治理體系作為具有中國特色的基層治理體系具有超越現(xiàn)代社區(qū)民主治理悖論的意義定位，原因在于“三治融合”鄉(xiāng)村治理體系的自我革新性質(zhì)、治理價值的全方位性以及實施布局的系統(tǒng)性[8]。這種具有中國特色的鄉(xiāng)村治理體系在中國社會主義制度優(yōu)越性的保障下更容易全方位調(diào)動、盤活資源，將有限的資源實現(xiàn)優(yōu)化整合，而嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理面對的患者治療康復(fù)、回歸社會、扶貧助殘等需求，以及平安社區(qū)等社會需求，需要整合政府各部門資源，引入社工、社會組織等社會化、專業(yè)化力量，甚至同伴支持、慈善機構(gòu)等其他資源，因地制宜的盤活、調(diào)動、整合，才能實現(xiàn)在社區(qū)的自治、善治。

3 困境

3.1 知行偏差：嚴(yán)重精神障礙患者管理理念轉(zhuǎn)變不到位

在社會的開放和流動中，社會關(guān)系逐漸外溢，社區(qū)居民個體或群體，與國家、社會都可能產(chǎn)生不同形式的交集。嚴(yán)重精神障礙患者作為社區(qū)中的自然人，農(nóng)村環(huán)境、搬遷安置、土地糾紛等都可能對其產(chǎn)生影響，以往的嚴(yán)重精神障礙患者管理往往只考慮患者的病情穩(wěn)定方面，而忽視患者作為自然人的其他方面訴求，以官方主導(dǎo)的管理方式提供服務(wù)，在具有組織的快速性、高效性等優(yōu)勢的同時，也逐漸暴露出問題，當(dāng)其他方面訴求得不到有效回應(yīng)時，就一定程度上喪失了管理的精準(zhǔn)性，從而降低甚至負(fù)面影響個體的獲得感、幸福感、安全感，甚至對管理存在一定的抵觸情緒。

3.2 供需失衡：嚴(yán)重精神障礙患者管理資源匱乏

面對嚴(yán)重精神障礙患者日益增多、日益復(fù)雜、多元化的需求，管理資源卻極度匱乏，首先是專業(yè)人員匱乏，《精神衛(wèi)生法》規(guī)定縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門主管本行政區(qū)域的精神衛(wèi)生工作。縣級以上人民政府司法行政、民政、公安、教育、醫(yī)療保障等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的精神衛(wèi)生工作。然而，作為主管部門的衛(wèi)生行政部門精神疾病預(yù)防控制人力資源情況如何？由中國疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年，在全國范圍內(nèi)從事疾病預(yù)防控制的工作者約為22.4萬人，平均配備為1.65人/萬人口，低于國家規(guī)定的(1.75～3)人/萬人口，而疾病預(yù)防控制工作包含預(yù)防接種、傳染病、慢性病控制、學(xué)校衛(wèi)生、婦幼保健等數(shù)十種內(nèi)容，單就國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)已包含了14大類55項，投入到精神衛(wèi)生工作領(lǐng)域的專業(yè)人員可以說是九牛一毛，再加上人才分流，大部分專業(yè)人員都在縣級及以上專業(yè)機構(gòu)，基層精神疾病預(yù)防控制專業(yè)人員缺口巨大。而精神衛(wèi)生工作對于其他部門而言占其整體工作的比重不大，專業(yè)力量投入甚微。另一方面是社會力量的不足。國外社區(qū)精神衛(wèi)生工作引入慈善機構(gòu)、社會團體較多，而國內(nèi)由于體制機制、社會經(jīng)濟發(fā)展等客觀因素制約，這類社會團體本身不足，關(guān)注到精神衛(wèi)生領(lǐng)域的更少。

3.3 主體分散：嚴(yán)重精神障礙患者管理聯(lián)動機制薄弱

由于缺乏頂層的精神衛(wèi)生綜合管理機制設(shè)計，《精神衛(wèi)生法》僅規(guī)定國務(wù)院衛(wèi)生行政部門主管全國的精神衛(wèi)生工作，在各部門條塊分割的現(xiàn)實情況下，精神衛(wèi)生綜合管理在基層難以落地和實施。然而，從“全人觀”的角度，作為嚴(yán)重精神障礙患者主要生活場所的社區(qū)，必須鏈接各種資源，嚴(yán)重精神障礙患者管理必然需要聯(lián)動的綜合管理。目前，即使社區(qū)發(fā)展了一些“聯(lián)動”，也是碎片化的、異質(zhì)性的，因為沒有形成規(guī)范化、具有約束力的運行機制，更多的是一種臨時性的合作關(guān)系，甚至存在浮于表面的“兩張皮”現(xiàn)象，難以真正體現(xiàn)合力效應(yīng)。

3.4 環(huán)境不良：嚴(yán)重精神障礙患者的邊緣化

我國精神疾病現(xiàn)代醫(yī)療起步較晚，精神疾病的污名化較為嚴(yán)重，特別是在農(nóng)村社區(qū)，對嚴(yán)重精神障礙患者的欺侮、歧視、遺棄等現(xiàn)象時有發(fā)生，有些甚至來自于家屬。同時，精神疾病的病恥感導(dǎo)致的自我標(biāo)簽，社交內(nèi)卷，使嚴(yán)重精神障礙患者產(chǎn)生自我隔離，個人和家庭進(jìn)一步邊緣化。有研究顯示病恥感對精神障礙病人自尊、賦權(quán)、社會包容、生活質(zhì)量、尋求幫助和堅持治療均有負(fù)面影響[9-10]。這種邊緣化與“三治融合”倡導(dǎo)的社區(qū)融入是背道而馳的，也是“三治融合”視域下農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理需要重視和糾正的。

4 體系建構(gòu)和路徑

2019年6月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強和改進(jìn)鄉(xiāng)村治理的指導(dǎo)意見》指出，健全黨組織領(lǐng)導(dǎo)的自治、法治、德治相結(jié)合的鄉(xiāng)村治理體系，走中國特色社會主義鄉(xiāng)村善治之路。這為新時代黨組織領(lǐng)導(dǎo)的“三治融合”鄉(xiāng)村治理體系指明了轉(zhuǎn)型方向，同時也為當(dāng)下農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系的構(gòu)建明確了著力點。

4.1 主體的復(fù)合化發(fā)展

為了對農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行有效管理，主體多元、復(fù)合化發(fā)展是創(chuàng)新突破的重要方向，主要體現(xiàn)在以服務(wù)為主體的多元化基礎(chǔ)，并不斷優(yōu)化預(yù)防肇事肇禍等事件的預(yù)防主體。一是不斷拓展社區(qū)外的主體力量，將衛(wèi)生健康、民政等行政機構(gòu)、政法、公安等司法機構(gòu)和社會組織、社工等作為重要參與主體。具體體現(xiàn)在將社區(qū)外的行政、衛(wèi)生健康、司法和社會力量等作為參與主體融入社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理體系構(gòu)建中，建立不同層次、不同形式的合作關(guān)系。如心理咨詢進(jìn)社區(qū)、精神科醫(yī)生下沉社區(qū)開展應(yīng)急處置及高危患者隨訪、網(wǎng)格員巡查及信息交換、愛心義工、志愿服務(wù)等實踐探索。二是充分挖掘社區(qū)內(nèi)的自治力量。精神衛(wèi)生綜合管理缺乏頂層機制，更需要社區(qū)充分發(fā)揮“自治”的能力和優(yōu)勢，農(nóng)村社區(qū)“兩委”加強組織協(xié)調(diào)，廣泛動員社區(qū)資源，推動農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理的真正落實。與此同時，自治力量可以以不同重點成立隊伍，如關(guān)愛幫扶小組、排查小組等開展工作，將患者需求化解到不同小組，合縱連橫，更具可行性。

4.2 管理能力的專業(yè)化提升

在當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理的實踐中，要注重管理能力的專業(yè)化提升，這不僅是指技術(shù)能力，更需要綜合素質(zhì)的提升，如法律意識、法治思維的融入，疾病常識、政策內(nèi)容的知曉，溝通能力、共情能力的提高等。具體可以通過以下途徑，一是針對基層嚴(yán)重精神障礙患者管理隊伍進(jìn)行不同層次和不同形式的培訓(xùn)。如針對社區(qū)干部，明確他們的自治主體責(zé)任，提升他們依法管理的意識和能力；針對社區(qū)普通工作人員，一方面要建立規(guī)則意識，按要求開展工作，另一方面要提升工作能力。二是深入推進(jìn)社區(qū)外參與主體的技術(shù)幫扶，如專家進(jìn)社區(qū)心理咨詢室、精神科醫(yī)生下沉社區(qū)、社會康復(fù)機構(gòu)等可以通過政府購買服務(wù)，引入社區(qū)。

4.3 資源的綜合化利用

當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理要更加注重多種有效資源的綜合利用。面對嚴(yán)重精神障礙患者的多元需求和復(fù)雜困境，不僅需要建立以“自治”“法治”為核心的規(guī)范化管理體系，而且從根本上解決嚴(yán)重精神障礙患者融入社區(qū)，更需要系統(tǒng)整合、靈活運用社區(qū)本土柔性資源，形成健康向上、鄰里友愛的“德治”氛圍，化解患者的病恥感，激發(fā)患者個體參與社區(qū)生活的積極性、主動性。例如依托原有的社區(qū)文化，在開展社區(qū)文化活動中培育對嚴(yán)重精神障礙患者的人文關(guān)懷，探索道德協(xié)會、鄉(xiāng)賢理事會等具體的德治途徑，對欺侮、歧視、遺棄嚴(yán)重精神障礙患者等行為，觸犯法律的，結(jié)合“法治”，主動幫助其鏈接資源，爭取法律援助，未觸犯法律的，進(jìn)行譴責(zé)，扼殺不良風(fēng)氣，營造積極健康的社會氛圍。

4.4 評估體系的有效構(gòu)建

績效評估能夠促進(jìn)社區(qū)組織的改革，對社區(qū)治理流程進(jìn)行監(jiān)控，從而全面推動社區(qū)自治機構(gòu)成為高績效的組織，正如著名的績效評估研究專家波波維奇所言，“評估系統(tǒng)就像飛機上的儀表盤。它應(yīng)該被設(shè)計得使您能測定組織的工作情況，并且能控制朝著高績效的方向發(fā)展”[11]。有學(xué)者指出：當(dāng)前，在社區(qū)治理建設(shè)上并不是缺乏實踐，而是缺乏對治理實踐經(jīng)驗的有效總結(jié)，缺乏對社區(qū)自治組織制度的評估以及對社區(qū)治理效能的評價[12]。評估體系的有效構(gòu)建，一方面，需要依據(jù)當(dāng)前我國農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者管理的具體結(jié)構(gòu)和發(fā)展趨勢，另一方面，要充分借鑒與此相關(guān)的績效評估、民主績效、公民參與等多種理論，最后形成包含評估目標(biāo)、評估主體、評估原則、評估內(nèi)容和評估指標(biāo)的評估體系。同時，評估體系的構(gòu)建是一個系統(tǒng)工程，應(yīng)定義為促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者管理的長遠(yuǎn)目標(biāo)來研究和構(gòu)建， “政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)”在評估體系的構(gòu)建方面應(yīng)給予重點考慮和頂層設(shè)計。

5 結(jié)論與討論

自治、法治、德治三者相互聯(lián)系、相互作用，自治以法治作為邊界和保障，法治和德治作為一種共識，又需要以自治為基礎(chǔ)[13]。構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理體系需要厘清自治、法治、德治三者的作用，將“三治”進(jìn)行融合。自治是核心，也是構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理體系的目標(biāo)，而實現(xiàn)自治需要法治、德治思維和手段加以輔助，在開展嚴(yán)重精神障礙管理過程中既需要法律法規(guī)、政策文件的指導(dǎo)、引導(dǎo)，又需要道德的感化和制約。法治利用法律自身的強制性為自治、德治限制邊界，可以通過法的思維來規(guī)范管理，而德治作為柔性資源，可以為自治提供價值引領(lǐng)，進(jìn)而提升自治的水平。同時，通過德治提升社區(qū)健康和諧氛圍，使精神障礙患者真正融入社區(qū)，降低法治的難度和成本。總而言之，構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理體系，需要在“三治融合”的視域下，系統(tǒng)優(yōu)化整合資源，激發(fā)主體的活力，培育適宜的框架體系，在根本和源頭上突破困境，打通嚴(yán)重精神障礙管理的“最后一公里”[14]。

利益沖突無