基于快速康復的醫護一體化門診在圍手術期肺癌患者中的應用

程 潔，許 茗，孫慧娟，魯 敏

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433）

肺癌是目前全球發病率和死亡率最高的腫瘤[1］。手術治療在肺癌治療中占重要地位，也是目前最有希望治愈肺癌的方法之一，但手術治療創傷性大，且患者術后易發生并發癥。有研究表明，加速康復外科可以減少手術創傷應激，加速患者術后康復[2-3］。 另有研究表明，在胸腔鏡手術肺葉切除術中，更顯示了快速康復的優勢[4-5］。 同濟大學附屬上海市肺科醫院采用胸腔鏡治療肺部疾病已處于國際領先水平[6-7］，但手術盡管采用了微創技術，患者的住院時間并不減少。為優化肺癌患者胸腔鏡術前治療與護理方案，減少住院時間、入院等待時間及住院費用，提高醫院床位周轉率，我院于2018年1月起設立醫護一體化門診，并在肺癌患者的快速康復中取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年1—6月收治于同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科肺癌患者1166例作為研究對象。 納入標準：①診斷為肺原位癌；②能耐受胸腔鏡下肺原位癌切除術，且為擇期手術； ③無其他惡性腫瘤，無肝腎等嚴重疾病；④年齡≥18 歲；⑤患者或其家屬知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：①存在自身免疫系統疾病；②有認知障礙者。 按照患者的就診意愿，將在普通門診收治的住院患者970例作為對照組，在醫護一體化門診收治的住院患者196例作為觀察組。 觀察組男49例，女147例；年齡（22～65）歲，平均年齡（47.10±10.70）歲；文化程度：初中及以下143例，高中及以上53例；家庭月收入：3000～4999 元78例，5000～9999 元95例，≥10000 元23例；醫療保險：社保81例，自費115例；婚姻狀況：未婚14例，已婚182例；高血壓5例，甲狀腺結節5例，糖尿病2例，膽囊息肉6例，心血管疾病4例，其他174例；BMI＜18.56例。 對照組男236例，女734例；年齡（25～65）歲，平均年齡（48.10±10.60）歲；文化程度：初中及以下688例，高中及以上282例；家庭月收入：3000～4999 元391例，5000～9999 元464例，≥10000 元115例； 醫療保險：社保341例，自費629例；婚姻狀況：未婚921例，已婚49例；高血壓32例，甲狀腺結節29例，糖尿病9例，膽囊息肉22例，心血管疾病19例，其他859例；BMI＜18.539例。 兩組患者的性別、年齡、文化程度、家庭月收入、醫療保險、婚姻狀況等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究獲醫院醫學倫理委員會審批（k18-1882）。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法采用常規的入院流程及圍手術期的治療和護理。步驟如下：患者根據手術安排接受入院治療，入院后由責任護士指導完成常規術前準備，包括入院宣教、呼吸功能鍛煉、鎮痛管理、腸道準備等；術前1 d 22:00 后禁食，術前4 h 禁飲；術中麻醉后留置尿管，遵醫囑補液，并注意保溫及預防并發癥；術后監測生命體征，指導患者早期下床活動，并告知留置各管道的注意事項等；出院后做好患者的電話隨訪工作，定期換藥及復查。

1.2.2 觀察組干預方法觀察組在對照組的基礎上設立醫護一體化門診，具體如下。

1.2.2.1 設立醫護一體化門診醫護一體化門診包括快速康復門診及護理門診。①快速康復門診：快速康復門診成員由胸外科的醫師組成，共11 名，其中主治醫師5 名，副主任醫師4 名，主任醫師2 名。主要職責：確定診療方案，初步確定擇期手術的時間及方式等。②護理門診：護理門診成員由胸外科的護理人員組成，共8 名，其中主管護師6 名，副主任護師1 名，主任護師1 名。 主要職責：患者住院前負責給其建立健康檔案、評估危險因素、完善術前準備、訓練指導；住院時實施健康指導及全程照護、進行腸道準備；術后鎮痛管理，飲食及運動指導等；出院后進行護理門診跟蹤隨訪，觀察并發癥并及時處理等。

1.2.2.2 醫護一體化門診運行患者先在快速康復門診就診，由門診醫師評估患者，并根據患者的病情確定診療方案。隨后患者再到護理門診免費就診，由門診護士再次評估患者，評估內容包括患者的病史、身高、體重、BMI、基礎代謝率、心肺功能情況、自理能力、營養狀況等，并確定主要風險因素。根據評估結果制訂干預措施，包括3 個干預階段。 （1）住院前干預。 ①飲食干預：告知患者三餐飲食規律，均衡膳食，多食蔬菜、維生素及蛋白質高的食物。②營養干預：營養師根據患者的營養情況給予指導，對于血紅蛋白小于100 g/L 的患者術前補充鐵劑及促紅細胞生成素[8］。 ③規律用藥：對合并其他肺部疾病，如COPD，告知患者規律用藥，并指導氣霧劑正確的吸入方法。④功能鍛煉：評估患者肺功能情況，指導術前戒煙[9］，并教會呼吸功能鍛煉的方法；建議患者呼吸鍛煉與肢體鍛煉相結合，腹式呼吸每日2 次，每次10～15 min，肢體鍛煉每日2 次，每次15～30 min，以改善肺功能、提升呼吸肌肌力。 ⑤指導有效咳嗽：指導患者有效咳嗽的方法，并協助排痰，保持呼吸道通暢，必要時予以霧化吸入。⑥記錄病程日記：督促患者從第1 次接受宣教后就開始記錄每日鍛煉的時間和內容等。⑦跟蹤評估：對于短時間內不能進行合理優化的疾病應給予針對性的指導，如酗酒患者指導其戒酒，糖尿病及高血壓患者指導其規律服藥及定期監測血糖及血壓，避免不良因素的刺激，如出現異常情況及時通知一體化門診的醫師。 （2）院中干預。 ①手術準備：縮短禁飲、禁食的時間，術前2 h 口服含碳水化合物的飲品；麻醉醫師及手術護士進行術前訪問；術前根據手術情況確定必須留置的管道，并給予預防性鎮痛治療。②術中優化：選擇合適的麻醉方法，減少阿片類藥物的用量；限制輸液，實施保溫措施，體溫維持為36℃左右[10］；加強鎮痛和引流管管理；嚴密觀察患者意識情況，生命體征穩定后予以抬高床頭。 ③術后干預：持續應用硬膜外鎮痛，繼續呼吸功能訓練，并囑患者做咳嗽、吞咽運動；術后4～6 h 予以進食，次日先進行床上運動再下床活動。 （3）出院后干預：出院后告知患者門診隨訪時間，囑其與護理門診保持密切聯系。 出院后3～5 d 來門診換藥，之后每周1 次，3 周后來門診隨訪并拆線，3 個月、6 個月繼續進行門診隨訪。 另外，在等待期、 準備期及康復過程中患者如遇到問題及時與護理門診聯系，護理門診提供定期門診換藥和健康指導，并教會患者識別術后并發癥。患者如出現嚴重并發癥需住院，由醫護一體化門診安排綠色通道。

1.2.3 觀察指標①兩組患者住院時間。 住院時間指患者開始辦理住院至出院的天數。②兩組患者住院費用。住院費用指患者在住院期間產生的所有醫療費用，包括藥費、醫療設備費、耗材費用、床位費、檢查費等。③術后并發癥的發生情況。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。 符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數、四分位數表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。 計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法；以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間比較觀察組患者住院時間為（2.90±0.30） d，對照組患者住院時間為（5.55±1.62） d，兩組患者住院時間比較差異有統計學意義（t=-10.973，P＜0.001）。

2.2 兩組患者住院費用比較觀察組患者住院費用為（41541.09±7248.37）元，對照組患者住院費用為（48189.23±9799.40）元，兩組患者住院費用比較差異有統計學意義（t=-10.973，P＜0.001）。

2.3 兩組患者術后并發癥的發生情況比較觀察組患者肺部感染及肺不張的發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥的發生情況 [n（%）］

3 討論

3.1 醫護一體化門診有助于縮短患者的住院時間研究結果顯示，觀察組患者的住院時間低于對照組（P<0.05）。 分析原因可能為：醫護一體化門診涵蓋了患者住院前、住院時及出院后的管理。 術前的準確評估，減少了手術延遲率或取消率，根據手術時間安排患者住院，縮短了患者入院等待時間； 術中及術后的優化管理，加快了患者康復，進而減少了住院時間。《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》也明確指出通過多種類型的圍術期處理可以加速患者康復，縮短患者住院時間[11］。 施慶彤等[12］研究也與本研究結果一致。 另外，醫護一體化是醫護之間一種可靠的合作過程[13］，通過醫護一體化門診醫護溝通更加密切，患者的病情能得到及時反饋和處理，有利于提高護理服務質量。

3.2 醫護一體化門診有助于降低患者的住院費用研究結果顯示，觀察組患者的住院費用低于對照組（P<0.05）。 分析原因可能為：在醫護一體化門診下實施快速康復方案，術前進行康復鍛煉及指標優化，術中進行麻醉技術的改良，減少了患者的應激反應及組織損傷，加快了術后康復速度，進而降低了住院費用。 另外，為患者術后隨訪建立綠色通道，并對患者并發癥進行及時反饋和處理，縮短了患者入院等待時間、術前等待時間和住院時間，進而節省了相關的住院費用。 研究顯示，患者的住院費用是快速康復外科的重要評價指標，能直接反應快速康復理念下肺癌手術的經濟效益[14］。快速康復系統可應對有限的社會資源和日益增長的醫療保健需求的矛盾，降低醫療成本[15］。趙光強等[16］研究也顯示，應用快速康復方案可有效促進肺癌患者術后康復，降低住院費用。

3.3 醫護一體化門診有利于降低患者術后并發癥本研究結果顯示，觀察組患者肺部感染及肺不張的發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為觀察組患者住院前即按照手術要求進行準備，將干預關口前移，降低了入院風險；另外，對存在重度營養風險的患者術前進行至少2 周的營養支持[17］，對存在肺部疾病的患者使用激素與長效支氣管擴張劑，提高了患者術前第1 秒用力呼吸量，降低了患者術后肺部并發癥的發生[18］。洪祎純等[19］研究也顯示，將快速康復外科應用于肺癌手術患者中能有效降低肺不張及肺部感染的發生率，與本研究結果一致。

4 小結

醫護一體化門診的管理方式貫穿患者整個治療過程，包括入院前優化、住院期間的護理干預及出院后的隨訪，能有效縮短患者住院時間，降低醫療費用及術后肺部并發癥等。本研究為單中心非隨機對照研究，且干預時間較短，未考慮醫護一體化門診下快速康復的長期效果，在今后研究中需開展多中心隨機對照試驗，并逐步開展在其他肺葉切除術肺癌患者中的應用。