超聲引導下經皮腔內血管成形術治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄

許映斌，夏郁彬

(1.汕頭大學醫學院第一附屬醫院超聲科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭潮南民生醫院超聲科，廣東 汕頭 515144；3.汕頭大學醫學院第一附屬醫院腎內科，廣東 汕頭 515041；4.汕頭潮南民生醫院腎內科，廣東 汕頭 515144)

近年來，慢性腎功能衰竭需要長期行血液透析的患者逐漸增多。因橈動脈與頭靜脈自體動靜脈內瘺感染率和血栓發生率低、使用時間長等優點，已經成為維持血液透析的首選血管通路。但由于長期穿刺、高速血流沖擊、內膜損傷、增生等原因，容易導致瘺口處及頭靜脈血栓形成、管腔狹窄，透析血流量不足，最終瘺管失去功效。經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已經成為治療自體動靜脈內瘺及人工血管內瘺狹窄的一線方案[1-2]，以往PTA 多在數字減影血管造影下進行，隨著超聲介入的發展，目前此項手術已經能夠獨立完成，可以減少醫師與患者的輻射損傷。本文探討超聲引導下PTA 治療血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2020 年6 月因動靜脈內瘺術后瘺口或靜脈局限性狹窄在汕頭大學醫學院第一附屬醫院或汕頭潮南民生醫院行超聲引導PTA治療的33例血液透析患者。其中男性18例，女性15 例，年齡26～75 歲，平均年齡(44.82±4.15)歲。本研究經汕頭大學醫學院第一附屬醫院及汕頭潮南民生醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器

采用飛利浦A70 和GE LOGIQ E9 彩色超聲診斷儀，L12-5 和9L 高頻探頭。PTA 球囊導管套裝購自美敦力(上海)管理有限公司。

圖1 經皮腔內血管成形術球囊擴張超聲影像圖

1.3 方法

患者取仰臥位，術前詳細探查前臂橈動脈—瘺口—頭靜脈行程，測量自然血流量、狹窄處內徑并在體表標記。穿刺點選肘關節下，距狹窄處＞40 mm。通常以狹窄處以上20 mm 處靜脈內徑的1.2 倍選擇球囊內徑，一般選擇直徑5 mm。常規消毒、鋪巾，穿刺點皮下局部麻醉，超聲引導下穿刺針穿刺頭靜脈，置入導絲，沿導絲置入穿刺鞘管，退出導絲，注射含3 000 單位肝素鈉溶液5 mL。經鞘管置入超滑導絲，在超聲引導下旋轉并推進超滑導絲，過狹窄段及瘺口，推至近心端橈動脈內，基本與穿刺點相平。沿超滑導絲將球囊推至狹窄遠端部位(圖1A)，擴張前沿穿刺鞘管注入2 mL曲馬多，連接球囊擴張壓力泵(泵內充滿生理鹽水)，在超聲監控下逐漸加大壓力，直至狹窄“腰部”消失(圖1B)，保持約1 min，然后釋放壓力，反復2～3 次，狹窄部位實行連續無縫擴張[3]。測量原狹窄位置內徑，確認血流通暢后，依次退出高壓球囊，超滑導絲及穿刺鞘管，穿刺口加壓包扎。所有患者術后或術后第1 天再次超聲檢查，3 d內使用內瘺進行血液透析。

1.4 統計學分析

2 結果

單純瘺口狹窄11例，單純靜脈狹窄13例，瘺口和靜脈同時狹窄9 例。術后血管原狹窄處內徑均大于術前的2 倍，自然血流量均＞450 mL/min(452～850 mL/min)，透析血流量＞250 mL/min，治療前后差異均有統計學意義(均P＜0.001)。見表1。其中5例(15%)患者分別為第4、5、6、6、7個月再次出現狹窄，3例患者再次球囊擴張治療，至今3 個月，暫未發現狹窄。術后所有患者，瘺口處震顫及血管雜音明顯增強。術中25例患者球囊擴張時有明顯疼痛感，15 例前臂皮下軟組織有輕度腫脹，1例中度腫脹，給予敷喜遼妥軟膏，腫脹逐漸消退。

表1 33例動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術治療前后比較(n=33，±s)

表1 33例動靜脈內瘺狹窄行經皮腔內血管成形術治療前后比較(n=33，±s)

組別術前術后t值P值血管狹窄處內徑/mm 1.49±0.21 3.90±0.29 58.46＜0.001內瘺自然血流量/(mL/min)180.69±41.51 587.88±73.96 38.75＜0.001透析血流量/(mL/min)144.73±18.72 290.60±19.64 42.77＜0.001

3 討論

目前血液透析是尿毒癥患者的首選治療方法，而動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線[4]。但隨著透析時間的延長，靜脈壁長期處于損傷—修復—再損傷—再修復的狀態，血管壁內膜增生，纖維組織增生，附壁血栓形成，導致管腔狹窄，透析血流量不足，代謝廢物沉積，嚴重危害患者的生命安全[5]。外科通常選擇重新造瘺治療，手術創傷大，浪費寶貴血管資源，導致自身可利用血管的減少[6]。另外內瘺成熟時間長(約2 個月)，期間血液透析必須通過靜脈插管，容易并發感染和血栓，增加患者的痛苦。PTA 操作簡單，創傷小，不消耗寶貴的血管資源，并能延長內瘺使用時間[7]。以往多在數字減影血管造影下進行手術，本院做過2 例數字減影血管造影下球囊擴張術，與PTA 術效果一樣，但需要盲穿肱動脈，手術困難且危險；醫師和患者均受到射線輻射，造影劑對患者肝腎造成損害；費用是超聲引導下PTA 治療的3倍。

近年隨著高頻超聲分辨率的提高和超聲介入的發展，0.5 mm 的靜脈血管已能清晰顯示。PTA整個過程都能通過超聲實時動態監控。本組33例病例，其中15例超滑導絲推進過程中進入側支或遇狹窄折返，經超聲監控下旋轉推進，都能順利通過狹窄并過瘺口進入橈動脈。球囊推進過程中，當球囊接近瘺時，以瘺口形態按壓塑型，以利球囊頭部通過瘺口。球囊逐漸加壓，超聲能夠觀測到球囊實時膨脹，在沒有達到爆破壓時，能夠密切觀察狹窄腰部擴張情況。所有患者PTA 術后，瘺口處震顫明顯增強，狹窄處內徑均大于術前的2倍。術后第1～3天進行首次血透，透析血流量均大于250 mL/min。

PTA 并發癥一般為球囊壓力過高，引起靜脈撕裂和出血。本研究25 例患者術中有明顯疼痛，球囊回收后疼痛明顯減弱。1例2處狹窄，擴張近瘺口狹窄處后，腫脹明顯，檢查未見明顯出血。軟組織水腫，考慮狹窄緩解后血流量增大，壓力增高滲出所致。后退球囊擴張近心端狹窄，水腫好轉。術后共16例患者出現不同程度水腫，給敷喜遼妥軟膏，腫脹逐漸消退。

綜上所述，PTA 能夠有效解除動靜脈內瘺狹窄，術后能滿足患者正常透析所需血流量，節約寶貴的血管資源。另外超聲引導下整個手術過程可以全程監控，手術創傷小，恢復時間短，安全有效，值得臨床推廣應用。