艾滋病患者感染的病原菌分布及耐藥性分析

陳 琳

(天津市第二人民醫院檢驗科，天津 300192)

獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immune deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，是人類感染HIV(Human immunodeficiency virus)后導致免疫功能進行性下降，并發機會性感染和腫瘤。發生機會性感染是HIV感染者進入艾滋病期的重要診斷標準[1]和艾滋病患者死亡的主要原因[2-3]。在這次研究中分析了2013年1月～2019年10月間，我院艾滋病人機會性感染的病原菌分布及對常用抗菌藥物耐藥情況，對指導臨床合理使用抗菌藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。選取2013年1月～2019年10月期間我院確診艾滋病患者的各類臨床標本中分離出的菌株，保留同一患者相同病原菌第一株的原則剔除重復菌株。標本類型包括痰、咽拭子、血液、胸水、腹水、腦脊液、分泌物、尿。

1.2儀器與試劑：全自動血培養儀BacT/ALERT 3D和配套的培養瓶，微生物全自動分析儀VITEK-Compact Ⅱ和配套的細菌鑒定卡及藥敏卡，以上均來自法國生物梅里埃公司。血瓊脂平板，麥康凱平板，念珠菌顯色平板來自天津金章科技發展公司。質控菌株為：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、 糞腸球菌 ATCC29212、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3統計學方法：采用WHONET5.4 進行統計分析。

2 結果

2.1艾滋病患者送檢標本中病原菌分布情況：2013年1月～2019年10月間在艾滋病患者送檢標本中共檢出病原菌370株，其中真菌114株(30.81%)，革蘭陰性菌130株(35.14%)，革蘭陽性菌126株(34.05%)。革蘭陰性菌中檢出最多的為肺炎克雷伯菌37株(10.00%)。非發酵革蘭陰性菌共36株(9.73%)，包括：不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌14株，假單胞菌屬13株(銅綠假單胞菌9株，惡臭假單胞2株，淺黃假單胞、棲稻假單胞菌各1株)，窄食單胞菌屬的嗜麥芽糖寡養單胞菌4株，產堿桿菌屬2株(木糖氧化無色桿菌反硝酸亞種1株，糞產堿菌糞亞種1株)，鞘氨醇單胞菌屬的少動鞘氨醇單胞菌2株，叢毛單胞菌屬的睪丸酮叢毛單胞菌1株。革蘭陽性菌檢出最多的為溶血葡萄球菌37株(10.00%)。凝固酶陰性葡萄球菌共82株(22.16%)，包括溶血葡萄球菌37株，人葡萄球菌人亞種23株，表皮葡萄球菌16株，沃氏葡萄球菌和緩慢葡萄球菌各2株，頭狀葡萄球菌和山羊葡萄球菌各1株。詳見表1。

2.2艾滋病患者檢出病原菌的標本來源：艾滋病患者送檢標本中的病原菌，在痰標本中檢出最多，共170株，其次是血液標本83株。詳細如下：痰170株，占45.95%，血液83株，占22.43%，咽拭子44株，占11.89%，分泌物33株，占8.92%，腦脊液22株，占5.95%，尿液14株，占3.78%，胸/腹水3株，占0.81%，引流物1株，占0.27。

2.3主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況：大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高，為91.67%。頭孢菌素類抗菌藥物，大腸埃希菌耐藥率在54.17%～83.33%，肺炎克雷伯菌耐藥率在21.62%～35.14%。頭孢替坦耐藥率都較低分別為8.33%、2.70%。兩者對復方新諾明的耐藥率分別為70.83%、54.05%。大腸埃希菌對慶大霉素的耐藥率為50.00%，但對其他氨基糖苷類抗菌藥阿米卡星和妥布霉素耐藥率較低，分別為0、16.67%。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類抗菌藥耐藥率都較低在16.22%以下。喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為58.33%(14/24)和29.73%(11/37)。詳見表2。

2.4非發酵革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況：碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的非發酵革蘭陰性菌共13株，包括：鮑曼不動桿菌8株，銅綠假單胞菌2株，淺黃假單胞、棲稻假單胞菌、惡臭假單胞各1株。本次研究未將嗜麥芽糖寡養單胞菌的藥敏結果統計在內。碳青霉烯類耐藥的非發酵革蘭陰性菌的耐藥情況嚴重，除了對哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，左氧氟沙星耐藥在46.15%外，對其他抗菌藥物的耐藥率在61.54%～84.62%。耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率分別為57.14%(8/14)和22.22%(2/9)。碳青霉烯類耐藥的非發酵革蘭陰性菌的標本來源主要是痰標本，占46.15%(6/13)。

對碳青霉烯類敏感的非發酵革蘭陰性菌對呋喃妥因的耐藥率為78.95%，對復方新諾明的耐藥率為63.16%。對喹諾酮類和氨基糖苷類的抗菌藥物耐藥率較低，除了對慶大霉素的耐藥率為10.53%外，其余都在5.26%。未發現對哌拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，阿米卡星耐藥的菌株。詳見表3。

表1 艾滋病患者感染病原菌分布及構成比[例(%)]

2.5葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥情況：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為37.04%(10/27)和92.68%(76/82)。耐甲氧西林溶血葡萄球菌，人葡萄球菌人亞種及表皮葡萄檢出率分別為97.30%(36/37)，95.65%(22/23)，75.00%(12/16)。MRSA的標本來源主要是痰標本，占60.00%(6/10)。MRCNS的標本來源主要為血培養標本，占48.68%(37/76)。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率比較[例(%)]

表3 非發酵革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較[例(%)]

MRSA對紅霉素和芐青霉素的耐藥率在90%和100%，對環丙沙星、克林霉素、復方新諾明的耐藥率都是60.00%，對莫西沙星、慶大霉素、喹努普汀/達福普汀耐藥率較低，在10.00%。未發現對呋喃妥因、替加環素、萬古霉素耐藥的MRSA。甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)除了對紅霉素和芐青霉素耐藥率較高外，對克林霉素和復方新諾明的耐藥率也較高，分別為64.71%和52.94%。對慶大霉素和四環素的耐藥率較低分別為17.65%、7.14%。對其余抗菌藥物均為發現耐藥。

MRCNS對環丙沙星耐和復方新諾明的藥率達82.99%和84.21%，對克林霉素和左氧氟沙星耐藥率也較高在67.10%和78.95%。對呋喃妥因和喹努普汀/達福普汀耐藥率較低在10%以下。未發現對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素耐藥的MRCNS。甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對芐青霉素全部耐藥，對環丙沙星、克林霉素、復方新諾明、紅霉素的耐藥率在50%～66.67%。對利福平和四環素耐藥率較低，在16.67%。詳見表4。

表4 葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較[例(%)]

3 討論

進入艾滋病期的HIV感染患者，病情都較為危重，免疫功能嚴重低下，易發生各種機會性感染。由于這種患者多在長期使用一些的廣譜抗菌藥，并且存在一些抗菌藥物不合理應用的問題，因此艾滋病患者耐藥情況較為嚴重。這次研究對2013年～2019年10月期間艾滋病患者送檢標本中檢出的病原菌種類及其藥敏結果進行了回顧性分析。發現艾滋病患者感染病原菌分布較廣，除了常見的腸道桿菌和葡萄球菌外，還檢出來源環境或動物的較少見的病原菌，包括植生拉烏爾菌，睪丸酮叢毛單胞菌，山羊葡萄球菌，鶉雞腸球菌等。

本次研究發現艾滋病患者中檢出的大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達91.67%，對第三代頭孢菌素頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥分別為70.83%和58.33%，肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率分別為32.43%和24.32%。喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為58.33%，29.73%。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率要高于肺炎克雷伯菌，提示這些抗菌藥物在大腸埃希菌中使用頻度過高[4-5]，應注意加強監測。值得注意的是，在2019年的一名艾滋病患者尿標本中發現1株對亞胺培南反應中介的大腸埃希菌，需引起臨床重視。未發現碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌。免疫抑制劑及抗抗菌藥物的大量使用，腸桿菌科細菌耐藥情況日漸嚴重[6]，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌物的耐藥機制復雜，其中一個被認可的是碳青霉烯類酶的產生[7]。醫院應該隨時監控耐碳青霉烯類的腸桿菌，尤其對艾滋病這種自身免疫功能缺陷的患者，更容易發生醫院感染，應加強對醫務人員手衛生及環境衛生的消毒意識，控制耐藥菌的傳播。

非發酵菌廣泛存在于環境中，當人體免疫力下降時，易引起人體多個系統的感染。其耐藥譜廣、耐藥性強，并且對多種抗菌藥物表現為獲得性或者天然耐藥[8]，因此對艾滋病患者感染的非發酵菌的耐藥情況進行監控非常必要。本次研究發現碳青霉烯類耐藥的非發酵菌對多種抗菌藥物都表現了高耐藥率。碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的檢出率分別為57.14%和22.22%。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為50.00%和57.14%，對頭孢菌素類，氨基糖苷類的慶大霉素和妥布霉素，復方新諾明耐藥率都在40%以上。只有哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，左氧氟沙星的耐藥率在30%以下，可選擇的抗菌藥物有限。碳青霉烯類抗菌藥物是治療鮑曼不動桿菌的首選藥物，但隨著此類藥物的廣泛應用，耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌日益增多，應提示臨床不要盲目經驗用藥，減少碳青霉烯類藥物的用藥頻度，尤其是對艾滋病這種免疫力低下的患者，易發生多重感染和感染多重耐藥菌，更應根據藥敏結果選擇耐藥率較低的抗菌藥物或聯合用藥。本次研究中發現2株亞胺培南耐藥的銅綠假單胞，其對氨曲南的耐藥率為33.33%。但值得高興的是檢出的9株銅綠假單胞除了一株對慶大霉素耐藥外，其他菌株對氨基糖苷類和奎諾酮類均未發現耐藥。可見，氨基糖苷類和喹諾酮類可以作為治療銅綠假單胞菌感染的有效藥物，與任艷等的報道[9]一致。

本次研究中凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)在革蘭陽性球菌中占主要部分，且溶血葡萄球菌的檢出率超過了金黃色葡萄球菌，這可能是由于葡萄球菌的標本來源主要是血培養，這與王素梅等的報道[10]一致。CNS多是人類皮膚上的正常菌群，一直被認為是血培養中最常見污染菌，但是隨著抗菌藥物的不合理應用及侵入性診療的廣泛開展，使CNS成為重要的機會致病菌[11]。本次研究中發現MRCNS檢出率為92.68%，比其他文獻報道中的都要高[12-13]，應提醒臨床在無法單純依靠血培養結果判斷是致病菌還是污染菌時，應配合其他實驗室檢查指標以明確診斷結果[14]，同時應加強抗菌藥物的合理應用，避免盲目的經驗性用藥。吳賢麗等研究發現MRCNS在免疫力低下的重癥患者中檢出率最高，且MRCNS的耐藥情況比MSCNS要嚴重，表現在對喹諾酮類，氨基糖苷類，四環素，利福平等抗菌藥物上[12]，與本次研究結果一致，故對艾滋病患者的MRCNS進行耐藥監測非常重要。MRSA檢出率為37.04%，高于蔡偉等報道[13]的32.9%，與段俊林等報道[15]的ICU中的檢出結果36.8%相近?？赡苁桥cICU中大多也是免疫力低下的患者有關。MRSA比MSSA的耐藥情況嚴重，對喹諾酮類抗菌藥物，利福平和四環素的耐藥性都明細高于MSSA，與趙 建 平等報道[16]的一致。MRSA主要通過醫護人員手、衣物、敷料、診療器械物表等傳播，手接觸的物品表面是高度危險的[17]，故應對這些物體表面的進行細菌監控，保護易感人群，控制院內傳播。

總之，艾滋病患者由于其免疫功能缺陷，易發生各種機會性感染，需要經常使用抗菌藥物，抗菌藥物的合理使用對他們來說更為重要，同時應加強對醫院環境及醫務人員的手衛生等消毒管理，規范消毒隔離措施，避免院內感染和交叉感染，避免耐藥菌株的傳播。重視對細菌耐藥的動態監測，指導臨床合理選擇抗菌藥物，最大程度延緩耐藥菌株的產生速度，為新藥研發爭取時間，避免無藥可用的情況發生。