改良型強迫長期臥位法聯合Gufoni法治療向地性眼震型水平半規管良性陣發性位置性眩暈效果對照研究

耿學川，鄭玉蓮，杜繼臣

(1.山東省博興縣人民醫院神經內科，山東 博興 256500；2.北京大學航天中心醫院神經內科，北京 100049)

良性陣發性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)是最常見的周圍前庭系統的疾病，其典型的臨床表現為突發性、短暫性旋轉感覺，常與頭部位置改變相關，有時伴嚴重的惡心、嘔吐，甚至影響日常生活，查體伴有典型眼震為特征。水平半規管良性陣發性位置性眩暈(HSC-BPPV)是僅次于后半規管良性陣發性位置性眩暈(PSC-BPPV)的臨床亞型，而向地性眼震型良性陣發性位置性眩暈(HSCan-BPPV)占HSC-BPPV的80%[1]。

手法復位治療是BPPV最主要的治療方法。其中HSC-BPPV治療方法中有Gufoni法、Barbecue法、強迫長期臥位法(Forced prolonged position,FPP法)等。臨床中會遇到很多自主神經癥狀嚴重，或不能耐受可誘發眩暈癥狀動作的患者，以及耐受能力差的高齡患者，入院后不愿立即接受體位改變明顯的復位治療方法；我科采用了改良型FPP法聯合Gufoni法治療來治療HSCan-BPPV，患者依從性高，縮短住院時間，收到了很好的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，選取我科2013年1月～2019年12月以來收治的80例HSCan-BPPV患者，隨機分為兩組。其中男30例，女50例；年齡26～85歲，平均年齡(55.0±14.6)歲。累及左側半規管26例，右側半規管54例。年齡、性別在兩組中配比均衡，差異無統計學意義(P>0.05)有可比性。伴有腦出血、腦外傷、胸部外傷、臥床等造成活動受限的患者未納入研究范圍。

1.2診斷標準：HSCan-BPPV診斷標準參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南》(2017)標準[2]：①相對于重力方向改變頭位后出現反復發作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續不超過1 min)；②眼震類型為如雙側Roll-test均可誘發水平向地性眼震(可略帶扭轉成分)，持續時間<1 min，則可判斷為游離于水平半規管后臂內的管石癥；③排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環缺血、體位性低血壓、 心理精神源性眩暈等。

1.3治療方法：我科采用改良型FPP法聯合Gufoni法聯合治療HSCan-BPPV。第1天采取改良型FPP法，具體步驟如下：①由平臥位迅速向健側翻滾135°，保持該體位3 h；②重新回到平臥位，休息10 min；③重復第一步驟，保持該體位2 h；④重新回到平臥位，休息10 min；⑤重復第一步驟，保持該體位1 h；⑥重新回到平臥位，完成所有治療過程。第2天用Roll-test評估治療效果；若存在眼震提示仍未痊愈，再行Gufoni法復位治療。

1.4療效評定：第2天采用Roll-test評估兩組復位方法效果，做Roll-test 2次，以第2次結果為判斷標準，向地性眼震明顯減輕定為有效；眼震完全消失為痊愈。總有效率=(有效+痊愈)÷總例數×100%。

1.5統計學分析：結果應用SPSS 19.0軟件分析，計數資料用率(%)表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療效果比較：患者入院后第1天隨機分為兩組，分為單純藥物治療組為對照組，藥物聯合改良型FPP法治療組為治療組，第2天應用滾轉試驗(Roll-test)評估兩種治療方法的效果。結果見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2兩組復位1次治療效果比較：入院第2天根據Roll-test評估對照組及治療組治療效果后，對兩組中未痊愈者采用Gufoni法進行手法復位1次，復位結束30 min后采用Roll-test比較兩組患者復位后即刻療效。眼震減弱為有效，眼震消失為治愈。結果見表2。

表2 兩組復位1次治療效果比較[例(%)]

3 討論

水平半規管型良性陣發性位置性眩暈是僅次于后半規管型良性陣發性位置性眩暈發病率的類型；而水平半規管管結石型良性陣發性位置性眩暈是水平半規管型良性陣發性位置性眩暈主要的亞型[3]。理解耳石的來源可以更好地理解這種疾病的病因，許多理論證實脫落的耳石膜碎片是此病的罪魁禍首。從難治性良性陣發性位置性眩暈患者提取出的后半規管內容物，通過電子顯微圖可以看到許多自由浮動的耳石顆粒連接在一起，黏附在壺腹嵴膠凍狀的基質上。這些圖像為耳石來源假說提供了證據。橢圓囊來源的浮動的耳石顆粒是良性陣發性位置性眩暈的來源，而球囊來源的耳石顆粒很少參與其中，引起良性陣發性位置性眩暈臨床癥狀，因為它們距離半規管的距離較遠[4]。

良性陣發性位置性眩暈的病理生理機制如下：半規管是感受頭部角加速度的感受器，每個半規管充滿著內淋巴液，可以通過膜通道回到橢圓囊，另一端由壺腹嵴的具有彈性的膠狀物質封閉隔離。感覺毛細胞的纖毛嵌入在壺腹嵴上，毛細胞將加速度刺激的機械能轉換為生物電能，傳輸至中樞神經系統。每個毛細胞表面有60～110根靜纖毛和1根動纖毛，外半規管的壺腹嵴上動纖毛靠近橢圓囊側，靜纖毛靠近半規管側；前后半規管壺腹嵴動纖毛與之相反靠近半規管側[5]。當內淋巴液流向動纖毛側，靜纖毛向動纖毛側彎曲，毛細胞放電率增加呈現興奮狀態；內淋巴液流向靜纖毛側，動纖毛向靜纖毛側彎曲，毛細胞放電率減少呈現抑制狀態。當耳石碎片掉落至水平半規管的長臂管道中，向患側翻轉時引起耳石顆粒或碎片向壺腹運動(興奮性)，向健側翻轉誘發耳石顆粒產生離壺腹運動(抑制性)。向患側翻轉時內引起內淋巴液向壺腹運動，沖擊感覺毛細胞，靜纖毛向動纖毛彎曲，產生興奮反應，那么健側(對側)產生抑制反應，根據Ewald第二定律，興奮性反應的效應大于抑制性反應，引起支配患側眼肌的內直肌收縮，對側外直肌收縮，產生離地的眼肌慢相運動，由于機體的代償作用，我們看到了向地性快相眼震。同樣可以推理，當向健側翻轉誘發耳石顆粒產生離壺腹運動，患側產生抑制性反應，健側出現內淋巴液向壺腹運動，靜纖毛向動纖毛彎曲，產生相對興奮反應，根據Ewald第二定律，相對興奮性反應的效應同樣大于抑制性反應，引起健側內直肌收縮，患側外直肌收縮，產生離地的眼肌慢相運動，由于機體的代償作用，看到了快相眼震即為向地性眼震，但是相對興奮性反應小于直接興奮性反應，所以眼震劇烈程度小于向患側翻轉時，因此我們推斷向地性眼震劇烈側為患側。而當耳石顆粒或碎片黏附于壺腹嵴頂時，向患側翻轉誘發壺腹嵴帽因重力作用產生偏移，動纖毛向靜纖毛彎曲，產生抑制反應，健側為相對興奮反應，產生朝向興奮側眼震，為離地性眼震；向健側翻轉時也會誘發腹嵴帽因重力作用產生偏移，這時靜纖毛向動纖毛彎曲，產生直接興奮反應，產生朝向興奮側眼震，為離地性眼震，根據Ewald第二定律，直接興奮反應大于間接興奮反應，向健側翻轉時眼震明顯，因此我們推斷眼震程度不明顯者為患側。

因此水平半規管型良性陣發性位置性眩暈在仰臥位頭位改變時出現向地性或離地性眼震。向地性眼震(眼球震顫快相朝向地面)被認為是水平半規管管結石型良性陣發性位置性眩暈引起的，它有更多的臨床經驗及研究。而水平半規管嵴頂結石型癥(HSCup-BPPV)出現離地性眼震(眼球震顫快相背離地面)[6]。

良性陣發性位置性眩暈手法復位治療運用的原理：角加速度、慣性及重力作用[7]。遇到水平向地性眼震時，采取的復位方法有Baebecue法(被稱為燒烤棍法)可以在水平半規管所在平面內移動耳石顆粒[8]。另一方法是Gufoni法[9]。一項隨機對照試驗顯示Gufoni法和Baebecue法復位成功率比較(60.9%& 69.1%)[10]。Gufoni法是通過快速側臥，利用慣性及重力作用，結合快速旋轉頭，再利用角加速度運動，使耳石快速回納入橢圓囊。Barbecue法主要通過快速轉頭，利用角加速度運動，結合體位變動利用重力作用，從而使耳石逐漸向橢圓囊開口移動。Vannucchi等提出強迫長期臥位法(FPP)，是利用重力的沉積作用讓耳石顆粒移動[11]。出現向地性眼震患者向眼震較弱的一側(健側)強迫臥位數小時，出現離地性眼震患者同樣向眼震較弱的一側(患側)強迫臥位數小時。一項前瞻性觀察研究發現強迫臥位法與Gufoni法復位成功率差異無統計學意義(76%與89%，P>0.05)[12]。2011年一項針對Baebecue法、Gufoni法及FPP法療效的比較研究認為，Gufoni法及FPP法復位成功率(88.9%與75.8%)，均高于Baebecue法(38.5%)。有研究認為Baebecue法聯合FPP法復位成功率可以提高至81%[13]。然而FPP法需要很長時間很難執行；有的研究要求患者保持健側側臥位持續12 h[14]。

改良型FPP法結合了FPP法與Baebecue法的長處，包括了FPP法的復位方法，利用重力的沉積作用使耳石顆粒回到橢圓囊；又結合了Baebecue法通過快速轉動身體及頭位，引起內淋巴液的相對流動，利用角加速度及重力作用使耳石顆粒更容易回到前庭。避免了FPP法長時間臥位勞累的缺點，同時避免了劇烈眩暈患者不能耐受反復體位變動的痛苦。

本研究表明，入院第1天采用改良型FPP法及藥物治療，與單純藥物治療效果比較，有效率及治愈率均高于對照組。經過改良型FPP法復位后，第2天對沒有痊愈的病人進行Gufoni法復位治療，明顯提高了治愈率。推測這種方法有較高的復位治愈率，與不斷向健側轉頭動作，使耳石顆粒容易松動，部分耳石顆粒回到橢圓囊有關，再次采取Gufoni復位時提高了復位成功率。本研究的治療方法特別適用于自主神經癥狀嚴重，或不能耐受可誘發眩暈癥狀動作的患者，以及耐受能力差的高齡患者，有利于減少住院時間及費用，適合臨床推廣。