尿微量白蛋白/尿肌酐比值與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度的相關(guān)關(guān)系

張危 ，丁超 ，賴嬌

1.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，云南曲靖 655000；2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院北城醫(yī)院內(nèi)科，云南曲靖 655000

糖尿病是當前威脅人類健康最重要的慢性非傳染性疾病之一。 糖尿病是由多種病因引起的，其病理因素是胰島素作用缺陷(或)分泌不足，以血糖值升高為特點的慢性代謝性疾病， 糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變同屬于糖尿病的微血管病變，早期無臨床癥狀，若診療不及時，糖尿病腎病能發(fā)展為慢性腎衰竭；糖尿病視網(wǎng)膜病導(dǎo)致失明。 而早期采取相應(yīng)的干預(yù)措施，可提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，降低致盲率、病死率[1]。 糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展有一定相關(guān)性，該次研究檢測糖尿病患者的臨床指標， 探討尿微量白蛋白/尿肌酐比值(urine micro albumin /urine creatinine ratio,UACR)與2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變嚴重程度的相關(guān)關(guān)系，尋找2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的簡單預(yù)測指標，為臨床早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后提供一定的參考。 該文就2015 年1 月—2019年10 月收治的云南省曲靖市第一人民醫(yī)院568 例2型糖尿病患者的臨床資料進行相關(guān)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析的568 例2 型糖尿病患者均符合2019年ADA 關(guān)于2 型糖尿病的診斷與分類標準[2]；排除原發(fā)性腎小球疾病， 自身免疫性疾病等由其他原因?qū)е碌鞍啄蛘撸喜⒂行牧λソ摺⑿募」Ｋ馈⒛X血管意外、惡性高血壓等危急重癥病史者； 近期接受過腎毒性藥物或者使用對微量尿白蛋白排泄存在影響的藥物者。 排除患有青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)病變等眼部疾病；排除角膜混濁、白內(nèi)障等影響眼底觀察者。 糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組， 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014 年)[3]。根據(jù)患者眼底結(jié)果分成3 組，眼底檢查無異常者為對照組102 例，其中男48 例，女54 例；糖尿病視網(wǎng)膜病變者為觀察組466 例， 其中非增殖期視網(wǎng)膜病變(non proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組 321例，其中男129 例，女192 例；增殖期視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR) 組 145 例， 其中男 72例，女73 例。 在項目執(zhí)行過程中嚴格遵守相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理和患者知情同意的有關(guān)規(guī)定和要求， 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 測量UACR 在測量前禁食＞8 h，采集尿液標本2份，以放射免疫法酶法測定尿微量白蛋白、尿肌酐，算出 UACR 值。 在 3～6 個月內(nèi)重復(fù)檢查 UACR，3 次中有2 次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。 UACR＜30 mg/g 為正常，UACR 30～300 mg/g 為微量白蛋白尿，UACR＞300 mg/g 為大量白蛋白尿。

1.2.2 眼底檢查 選擇SK-650A 型號免散瞳眼底照相機攝片，檢查眼底病變情況。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分級標準:（1） 無明顯視網(wǎng)膜病變: 眼底檢查無異常。（2）NPDR，輕度:僅有微動脈瘤；中度:微動脈瘤，存在輕于重度NPDR 的表現(xiàn)； 重度: 出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR 表現(xiàn):①在4 個象限中都有多于20 處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；②在2 個以上象限中有靜脈串珠樣改變；③在1 個以上象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。PDR:出現(xiàn)以下一種或多種改變:新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，多組間比較采用 F 檢驗，兩兩比較采用 t 檢驗；視網(wǎng)膜病變嚴重程度與UACR 間相關(guān)關(guān)系分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

根據(jù)患者眼底結(jié)果分成3 組，對照組102 例，其中男 48 例，女 54 例；平均年齡(59.7±8.5)歲，平均病程(4.5±3.2)年；觀察組 466 例，其中 NPDR 組 321 例，其中男 129 例，女 192 例；平均年齡(59.8±10.4)歲，平均病程(8.4±4.0)年；PDR 組 145 例，其中男 72 例，女 73 例；平均年齡(63.7±5.8)歲，平均病程(10.7±3.8)年。 3 組間性別[男47.1% vs 40.2% vs 49.7%] 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.711,P=0.827)和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；3 組間的病程、飲酒百分率[10.7% vs 19.3% vs 33.8%]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.582,P=0.015)；吸煙百分率[14.7% vs 25.5% vs 48.2%]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.810,P=0.029)；BMI 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

2.2 不同程度視網(wǎng)膜病變患者臨床特征分析

隨著病程的延長，HbA1c、UACR 逐漸增多，視網(wǎng)膜病變嚴重程度逐漸加重。 對照組患者的HbAlc 值低于糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，NPDR 組較 PDR 組的HbAlc 值低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組患者的UACR 值低于糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，NPDR 組較PDR 組的 UACR 值低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。HbAlc 控制良好的患者UACR 低，糖尿病視網(wǎng)膜病變程度輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 UACR 與視網(wǎng)膜病變程度相關(guān)關(guān)系

糖尿病視網(wǎng)膜病變與UACR 關(guān)系密切， 其病情嚴重程度與 UACR 呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.507，P＜0.05)。 隨著視網(wǎng)膜病變的逐漸加重，UACR 逐漸增加。

表1 不同視網(wǎng)膜病變組2 型糖尿病患者的臨床特征分析()

表1 不同視網(wǎng)膜病變組2 型糖尿病患者的臨床特征分析()

注:與對照組比較，*P＜0.05；與 NPDR 比較，#P＜0.05。 NPDR:非增殖期視網(wǎng)膜病變；PDR:增殖期視網(wǎng)膜病變；BMI:體重指數(shù)；HbA1c:糖化血紅蛋白；UACR:尿微量白蛋白/肌酐比值

組別 年齡(歲)病程(年)BMI(kg/m2)HbA1c(%) UACR對照組(n=102)NPDR(n=321)PDR(n=145)F 值P 值59.7±8.5 59.8±10.4 63.7±5.8 21.517 0.121 4.5±3.2(8.4±4.0)*(10.7±3.8)*#12.254＜0.001 24±3.28(26±2.04)*(29±3.87)*#9.091 0.021 6.21±1.02(7.98±2.87)*(10.07±3.22)*#4.691＜0.001 19.45±8.77(138±32.12)*(357±87.46)*#162.024＜0.001

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的微血管病變并發(fā)證之一[4]。 國內(nèi)外相關(guān)研究表明，約23%～25%的2 型糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變， 其中嚴重視網(wǎng)膜病變者約占3%～8%[5-6]。視網(wǎng)膜毛細血管的病變表現(xiàn)為動脈瘤、出血斑點、硬性滲出、棉絨斑以及黃斑水腫等。 廣泛缺血會引起新生血管、視網(wǎng)膜前出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 嚴重的患者有視力障礙甚至失明。 鄭錦標等[7]選取糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常患者213 例作為疾病組， 選取同期體檢的健康人群215 名作為健康組， 對所有對象進行危險因素的調(diào)查、生化指標的檢測和眼底檢查。 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒、肥胖是導(dǎo)致糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常的重要危險因素， 各因素對疾病影響大小依次為:肥胖(OR=17.814)、飲酒(OR=4.664)、吸煙(OR=3.819)。SONG 等[8]發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與病程呈正相關(guān)， 血糖是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的獨立高危因素， 空腹血糖及餐后血糖的控制情況與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生密切相關(guān)。 這些文章的研究結(jié)果和結(jié)論與該研究結(jié)果和結(jié)論存在相似之處。

在該文的研究之中， 發(fā)現(xiàn)對照組、NPDR 和PDR3組間的病程[(4.5±3.2)年 vs (8.4±4.0)年 vs (10.7±3.8)年]、飲酒百分率 [10.7% vs 19.3% vs 33.8%]、 吸煙百分率[14.7% vs 25.5% vs 48.2%] 和 BMI [(24±3.28)kg/m2vs(26±2.04)kg/m2 vs (29±3.87)kg/m2]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，病程越長、飲酒占比越多、吸煙占比越多和BMI越高的組，視網(wǎng)膜病變程度越重(P＜0.05)。 3 組的HbAlc值[(6.21±1.02)% vs (7.98±2.87)% vs (10.07±3.22)%]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組患者的HbAlc 值低于觀察組， 觀察組中 NPDR 組較PDR 組的 HbAlc 值低，HbAlc 控制良好的患者糖尿病視網(wǎng)膜病變程度輕 (P＜0.05)。

糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、 發(fā)展有一定相關(guān)關(guān)系[9-10]；糖尿病腎病發(fā)病率為20%～25%，蛋白尿的出現(xiàn)是腎臟損傷的重要標志， 尿微量白蛋白是糖尿病腎病的較為敏感指標之一[11]。糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變均為糖尿病微血管病變， 它們在組織結(jié)構(gòu)、生理功能上具有相近性；研究發(fā)現(xiàn)，共同的發(fā)病機制導(dǎo)致兩者在臨床上常相互并存，例如:糖基化終末產(chǎn)物的大量堆積、多元醇通路活化、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C的激活等機制導(dǎo)致兩者病理生理上具有高度相似性[12-14]。Parving[15]納入1513 例2 型糖尿病患者，65%有糖尿病視網(wǎng)膜病變， 視網(wǎng)膜病變患者蛋白尿數(shù)值高于非視網(wǎng)膜病變患者； 死亡風(fēng)險增加了33% 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 史艷麗[16]研究報道2 型糖尿病患者伴視網(wǎng)膜病變者更容易出現(xiàn)腎功能損害， 糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險增加了3.5 倍。

在該文的研究之中， 對照組、NPDR 和PDR3 組的UACR 值[(19.45±8.77)mg/L vs (138±32.12)mg/L vs (357±87.46)mg/L]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組患者的UACR 值低于觀察組， 觀察組中NPDR 組較PDR 組的UACR 值低。 糖尿病視網(wǎng)膜病變與UACR 關(guān)系密切，視網(wǎng)膜病變嚴重程度與UACR 呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.507，P＜0.05)。 該研究發(fā)現(xiàn)，隨著蛋白尿的增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率明顯增高，2 型糖尿病患者的UAER 與視網(wǎng)膜病變嚴重程度的具有正相關(guān)關(guān)系， 提示在臨床中應(yīng)密切關(guān)注UAER 情況來預(yù)測視網(wǎng)膜病變情況。 一定程度上UAER 的變化可作為糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進展的重要評價指標。 定期篩查UAER，以便盡早發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的發(fā)生。 特別是無眼底鏡檢查條件的醫(yī)院， 進行UAER 的篩查一定程度上可以預(yù)測患者視網(wǎng)膜病變的嚴重程度。

盡管糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變在發(fā)病機制方面相似，兩者有一定的相關(guān)性，但也有研究[17-18]表明兩者并不完全平行， 主要有糖尿病患者出現(xiàn)腎臟疾病但無糖尿病視網(wǎng)膜病變改變， 或是糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變但無糖尿病腎病改變兩種情況， 可能和兩者的基因易感性、參與細胞因子的不同、一些診斷的差異等導(dǎo)致兩者的不平行性； 更深入的臨床和機制研究將有助于進一步明確兩者關(guān)系。

綜上所述，UAER 與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、 發(fā)展關(guān)系密切、但不完全平行，一定程度上UAER可以作為2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的簡單預(yù)測指標；為糖尿病視網(wǎng)膜疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療提供依據(jù)，對改善2 型糖尿病患者預(yù)后具有重要意義。