不同病原菌所致血流感染患者炎癥及凝血指標(biāo)水平研究

柴珍峰

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU，福建廈門 361000

敗血癥是指病原菌侵入血流并快速繁殖后， 其組分、毒素及代謝產(chǎn)物等所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病原菌通常指細菌，也可真菌、分支桿菌等。 敗血癥是一種嚴重的血流感染，如不能及時有效使用抗生素，該病病死率較高。 但隨著抗菌藥物的在臨床上的廣泛應(yīng)用，細菌常出現(xiàn)耐藥。 獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。 現(xiàn)我國對抗生素的應(yīng)用嚴格控制，這就需要臨床醫(yī)師盡快盡可能選擇合適的抗菌藥物。 便利選擇于2018 年1 月—2019 年6 月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受治療并滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的77 例血流感染患者為研究對象， 探討不同病原菌所致的血流感染患者的炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)， 為有效及時治療不同病原菌所致血流感染提供思路。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受治療的77 例血流感染患者為研究對象， 其中男性38 例， 女性39 例，年齡 19～91 歲，平均年齡（55.93±18.17）歲。 根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將患者分為革蘭陽性菌組（G+）及革蘭陰性菌組（G-），G+組 30 例，G-組 47 例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18 歲以上；②發(fā)病后首次治療，無其他治療； ③血培養(yǎng)陽性患者； ④有發(fā)熱等相關(guān)表現(xiàn)；⑤患者及家屬知情；⑥該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①HIV 感染者；②合并血液病如白血病、粒細胞缺乏、血小板減少性紫癜患者；③腫瘤正在化療患者；④自身免疫病患者；⑤病毒感染患者；⑥休克患者。

1.2 方法

患者使用抗菌藥物前及寒戰(zhàn)、高熱時采血，以無菌法由肘靜脈穿刺，采血10～20 mL，置于盛有抗凝劑聚回香腦磺酸鈉的無菌瓶中，并于1 h 內(nèi)送檢。按照《全國臨床檢驗操作留在》進行分離培養(yǎng)。

病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):血培養(yǎng)結(jié)果陽性者，排除污染菌。

1.3 方法

于抽取血培養(yǎng)同時抽取患者的外周血或者中心靜脈血2 mL， 抽取后立即送至該院血液檢測中心進行化驗檢測。實用電化學(xué)發(fā)光法全定量檢測血清PCT 水平，用散射免疫比濁法來檢測CRP， 用全自動血液細胞分析儀檢測WBC 、NE%、LY%、MO%，用普通試管法檢測PT、APTT、纖維蛋白原水平。 標(biāo)本符合:無溶血，保存時間不超過2 h。

1.4 統(tǒng)計方法

采取SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料的表達方式為（），采用 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流感染者的一般資料

G-組患者男 21 例、女 26 例，G+患者男 17 例、女 13例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.052,P=0.305 ）。 兩組患者年齡、體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、體溫比較（）

表1 兩組患者年齡、體溫比較（）

組別 年齡（歲） 體溫（℃）G-組（n=47）G+組（n=30）t 值P 值56.3±2.5 49.4±3.0 1.819 0.074 39.36±0.84 39.20±0.67 0.741 0.392

2.2 兩組血流感染患者的炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)水平

兩組白細胞計數(shù)均有所升高，G+組較G-組升高明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組中性粒細胞比例、 淋巴細胞比例、 單核細胞比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 凝血指標(biāo)方面，G+組患者纖維蛋白原水平較正常值升高明顯，兩組APTT、PT、纖維蛋白原差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 G-組患者 PCT 為（33.04±6.9）ng/mL，高于 G+組 （9.06±3.0）ng/mL， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=17.950，P＜0.001）， 兩組 C 反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者血清炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血清炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)比較（）

注:該院纖維蛋白原參考值:2.0～4.8 g/L

images/BZ_39_1285_1932_2301_1985.pngWBC（×109/L）NE%（%）LY%（%）MO%（%）APTT（s）PT（s）纖維蛋白原（g/L）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）11.41±6.7 87.89±7.3 7.07±6.1 3.41±2.2 30.76±4.7 13.48±2.4 4.95±1.7 33.04±6.9 158.83±13.1 13.15±6.7 86.9±7.2 7.32±5.3 4.15±2.1 31.79±4.5 12.38±1.6 6.65±1.8 9.06±3.0 152.02±21.6 1.232 0.320 0.035 1.465 0.609 0.294 1.891 17.950 0.081 0.270 0.573 0.853 0.147 0.439 0.770 0.175＜0.001 0.776

3 討論

近年來，血流感染發(fā)病率較高，隨著廣譜抗生素的使用，其病死率有所下降，但仍較高，并且耐藥菌較前增多[1]。 血流感染是急危重癥，不及時治療，容易出現(xiàn)休克、多器官功能衰竭等。 血流感染感染源主要有細菌、病毒、真菌等，其中以細菌為主，細菌又分為G+和G-菌。血培養(yǎng)為血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)， 同時可以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，但血培養(yǎng)周期較長，在疾病早期不易獲得檢查結(jié)果。 由于血流感染早期診斷及了解病原菌種類十分重要，所以尋找有效的感染源生物標(biāo)記物至關(guān)重要。 因此該研究統(tǒng)計了G+菌及G-菌的血清常用炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)，試圖找出其差異。 在臨床工作中，許多人認為G+菌感染患者，白細胞計數(shù)會比G-患者高，該研究結(jié)果顯示G+菌組白細胞計數(shù)、淋巴細胞比例、單核細胞比例均較G-組高，而G-菌組中性粒細胞比例較G+組高，然而其差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 故白細胞計數(shù)對鑒別病原菌的價值不大。 值得注意的是兩組間降鈣素原水平差異較大，以G-組降鈣素原水平升高明顯。 究其原因，考慮為不同病原菌引起炎癥反應(yīng)的機制不同。 降鈣素原是降鈣素前體，由甲狀腺分泌，在健康人群中不易檢測。 感染時則升高， 主要由細胞壁成分脂多糖及其他炎癥介質(zhì)如 IL-6、TNF-α 等誘導(dǎo)生成[2]。 脂多糖主要為革蘭陰性菌成分，所以G-菌組降鈣素原水平較G+菌組更高。現(xiàn)很多研究[3-6]也比較了G+敗血癥和G-敗血癥患者降鈣素原水平，結(jié)果顯示G-組敗血癥組PCT 水平高（其中G+組 PCT≤0.5 ng/mL,G-組 PCT≥2 ng/mL），均表示降鈣素原可作為鑒別膿毒血癥病原菌類別的有力生物標(biāo)記物，并可指導(dǎo)抗生素的使用。 同時有研究表明，在重癥肺炎患者中， 革蘭陰性菌所致血清降鈣素原水平增高更為顯著[7]。 該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

該研究凝血指標(biāo)方面結(jié)果顯示， 兩組間APTT 及PT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， G+組患者血纖維蛋白原水平較G-組患者高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但值得注意的是G+組患者纖維蛋白原水平(6.65±1.8)g/L 較正常值（2.0～4.8）g/L 明顯升高。 考慮與球菌抗感染的固有免疫有關(guān)， 有研究提示金黃色葡萄球菌感染早期可通過凝固酶促進機體分泌促凝因子和減少抗凝物質(zhì)，形成血凝塊以阻止感染的進一步擴散[8]。 但相關(guān)研究顯示，與健康對照組相比，G-菌組和G+菌組血液中纖維蛋白原水平降低；在G+菌組相比，G-菌組纖維蛋白原水平低，PT、APTT 時間延長[9]。張俊峰等人[10]研究顯示血流感染致膿毒癥患者G-菌組及G+菌組患者PT、APTT較對照組延長，G-菌組纖維蛋白原為（1.85±0.49）g/L 和G+菌組纖維蛋白原為（1.92±0.56）g/L，均較健康對照組低，G-菌組和G+菌組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 這與該研究結(jié)果不完全一致， 考慮到與該研究入組患者為早期感染、且無休克等嚴重并發(fā)癥有關(guān)。該研究示G+菌血流感染患者纖維蛋白原水平較正常值明顯升高，G-組則沒有，提示其G+組感染早期處于高凝狀態(tài)可能。但細菌感染致凝血異常的具體機制仍有待研究， 革蘭陰性菌對凝血功能影響的研究亦不多。 該研究不足之處為病例數(shù)不多、未入選病情重病例，且均為發(fā)病早期指標(biāo)、入選凝血指標(biāo)不足，未與入院后48、72 h 等對比。

綜上所述， 血清降鈣素原水平對不同細菌所致血流感染有鑒別作用，且以G-菌感染患者降鈣素原更高。凝血指標(biāo)方面早期G+菌血流感染患者纖維蛋白原水平較高，可能對早期血流感染細菌鑒別有一定參考價值。