疤痕子宮陰道分娩的可行性與安全性探討

王凌云

山東省東明縣婦幼保健院產(chǎn)科，山東東明 274500

剖宮產(chǎn)手術是產(chǎn)科領域的重要手術，經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，尤其麻醉學、輸血、手術方式等方面的不斷改進和進步，極大地提高了剖宮產(chǎn)手術的適用性，使其成為挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的重要措施[1]。近幾年，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量有明顯的提升，對于此類產(chǎn)婦，選擇何種分娩方式是產(chǎn)科醫(yī)生必須面對和解決的問題[2]。該文擇取該院2018 年8 月—2019年8 月收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦和無高危因素、無手術指征的陰道分娩產(chǎn)婦各80 名為研究對象，就疤痕子宮陰道分娩的可行性和安全性進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已經(jīng)該院倫理會批準，擇取該院收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦和無高危因素、無手術指征的陰道分娩產(chǎn)婦各80 名為研究對象，按產(chǎn)婦差異，分為疤痕子宮組和非疤痕子宮組。疤痕子宮組產(chǎn)婦80 名，年齡 26～38 歲，平均年齡（29.4±0.8）歲；孕周在 37～41周，平均孕周（38.2±0.5）周。非疤痕子宮組產(chǎn)婦 80 名，年齡 24～36 歲，平均年齡（29.8±0.7）歲；孕周 37～42周，平均孕周（38.3±0.7）周。分別就兩組產(chǎn)婦的一般資料實施對比，包括年齡、孕周等，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行統(tǒng)計學對比。所有產(chǎn)婦均了解該組研究全部內(nèi)容，并在知情同意書上簽字。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均經(jīng)陰道進行分娩。非疤痕子宮組給予常規(guī)分娩。

疤痕子宮組需認真確定產(chǎn)婦符合陰道分娩條件，具體條件如下：①上次剖宮產(chǎn)術選擇子宮下段位置進行，且術后沒有發(fā)生并發(fā)癥；②B 超檢查結果顯示，產(chǎn)婦子宮下段恢復良好，無殘缺問題，疤痕厚度在3.0 mm左右；③該次分娩距離上次剖宮產(chǎn)的間隔時間超過2年；④確認無上次剖宮產(chǎn)指征，也沒有新的產(chǎn)科指征出現(xiàn)，給予產(chǎn)婦全方面的醫(yī)療監(jiān)護，包括胎心音、宮腔壓力、孕婦生命體征等；⑤確認產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外數(shù)值均處于正常單位，胎兒體重應在3.6 kg 以下；⑥產(chǎn)婦分娩過程中由專業(yè)醫(yī)護人員陪同和監(jiān)護，隨時做好進行剖宮產(chǎn)的準備； ⑦產(chǎn)婦宮頸Bishop 評分高于7 分標準；⑧試產(chǎn)過程的同時，準備急診手術和搶救準備。

疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，應密切監(jiān)測胎心和宮縮壓力，產(chǎn)婦在疤痕子宮陰道試產(chǎn)時需專人進行陪護，對產(chǎn)程進展要動態(tài)觀測，隨時處理可能出現(xiàn)的胎方位異常、宮頸水腫等問題。

1.3 觀察指標

對比兩組產(chǎn)婦的陰道分娩情況、兩組產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間差異比較用 t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組產(chǎn)婦的陰道分娩情況結果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩情況對比[n(%)]

兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、住院時間對比結果，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程情況對比（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程情況對比（±s）

組別 產(chǎn)程時間（h）產(chǎn)時出血量（mL）住院時間（d）疤痕子宮組（n=80）非疤痕子宮組（n=80）t 值P 值8.95±1.28 9.12±1.32 0.823 0.409 181.23±18.8 177.88±19.4 1.109 0.269 4.92±1.2 5.08±1.1 0.879 0.380

兩組產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況對比結果，兩組產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

疤痕子宮的成因較為復雜，產(chǎn)科因素如既往的剖宮產(chǎn)史，婦科因素如子宮破裂史、子宮肌瘤剝除史、子宮穿孔史等，均可能導致疤痕子宮，其中既往剖宮產(chǎn)史是最主要和常見的成因[3]。近幾年，我國醫(yī)學事業(yè)發(fā)展迅速，剖宮產(chǎn)手術得到了全方位的提升和完善，剖宮產(chǎn)率呈明顯的逐年增長趨勢，疤痕子宮產(chǎn)婦數(shù)量也隨之增多[4]。鑒于疤痕子宮的特殊性，對于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，醫(yī)務人員必須重視其分娩方式的選擇，以確保產(chǎn)婦和新生兒的健康和安全。疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的方案一經(jīng)提出，就吸引了國內(nèi)外相關學者的廣泛關注，相關醫(yī)學研究[5]表明，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率約為60%～80%，具有較高的可行性。該組研究中，分別選擇剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦和無高危因素、無手術指征的陰道分娩產(chǎn)婦各80 名為研究對象，就兩組產(chǎn)婦的引導分娩成功率進行了對比研究，疤痕子宮組80 名產(chǎn)婦中67 名產(chǎn)婦試產(chǎn)成功，成功率為83.75%，非疤痕子宮組80 名產(chǎn)婦中 71 名產(chǎn)婦試產(chǎn)成功，成功率為 88.75%（P＞0.05），且結果與當前研究結果基本一致，證明疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性較高。同時，相關研究指出，疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩，其產(chǎn)后出血量會減少，住院時間也會縮短，并且對于新生兒呼吸窘迫具有一定的預防作用。該組研究中，疤痕子宮組產(chǎn)婦的產(chǎn)時出血量、住院時間、產(chǎn)程時間等均要少于和短于非疤痕子宮組，但二者對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這證明疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩確實具有縮短產(chǎn)程時間和住院時間，減少產(chǎn)時出血量的作用，與選擇陰道分娩的常規(guī)產(chǎn)婦，有著基本一致的安全性。

與選擇陰道分娩的正常孕婦相比，疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦主要需要加強對疤痕子宮下段疤痕組織的考慮，這部分組織由于彈性不足，隨著孕周的增加，孕婦子宮不斷增大，較容易出現(xiàn)破裂問題，尤其臨產(chǎn)時宮腔壓力將明顯增大，進一步增加了疤痕薄弱處發(fā)生破裂的風險[6]。基于此，部分疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦和家屬，不愿意甚至抗拒進行陰道試產(chǎn)[7]。但相關研究指出，這種風險雖然存在，卻并沒有想象中的嚴重，事實上僅少數(shù)產(chǎn)婦可能面臨疤痕薄弱處破裂的風險，只要在陰道分娩前對相關條件進行仔細的確認和評估，嚴格掌握、控制相關禁忌證和適應證，就可以對子宮破裂風險進行很好的控制，確保產(chǎn)婦的安全。針對這一情況，醫(yī)務人員首先要加強對產(chǎn)婦的健康宣教，要提高產(chǎn)婦和家屬對陰道試產(chǎn)的正確認識，要幫助孕婦在孕期產(chǎn)檢中逐步掌握完全的孕期知識，幫助孕婦合理控制飲食，尤其要加強對體重的控制，避免巨大兒的發(fā)生，培養(yǎng)孕婦陰道試產(chǎn)的信心[8]；其次，在陰道試產(chǎn)前，要給予產(chǎn)婦全面的檢查和評估，對于不符合的產(chǎn)婦要明確告知理由，同時要正確預估胎兒的大小，避免頭盆不稱的問題；最后，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中要給予產(chǎn)婦全方位的監(jiān)護，包括胎心監(jiān)護、心電監(jiān)護等，要安排專人負責胎心的動態(tài)觀察和宮縮的觀察[9]。為避免意外，醫(yī)務人員還要實時跟進產(chǎn)程進展，預先做好搶救準備，包括相關藥品、輸血準備、新生兒搶救準備等。對于分娩過程中出現(xiàn)各類問題，要及時地給予解決，如發(fā)現(xiàn)胎心發(fā)生變化，如晚期減速或變異，且采取吸氧0.5 h、改變體位等措施不能恢復，或羊水Ⅱ度污染伴有胎心加快或減速，應終止妊娠[10]；如果產(chǎn)程出現(xiàn)停滯，包括活躍期出現(xiàn)2 h 以上的停頓，檢查表明宮縮乏力，可以給予產(chǎn)婦小劑量的宮縮素加強宮縮，如出現(xiàn)焦慮可給予產(chǎn)婦安定或無痛，如觀察1 h后依然沒有進展，應終止妊娠。另外，產(chǎn)婦完成分娩后，應給予子宮下段完整性檢查，并建議產(chǎn)婦進行B超復查，進一步了解宮腔情況。

該組研究結果顯示，疤痕子宮組試產(chǎn)成功率83.75%、鉗產(chǎn)術3 名、人工破膜術4 名，與非疤痕子宮組的試產(chǎn)成功率（88.75%）、4 名、5 名相比，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；疤痕子宮組產(chǎn)程時間（8.95±1.28）h、住院時間（4.92±1.2）d、產(chǎn)時出血量（181.23±1 8.8）mL 與非疤痕子宮組的 （9.12±1.32）h、（5.08±1.1）d、（177.88±19.4）mL，相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；疤痕子宮組胎膜胎盤滯留2 名、 新生兒輕度窒息4名、 新生兒重度窒息1 名與非疤痕子宮組的3 名、5名、0 名對比，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）這與馬金春等[10]的研究結果：研究組產(chǎn)程時間(8.35±1.24)h、分娩出血量 (168.7±24.7)mL 與對照組的 (8.27±1.17)h、(169.2±25.2)mL 相比均差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），基本一致。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩具有與選擇陰道分娩的正常產(chǎn)婦基本一致的安全性，可行性高，只要注意加強對孕婦的檢查和監(jiān)護，就可以確保產(chǎn)婦和新生兒安全，并有利于縮短產(chǎn)程時間、住院時間，減少產(chǎn)時出血量。