左心耳及其毗鄰形態結構對心房顫動導管射頻消融術后復發的預測價值

王 喆，郭和合，劉志煜，江耀輝，陳英偉，孫莉萍，陳曉杰，董建增

1)鄭州大學第一附屬醫院心內科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院放射科 鄭州 450052 3)首都醫科大學北京安貞醫院心內科 北京 100029

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常[1],可增加腦卒中、心力衰竭等發生風險[2]。陣發性房顫指發作后7 d內能自行或干預后終止的房顫。持續性房顫指持續時間超7 d的房顫。目前導管射頻消融術是癥狀性房顫的一線治療方式[3]，但房顫的機制未明,陣發性房顫消融術成功率為70%～90%，持續性房顫僅為65%～75%[4]。研究[5]表明環肺靜脈電隔離術(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)是房顫射頻消融的常用術式，左心耳嵴部是消融的常見部位之一。左心耳嵴部為位于左心耳和左肺靜脈之間的條形肌束，可分為兩型，A型為從左上肺靜脈(LSPV)到左下肺靜脈(LIPV)的條形肌束，B型為從LSPV到LSPV和LIPV交界處的條形肌束[6]。左心耳嵴部解剖結構復雜，個體差異很大[7]，其是否影響房顫射頻消融術后復發尚不明確。CT掃描和三維重建能清楚顯示左心耳及其毗鄰形態結構，相關參數可進行定量分析[6]。本研究旨在探討左心耳及其毗鄰形態結構對房顫導管射頻消融術后復發的預測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年1至12月鄭州大學第一附屬醫院心內科收治的房顫患者110例為研究對象。入選標準：①18歲≤年齡≤75歲。②手術前均接受256層螺旋CT心臟檢查。③首次成功行房顫消融手術。排除標準：①合并先天性心臟病、風濕性心臟病、甲狀腺功能異常、腎功能不全、惡性腫瘤。②CT圖像顯示肺靜脈共干及肺靜脈有多余主分支等畸形結構。110例患者年齡38～74(60.0±8.6)歲；其中陣發性房顫66例(60.0%)，持續性房顫44例(40.0%)。房顫抗栓評分系統(CHA2DS2-VASc)評分計算方法參考文獻[8]。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》基本原則，入組患者均簽署知情同意書。

1.2CT掃描和參數測量患者射頻消融術前行256層螺旋CT(HDCT64-MSCT)掃描。從肘靜脈以4.0～5.0 mL/s的速率注射非離子型造影對比劑60～70 mL,然后注入生理鹽水40～60 mL。掃描前患者心率控制在<75次/min,若心率過快提前給予美托洛爾緩釋片[9]。掃描期間患者屏住呼吸,掃描方向從足至頭，重建層間距0.75 mm,顯示野320～360 mm,矩陣512×512,球管電壓和電流分別為120 kV和300～450 mA，達到閾值曝光10 s后自動掃描。掃描圖像在GEAW4.7圖像工作站進行左心房的三維重建(圖1A)。采用心電門控技術收集圖像數據，對原始圖像重建的75%期像進行處理[10],采用薄層最大密度投影(STS-MIP)、仿真內徑(VE)、多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(VR)等進行多角度測量[9-10]。測量數據包括：①左心耳嵴長度及上緣、中部、下緣的寬度。在VR下觀察左心耳和左肺靜脈的關系，在VE下測量(圖1B)。②在VR下測量左心房體積和左心耳體積(圖1C)。③在Oblique(斜位)下測量左心耳和肺靜脈開口面積，包括LSPV、LIPV、RSPV、RIPV開口面積(圖1E)。所有數據均由專業醫技人員獨立測量。

A:左心房(LA)和肺靜脈三維重建圖像；B: 左心耳(LAA)嵴長度和上緣、中部、下緣寬度的測量；C：左心耳在VR下的表現；D：左心耳開口面積的測量。LSPV:左上肺靜脈;LIPV:左下肺靜脈;RSPV:右上肺靜脈;RIPV：右下肺靜脈

1.3電生理檢查及射頻消融術術前規律用藥抗凝，經心臟增強CT排除左心房血栓，在三維標測系統指導下陣發性房顫行CPVI，持續性房顫在CPVI 基礎上加做線性消融(左心房頂部消融線、二尖瓣峽部消融線、三尖瓣峽部消融線)。完成以上消融后房顫不終止，以200 J行同步雙向直流電復律恢復竇性心律[11]。

1.4術后管理及隨訪術后均口服利伐沙班3個月或華法林3個月。若口服華法林后國際標準化比值(INR)至2.0～3.0，無禁忌者口服鹽酸胺碘酮片3個月。若房顫復發，根據CHA2DS2-VASc評分決定是否繼續口服抗凝藥。房顫復發定義為術后3個月后體表心電圖或動態心電圖記錄有≥30 s的房性心律失常。消融術后第3、6、9、12個月進行門診和電話隨訪，檢查體表心電圖或動態心電圖，記錄房顫有無復發。患者院外期間出現心律失常癥狀時，及時就近門診就診,判斷房顫有無復發。

1.5統計學處理采用SPSS 20.0進行統計學分析。以術后1 a隨訪房顫復發為終點事件。復發和未復發患者年齡、BMI、CHA2DS2-VASc評分、左心房前后徑、左心室射血分數及各CT相關參數的比較采用兩獨立樣本t檢驗，其他基線資料的比較采用χ2檢驗；應用logistic回歸模型篩選房顫復發的影響因素；應用ROC曲線評估左心耳體積對術后1 a后房顫復發的預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1臨床資料隨訪1 a，無患者失訪，復發35例(31.8%),未復發75例(68.2%)。兩組患者臨床資料的比較見表1、2。兩組性別構成、吸煙史、房顫類型、高血壓病史、糖尿病史、卒中史、術后藥物治療情況、年齡、BMI、CHA2DS2-VASc評分、左心房前后徑、左心室射血分數、左心房體積、左心耳嵴下緣寬度、左心耳及肺靜脈開口面積差異均無統計學意義；復發組患者左心耳嵴上緣、中部寬度，左心耳體積大于未復發組。

2.2房顫術后復發的相關因素以房顫消融術后1 a復發(否=0,是=1)為因變量,根據表1結果并選取有重要臨床意義的變量，以房顫類型、BMI和左心房前后徑為調整因素，以左心耳嵴上緣和中部寬度、左心耳體積為自變量，進行logistic回歸分析，結果(表3)顯示，左心耳嵴中部寬度、左心耳體積是房顫復發的預測因素，左心耳嵴中部寬度和左心耳體積越大，房顫消融術后復發率越高。

2.3左心耳體積對消融術后房顫復發的預測價值分析以消融術后1 a房顫復發為結局，繪制左心耳體積預測房顫復發的ROC曲線，見圖2。曲線下面積(AUC)及其95%CI為0.782(0.688～0.876),取截斷值8.74 mL,此時敏感度達91.4%，特異度達69.3%。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組左心耳及毗鄰形態結構CT相關參數的比較

表3 房顫術后復發影響因素的logistic回歸分析結果

圖2 左心耳體積預測房顫消融術后1 a復發的ROC曲線

3 討論

房顫大部分觸發灶起源于肺靜脈，非肺靜脈觸發起源于界嵴、Marshall韌帶、左心耳等[12]。CPVI是房顫射頻消融術的常用術式,部分復發患者再次進行手術時可發現肺靜脈重新連接[13]。左心耳嵴部導管貼靠困難，局部電位容易變化，可能導致術后房顫復發[9]。左心耳嵴部肌束排列紊亂，容易發生折返和激動[14]。研究[15]表明CPVI術后房顫復發有45%的缺口位于左心耳嵴；左心耳嵴區域含有豐富的自主神經纖維、心外膜脂肪和Marshall靜脈等，其中Marshall靜脈穿過左心耳嵴區域，是影響手術效果的重要因素。左心耳嵴寬度中間最窄，隨著其上下延伸而變寬,左心耳嵴上緣、中部、下緣寬度之間的聯系尚不明確，左心耳嵴部越寬，房顫復發率越高[16]。 本研究CT下測量的左心耳嵴寬度和長度與相關研究[6，9]結果相符合。本研究結果表明左心耳嵴上緣、中部寬度越大，術后房顫復發風險可能越高。

研究[17]顯示左心耳體積越大，消融術后房顫復發率越高。左心耳來源于左心房的胚胎組織，與左心房之間的連接密切。左心耳相比左心房更易擴張，其在調控心率和體液平衡中發揮重要作用，具有舒張功能和分泌心房利鈉肽的能力，這些因素都可引起心房重構[18]。研究[19]發現左心耳周圍的消融增加了持續性房顫治療的成功率，降低了術后房性心律失常發生的風險。鄭桂安等[20]發現左心耳體積與房顫復發獨立相關，左心耳體積>8.80 mL時，消融術后房顫復發率較高,預測復發的敏感度為94%，特異度為66%。本研究結果顯示，左心耳體積是房顫復發的影響因素，左心耳體積越大,消融術后房顫復發風險越高，左心耳體積>8.74 mL預測消融術后房顫復發的敏感度達91.4%,特異度達69.3%，與鄭桂安等的結果一致。

本研究存在一定的局限性。首先，該研究是樣本量不大的單中心研究，術后缺乏有效的心律失常監測，部分復發的無癥狀房顫未能及時發現。其次，房顫患者的左室舒張功能障礙或血流動力學狀況可能會影響CT圖像的數據測量結果。

總之，本研究結果顯示，左心耳嵴中部寬度和左心耳體積是射頻消融術后房顫復發的影響因素；左心耳體積>8.74 mL預測消融術后房顫復發的效能較高。通過CT術前對房顫患者左心耳及其毗鄰形態結構的評估，可進一步提高房顫導管消融手術的安全性和有效性。由于本研究術后隨訪時間較短，研究結論還需要大樣本、多中心、長時間隨訪的臨床研究進一步證實。