新冠肺炎疫情防控期間針灸門診風(fēng)險(xiǎn)管理策略研究*

——張圣宏 宋 毅 張紅花 晏晨陽

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

自新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，經(jīng)過積極防控，目前我國本土疫情控制較好[1]。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》[2]指出，在科學(xué)防控基礎(chǔ)上，需加強(qiáng)日常醫(yī)療服務(wù)管理，滿足群眾基本就醫(yī)需求。針灸是中醫(yī)醫(yī)院門診的重要組成部分，因接診過程中醫(yī)生與患者距離近、診治時(shí)間長(zhǎng)、人員密度高，存在較大接診風(fēng)險(xiǎn)。失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)通常應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)過程的前瞻性管理[3-4]。為保證抗疫期間針灸門診工作有序開展，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院采用FMEA對(duì)疫情期間針灸門診風(fēng)險(xiǎn)展開了分析，并以此為依據(jù)制定了精細(xì)化防控方案。

1 FMEA實(shí)踐過程

1.1 組建FMEA小組

成立了由院領(lǐng)導(dǎo)參與，質(zhì)控部門主導(dǎo)，醫(yī)療、門診、院感、設(shè)備、后勤、信息、護(hù)理、針灸等12名部門負(fù)責(zé)人組成的FMEA小組。其主要負(fù)責(zé)資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析及溝通與再測(cè)試等工作。

1.2 失效模式分析

1.2.1 梳理流程 結(jié)合臨床實(shí)際，經(jīng)FMEA小組討論，將針灸門診就診標(biāo)準(zhǔn)流程定義為4個(gè)主流程，分別為預(yù)檢掛號(hào)、門診就診、付費(fèi)繳款、針灸治療。

1.2.2 厘清風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) FMEA小組成員根據(jù)既往不良事件資料、科室調(diào)查問卷及實(shí)地考察結(jié)果，收集流程中易發(fā)生失效的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)匯總表。小組成員經(jīng)討論后對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包含嚴(yán)重度(Severity,S)、頻度(Frequency of Occurrence,O)和檢測(cè)度(Likelihood of Detection,D)，判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)并進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序 嚴(yán)重度、頻度和檢測(cè)度三者相乘得出每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(Risk Priority Number，RPN)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)矩陣，將風(fēng)險(xiǎn)由高至低分為4級(jí)：1級(jí)為最需緊急干預(yù)，2級(jí)為急需緊急干預(yù)，3級(jí)為需干預(yù)，4級(jí)為需監(jiān)控。具體RPN值對(duì)應(yīng)級(jí)別見表2。經(jīng)小組討論，決定將RPN≥40分或嚴(yán)重度達(dá)5分的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先處理點(diǎn)。

表2 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)矩陣

1.3 確定干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

FMEA小組匯總了4個(gè)主流程中存在的21個(gè)潛在失效風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，RPN值介于5～100之間。共有17個(gè)潛在失效點(diǎn)需要干預(yù)，其中，3個(gè)屬于風(fēng)險(xiǎn)度1級(jí)，8個(gè)屬于風(fēng)險(xiǎn)度2級(jí)，另有6個(gè)雖RPN值屬于3級(jí)～4級(jí)，但其嚴(yán)重度評(píng)分等于5分，也需提供緊急干預(yù)。見表3。

表3 針灸門診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析

1.3.1 最需緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 最需緊急干預(yù)的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有3個(gè)，分別是：(1)患者基本信息及治療批次信息登記不全；(2)治療師手衛(wèi)生執(zhí)行不達(dá)標(biāo)；(3)疫情下實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作。

1.3.2 急需緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 急需緊急干預(yù)的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有14個(gè)，經(jīng)歸并同類項(xiàng)后整理為8個(gè)：(1)治療室通風(fēng)不良；(2)醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生和治療師)防護(hù)不到位；(3)患者密度高(診室和治療室)；(4)醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行不達(dá)標(biāo)；(5)流行病學(xué)史不真實(shí)(預(yù)檢、醫(yī)生和治療師)；(6)消毒不達(dá)標(biāo)(診室和治療室)；(7)工作人員帶病上崗(醫(yī)生和治療師)；(8)繳費(fèi)接觸傳播。

1.4 制定并執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)防范策略

1.4.1 最需緊急干預(yù)策略 (1)規(guī)范登記患者基本信息及治療批次信息。一是針灸治療服務(wù)按批次進(jìn)行，每批次治療時(shí)間大約為30 min～40 min，同一批次患者全部治療完畢后下一批次患者方能進(jìn)入治療室。二是每治療批次通過問卷星生成各治療批次二維碼，同批次患者進(jìn)入治療室必須通過問卷星掃碼，留下準(zhǔn)確的手機(jī)號(hào)碼(無需患者填寫)。三是每日門診結(jié)束，通過

問卷星匯總當(dāng)日各治療批次患者信息并存檔。

(2)督導(dǎo)治療師嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生。大量研究表明，手是多種病原微生物的載體，而醫(yī)務(wù)人員在工作中會(huì)接觸患者和各類物品，有較高感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。該院針灸門診啟用手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)信息系統(tǒng)，時(shí)刻提醒治療師執(zhí)行手衛(wèi)生。同時(shí)在治療床旁將感應(yīng)式消毒凝膠洗手設(shè)備加裝掃碼識(shí)別裝置，洗手時(shí)系統(tǒng)掃描工號(hào)牌條形碼，并自動(dòng)計(jì)入后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，科室每日導(dǎo)出工作人員洗手報(bào)表并張貼于門診顯著位置。

(3)減少高風(fēng)險(xiǎn)操作，做好消毒處理。一是針對(duì)確實(shí)需要針刺面部穴位的疾病(如面神經(jīng)麻痹等)，因針灸治療過程中患者無法戴口罩，風(fēng)險(xiǎn)較高，每日指定一診室一醫(yī)生診治，確保不與其他患者接觸；二是醫(yī)生盡可能減少面部用穴，可多采用耳針、頭皮針、腹針、腕踝針等特色針刺療法；三是對(duì)慢性疼痛或內(nèi)科、婦科、皮膚科疾病盡量避免使用拔罐、刺絡(luò)放血、梅花針叩刺等操作，針對(duì)寒、瘀較重且疼痛明顯的疾病可進(jìn)行拔罐等操作，但治療師需穿戴隔離衣，佩戴防護(hù)眼鏡，待操作結(jié)束后，立刻將火罐放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋中密閉，統(tǒng)一進(jìn)行消毒處理；四是操作中使用的一次性物品“一用一廢棄”，在治療過程中手接觸到患者血液等體液時(shí)，立即做應(yīng)對(duì)處理，如流水沖洗、75%酒精消毒等。

1.4.2 急需緊急干預(yù)策略 (1)保證治療室通風(fēng)。采用關(guān)閉回風(fēng)通路風(fēng)閥、全開新風(fēng)通路風(fēng)閥的全新風(fēng)運(yùn)行模式，同時(shí)開啟對(duì)應(yīng)排風(fēng)系統(tǒng)。診療間開窗，并增設(shè)排風(fēng)扇和電扇進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)。

(2)落實(shí)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。一是醫(yī)務(wù)人員在工作期間禁止戴戒指、手鐲(鏈)、手表等物品；禁止在診療區(qū)域內(nèi)進(jìn)食、喝水。二是醫(yī)生須穿工作服，戴醫(yī)用防護(hù)帽、醫(yī)用外科口罩、手套；治療師須穿工作服，戴醫(yī)用防護(hù)帽、醫(yī)用外科口罩、手套、鞋套，必要時(shí)穿戴隔離衣，佩戴防護(hù)眼鏡。當(dāng)個(gè)人防護(hù)用品被血液等體液污染或有破損時(shí)，及時(shí)更換。

(3)控制患者密度。一是嚴(yán)格執(zhí)行線上分時(shí)段預(yù)約制，可自助選擇醫(yī)生，若患者無意向醫(yī)生，系統(tǒng)則根據(jù)患者預(yù)約時(shí)間段自助分配醫(yī)生，以降低不同診室候診區(qū)患者密度，同時(shí)可縮短患者等候時(shí)間。二是門診接診嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診室”。三是治療室按批次提供服務(wù)，診室治療床“隔一用一”。

(4)強(qiáng)化醫(yī)生手衛(wèi)生。一是強(qiáng)化手衛(wèi)生培訓(xùn)，執(zhí)行上崗準(zhǔn)入機(jī)制。二是洗手時(shí)機(jī)角色化、場(chǎng)景化，總結(jié)接診醫(yī)生洗手時(shí)機(jī)為“兩前一后”：接觸患者前、離開診室前、接觸患者后；總結(jié)治療師洗手時(shí)機(jī)為“三前四后”：針刺前、拔針前、離開治療室前，針刺后、電針治療后、拔針后、定向透藥后。三是在顯著位置張貼告示，鼓勵(lì)患者監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生。

(5)徹查流行病學(xué)史。一是核驗(yàn)患者就診當(dāng)日隨身碼，對(duì)于重點(diǎn)地區(qū)患者再度核驗(yàn)其行動(dòng)軌跡；二是完善流調(diào)內(nèi)容，涵蓋患者外出史、聚集史、家庭史等；三是優(yōu)化流調(diào)流程，建立流調(diào)序貫工作機(jī)制，下一環(huán)節(jié)工作人員須核驗(yàn)上一環(huán)節(jié)流調(diào)工作。

(6)做好環(huán)境和物表消毒。診療結(jié)束后，由專人對(duì)診室內(nèi)電針儀、低頻治療儀等設(shè)備使用75%酒精擦拭消毒，地面采用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，并做好消毒臺(tái)賬登記。同時(shí)，設(shè)立專人對(duì)環(huán)境和物表進(jìn)行采樣，對(duì)消毒結(jié)果進(jìn)行閉環(huán)管理。治療過程如有污染，立即處理。

(7)確保工作人員健康。每日?qǐng)?zhí)行工作人員健康狀況上報(bào)制度，統(tǒng)計(jì)科室工作人員健康狀況并做好臺(tái)賬登記；每日上崗前進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并登記，為員工提供人文培訓(xùn)及情志療法等相關(guān)支持。

(8)減少繳費(fèi)接觸。提倡支付寶、云閃付、微信支付等無現(xiàn)金支付方式，減少接觸式收費(fèi)；加大自助收費(fèi)設(shè)備投入力度，并落實(shí)自助設(shè)備消毒工作。

2 效果

改善舉措實(shí)施1個(gè)月后，F(xiàn)MEA小組進(jìn)行了新一輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重新計(jì)算高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的RPN值，與實(shí)施前相比RPN值明顯下降。對(duì)于嚴(yán)重度評(píng)分為5分且RNP值≤20的6個(gè)潛在失效風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不再進(jìn)行RPN值評(píng)估與比對(duì)。見表4。

表4 改善前后RPN值比較

3 討論

FMEA是一種定性問題定量表達(dá)的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理工具，常應(yīng)用于職業(yè)暴露、藥品、設(shè)備等管理[7-9]。中醫(yī)的治療手段除中藥湯劑外，還有針灸、推拿、按摩、拔罐等，其開展過程存在人員密切接觸，75%酒精等危化品使用，燒傷、灼傷、斷針和院內(nèi)感染等多重風(fēng)險(xiǎn)。疫情期間更需借助FMEA工具，明確關(guān)鍵薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃，落實(shí)改善舉措，提升管理效率與效能，保障醫(yī)療可及性和患者安全。

根據(jù)該院2019年針灸門診診斷使用頻次可得知，針灸門診中面神經(jīng)麻痹、耳鳴、鼻炎占有較大比例，而面部針灸治療是高風(fēng)險(xiǎn)操作，需引起高度重視，做好員工防護(hù)、患者教育及診治流程的優(yōu)化。要借助信息技術(shù)手段，縮短患者排隊(duì)時(shí)長(zhǎng)，減少患者主觀填報(bào)以避免虛假信息及錯(cuò)誤信息產(chǎn)生。受疫情影響，2020年3月該院針灸門診量較2019年同期下降36.29%，但面神經(jīng)麻痹、耳鳴、顳頜關(guān)節(jié)炎等重點(diǎn)病種較同期增長(zhǎng)11.71%。因此在滿足患者健康需求的同時(shí)，疫情防控下應(yīng)切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員和患者安全。在這之中，做好風(fēng)險(xiǎn)管控至關(guān)重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)飛沫傳播的傳染病流行期間，傳統(tǒng)中醫(yī)治療的大操作間設(shè)置會(huì)進(jìn)一步增加院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)，因此建議進(jìn)行院內(nèi)區(qū)域性改建，或新建院區(qū)時(shí)增設(shè)1間～2間獨(dú)立治療單間。研究表明，手衛(wèi)生(特別是正確的手衛(wèi)生時(shí)機(jī))、防護(hù)用品選擇、防護(hù)用品正確穿戴是針灸工作人員的短板，這與既往培訓(xùn)缺失，個(gè)人重視不足、培訓(xùn)形式單一有關(guān)，提示需多方形成合力，使培訓(xùn)內(nèi)容角色化、場(chǎng)景化，培訓(xùn)形式多樣化，培訓(xùn)考核一體化。