扶正祛邪方干預早期肺腺癌術后復發轉移*

徐靜，王宇立，張素芳，駱瑩濱，方志紅，李雁

1.上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海200071；2.同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海200433

據2018全球癌癥統計報告，肺癌的發病率仍呈快速上升趨勢，2018年全球肺癌發病人數超過200萬，占全部新發腫瘤的11.6%，病死率高達18.4%，成為當前對人類健康影響最大的惡性腫瘤［1］。隨著早期篩查的普及，肺癌根治術切除率明顯提高。但對于Ⅰ期腺癌患者，術后仍有復發、轉移的風險，甚至有再次出現原發病灶的可能。其原因有：其一，遠處微小病灶的存在為復發轉移創造機會，循環腫瘤細胞的檢測證實了微小病灶的存在，影響術后患者預后［2］；其二，肺癌患者機體微環境失衡是轉移復發的重要因素。腫瘤微環境包括腫瘤細胞、免疫細胞、炎性細胞等。早期肺癌患者雖然病灶已經切除，但術后免疫功能受到抑制，病理性炎癥反應狀態仍然存在，多種細胞因子能夠在腫瘤微環境中調節間質細胞和腫瘤細胞的增殖和轉移［3］。炎性細胞因子長時間的暴露也可能誘導血管生成、DNA損傷和其他有利于腫瘤發生和侵襲的條件，促進腫瘤的發生發展［4］。

上海市中醫醫院腫瘤科主任李雁教授認為早期肺腺癌術后的復發轉移與患者機體免疫環境的失衡有密切的聯系，基于傳統中醫理論的觀點將其病機特點概括為正虛邪伏。術后余邪深伏，暗耗正氣，正氣日損，邪氣漸盛，故致復發轉移的發生。李雁教授謹守病機，創立扶正祛邪方以益氣養陰、化痰解毒散結，使陰平陽秘、邪祛正復。筆者前期的研究已證實，扶正祛邪方可顯著降低非小細胞肺癌患者負性免疫調節細胞Treg、髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的水平，恢復機體正常的抗腫瘤免疫環境［5］。本研究則著眼于機體免疫環境失衡與早期肺腺癌術后復發轉移之間潛在的相關性，探索扶正祛邪方的術后防復作用，為早期肺腺癌術后的輔助治療提供依據和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用兩中心、前瞻性隊列研究，納入2015年12月至2017年10月期間上海市中醫醫院腫瘤科及上海市肺科醫院收治的Ⅰ期肺腺癌術后患者。其中，上海市中醫醫院入組病例為治療組，上海市肺科醫院入組病例為對照組。另募集上海市中醫醫院患者家屬及職工家屬健康志愿者共計50人，抽取外周血作為空白對照組。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經上海市中醫醫院倫理委員會審批。治療組納入病例137例，脫落28例，完成109例；對照組納入137例，脫落19例，完成118例。兩組患者基線均衡，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 例（%）

1.2 診斷標準

1.2.1 肺癌診斷標準肺癌根治性術后患者，具有明確術后病理，病理類型為腺癌或原位癌。分期參照國際抗癌聯盟第8版肺癌TNM分期（2015）［6］

1.2.2 肺癌常見中醫癥狀評分標準參照中華人民共和國衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）中相關標準［7］。

1.3 病例納入標準（自擬） ①符合肺腺癌，臨床分期為原位癌及Ⅰ期，根治性術后患者；②年齡為18～80歲；③血常規及生化指標等基本正常，無臟器衰竭的患者；④無其他嚴重合并癥者；⑤本人在知情后同意參加研究，簽署知情同意書，依從性好。

1.4 病例排除標準／中止標準（自擬） ①癌癥已發生了復發、轉移的患者；②正在接受其他藥物干預治療的患者（包括其他中藥飲片、化療、靶向藥物）；③本身有精神疾病患者，自主行為能力缺失者；④未按規定用藥，無法判斷療效；⑤患者要求中止臨床試驗；⑥治療過程中出現不能耐受或嚴重不良反應者，醫生判斷后可中止該病例臨床試驗；⑦新發轉移復發情況，行規范治療者。

1.5 治療方法兩組ⅠB期患者術后輔助化療均為AC或AP方案（培美曲塞+卡鉑／順鉑）4個周期，結束輔助治療后進入臨床試驗。所有患者在手術后6個月內入組。治療組：給予扶正祛邪方，方藥組成：生黃芪30 g，焦白術12 g，白茯苓15 g，北沙參30 g，天冬15 g，麥冬15 g，石見穿15 g，石上柏30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布12 g。以上藥物來源于上海市中醫醫院藥房及上海市肺科醫院藥房，水煎服，每日兩次，共用藥6個月。對照組：不使用中藥飲片及其他抗腫瘤療法干預。兩組病例每6個月隨訪1次，至術后2年。

1.6 觀察指標及方法

1.6.1 臨床療效性指標兩組患者術后每6個月行胸部、上腹部、盆腔CT檢查，每年行頭顱MRI檢查以明確復發轉移情況。

1.6.2 生活質量及中醫證候評分比較兩組入組前及入組后6個月卡氏評分及中醫證候積分總分。卡氏評分療效判定標準為：提高：治療后比治療前評分增加≥10分；穩定：治療后比治療前評分增加或減少＜10分；下降：治療后比治療前評分減少≥10分。中醫證候評分參照中華人民共和國衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）［7］中相關標準，觀察與早期肺癌術后相關癥狀：咳嗽、血痰、發熱、胸痛、氣急、神疲乏力臨床癥狀改善情況，根據嚴重程度分為4級，分級量化標準見表2。

表2 肺癌相關癥狀量化表

1.6.3 免疫相關指標入組前及入組后6個月檢測兩組患者外周血白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）。檢測方法：患者晨間抽取空腹靜脈血2 mL，通過酶聯免疫法檢測IL-1β、IL-6及TNF-α水平。治療組患者治療前后檢測患者外周血Treg細胞水平，采用流式細胞儀分離淋巴細胞，加入流式抗體各5μL：PerCP anti-human CD4、PE anti-human CD25、anti-human CD4、FITCanti-human CD25，均設同型對照，采用BD CytExpert軟件分析數據。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料采用χ2或秩和檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布者采用t檢驗，偏態分布者采用秩和檢驗。復發轉移率及中位復發時間計算采用壽命表法。所有假設檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效性指標比較術后兩年治療組復發轉移3例，中位復發時間為14個月；對照組復發轉移11例，中位復發時間為10個月，兩組術后復發率差異有統計學意義（P＜0.05），治療組在降低術后復發轉移率方面優于對照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效性指標比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后肺癌相關證候積分比較治療后，兩組患者的肺癌相關證候積分總分均獲得了不同程度的改善，組內比較，差異具有統計學意義（P＜0.001）。但治療組在癥狀改善程度方面優于對照組（P＜0.05），說明扶正祛邪方在緩解患者臨床癥狀方面具有一定優勢。見表4。

表4 兩組患者治療前后肺癌相關證候積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后肺癌相關證候積分比較 （±s，分）

注：兩組治療前后組內經秩和檢驗，*P＜0.05

組別n治療前 治療后P值對照組118 6.17±1.14 4.54±1.20＜0.001治療組109 6.05±1.13 2.76±1.03＜0.001

2.3 兩組患者卡氏評分改善情況比較治療后，兩組患者卡氏評分改善情況的分布比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），治療組的提高率顯著優于對照組，說明扶正祛邪方可有效改善卡氏評分，提高患者生存質量。見表5。

表5 兩組患者卡氏評分改善情況比較 例（%）

2.4 免疫相關指標比較

2.4.1 肺腺癌術后患者與空白對照組外周血免疫相關指標比較肺腺癌術后患者外周血的IL-6、TNF-α水平高于空白對照組，IL-1β升高的比例亦顯著高于空白對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 肺腺癌術后患者與空白對照組外周血免疫相關指標比較 （±s）

表6 肺腺癌術后患者與空白對照組外周血免疫相關指標比較 （±s）

注：治療前兩組組間IL-6、TNF-α水平經秩和檢驗，IL-1β分布情況經χ2檢驗，*P＜0.05

IL-1β［例（%）］組別n IL-6（ρ／ng·L-1）TNF-α（ρ／ng·L-1）正常 升高腫瘤組227 8.69±7.06* 14.07±8.57*178（78.4） 49（21.6）*空白對照組50 3.45±1.86 7.56±2.81 46（92.0）4（8.0）

2.4.2 兩組患者治療前后外周血免疫相關指標比較治療后，兩組患者IL-6及TNF-α的水平均有不同程度下降（P＜0.05），但治療組的下降趨勢更為明顯。此外，治療組IL-1β正常的比例亦顯著增高，優于對照組，且接近健康人群92%的水平。見表7。

2.4.3 治療組與空白對照組外周血Treg水平比較治療組的Treg水平明顯下降（P＜0.05），且接近健康人組水平。見表8。

表7 兩組患者治療前后外周血免疫相關指標比較 （±s）

表7 兩組患者治療前后外周血免疫相關指標比較 （±s）

注：治療后，兩組組間IL-6、TNF-α水平經秩和檢驗，IL-1β分布情況經χ2檢驗，* P＜0.05；治療后，兩組組內IL-6、TNF-α水平經秩和檢驗，治療組IL-1β分布情況經χ2檢驗，＃P＜0.05

組別 時間IL-6（ρ／ng·L-1）TNF-α（ρ／ng·L-1）IL-1β［例（%）］正常 異常對照組 治療前 8.53±6.79 14.04±7.21 92（77.3） 27（22.7）（n＝118） 治療后 5.23±5.06*＃ 9.98±4.42*＃96（80.7）*23（19.3）治療組 治療前 8.87±7.37 14.12±9.89 86（79.6） 22（20.4）（n＝109） 治療后 3.64±3.54＃ 8.19±3.62＃ 98（90.7）＃ 10（9.3）

表8 治療組與空白對照組外周血Treg水平比較 （±s）

表8 治療組與空白對照組外周血Treg水平比較 （±s）

注：治療前，組間Treg水平經秩和檢驗，*P＜0.05；治療組治療前后組內Treg水平經配對秩和檢驗，＃P＜0.05

組別Treg治療前 治療后空白對照組1.94±1.89-治療組3.18±2.84 2.09±1.71 P值0.002*＜0.001＃

3 討論

正虛邪伏是早期肺癌術后的基本病機，扶正祛邪是主要治則。循環腫瘤細胞的發現揭示了腫瘤術后復發轉移的重要原因，也成為臨床頗具價值的干預靶點和預后因子［8］。從循環腫瘤細胞的隱匿性和潛在復發性而言，其致病特點與中醫“伏邪”的概念是不謀而合的［9］。因此，早期肺癌術后的患者存在正虛和伏邪兩大主要矛盾。術后肺脾之氣陰大傷，雖有形之邪已除，然仍有無形之邪毒內伏，暗耗正氣，若不能及時干預，正氣日損，伏毒漸盛，終不為正氣所約束，肆虐彌漫，導致了腫瘤的復發轉移。因此，基于“正虛邪伏”這一關鍵病機，李雁教授確立了扶正祛邪的治療大法，扶正尤重氣陰，祛邪治在痰毒，二者相輔相成，不可偏廢。

扶正祛邪方是李雁教授積30余年診治肺癌的臨床經驗，在益氣養陰、化痰解毒治療思想指導下創立的臨床效方。《難經》曰：“損其肺者，益其氣。”故方中黃芪、白術、白茯苓取黃芪四君子湯之義，一則保胃氣而滋化源，一則健脾以杜生痰之源，寓“培土生金”之意。北沙參、天冬、麥冬養陰潤肺，肺得滋潤，則治節有權。以上諸藥功在扶正培本，以御外侮。術后肺脾氣虛，肺氣傷則通調水道失司，水津不布；脾氣虛則運化水液無權，痰濕內生，上著于肺，留而為痰，日久可與肺中伏毒相合，而呈現痰毒交結之局面。故治以海藻、昆布、夏枯草化痰軟堅散結，石見穿、石上柏、白花蛇舌草清熱解毒。全方扶正祛邪并用，安正以抗邪，祛邪以防患于未然。諸藥合用，共奏益氣養陰、化痰解毒散結之功。

扶正祛邪方可有效干預早期肺癌術后復發，提高患者生活質量。本研究結果顯示，治療組患者術后兩年復發轉移率明顯低于對照組，且中位復發時間延長，說明扶正祛邪方的運用可減少早期肺腺癌患者術后復發的概率，延遲復發轉移的時間，有效改善患者預后。

比較治療前后兩組患者肺癌相關證候積分的變化可以發現，治療組在緩解咳嗽、痰血、發熱、胸痛、氣急、乏力等術后常見癥狀方面優于對照組，卡氏評分的改善程度亦顯著優于對照組。因此，扶正祛邪方在提高患者近期獲益和改善遠期預后方面皆表現出一定的優勢，臨床療效滿意。

扶正祛邪方可發揮調節腫瘤微環境的作用。炎癥與腫瘤微環境在肺癌的發生發展和侵襲轉移中扮演著重要的角色，腫瘤微環境包括腫瘤細胞、炎癥細胞因子、免疫細胞等多種細胞。這些細胞或細胞因子能夠在腫瘤微環境中通過下游通路調控腫瘤細胞的轉化、增殖和轉移［10］。其中，IL-1β、IL-6和TNF-α是較為重要的促炎因子。

IL-1是一種重要的炎癥調動因子，其家族包含11個成員，其中IL-1β由單核-巨噬細胞所分泌，是影響腫瘤生長和轉移最重要的因子之一。其與腫瘤發生相關的機制主要是通過激活浸潤的吞噬細胞或成纖維細胞，產生致突變活性氧（reactive oxygen species，ROS）或誘導型一氧化氮合酶，從而促進腫瘤細胞的生長［11］。IL-1β通過促進黏附分子表達，誘導金屬基質蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）生成及促進血管形成等多途徑，造成腫瘤的浸潤和轉移［12］。血清IL-1β水平可作為肺癌預后的標志［13］。

IL-6由單核-巨噬細胞產生，能夠對機體的多類靶細胞產生作用，并能參與到炎癥和腫瘤免疫等多項病理生理過程中，幾乎高表達于所有類型的腫瘤。在GP130因子的介導下，間充質細胞可通過激活IL-6／JAK2信號通路促進肺癌的發生［14］。IL-6在肺癌干細胞中具有促進細胞轉移和增殖等重要作用［15］。IL-6還可通過高表達MMP-3和MMP-13增強肺癌的遷移能力［16］。阻斷或抑制IL-6相關的信號通路作為一種潛在的抗腫瘤策略，可單獨或與常規的抗腫瘤療法聯合用于腫瘤的治療［17］。

TNF-α是一種由巨噬細胞和單核細胞產生的促炎癥細胞因子，在惡性腫瘤患者血清中呈高表達，與肺癌的不良預后相關［18］。TNF-α表達增強可促進巨噬細胞分泌IL-6，導致腫瘤細胞的增殖及轉移，并且通過NF-κB／Snail信號通路介導上皮-間質轉化過程，從而促進腫瘤細胞的遷移及侵襲［19］。

本研究結果表明，早期肺癌術后患者外周血中的IL-1β、IL-6和TNF-α均高于健康人群。這可能與腫瘤本身及手術加重機體的炎癥反應有關。隨著術后時間的延長，兩組患者的炎癥因子水平均表現出下降趨勢，但治療組的下降程度較對照組更為明顯，且接近健康人群的水平。這提示調節腫瘤微環境，改善病理性炎癥反應，可能是扶正祛邪方干預復發轉移的靶點之一。

扶正祛邪方通過下調Treg水平抑制免疫逃逸。Treg細胞，即CD4+CD25+T細胞，來源于胸腺，可穩定表達FoxP3，并能誘導CD4+T淋巴細胞分化為Treg細胞。研究顯示，Treg細胞的高表達可下調免疫應答，促進免疫逃逸，進而降低機體對非小細胞肺癌的特異性免疫應答，最終促進腫瘤的發生發展［20］。Treg細胞介導的免疫耐受作用，也為循環腫瘤細胞逃避淋巴細胞的殺傷作用，進一步在靶器官形成轉移灶創造了條件，成為腫瘤術后復發轉移的一個重要因素［8］。有研究表明，肺癌患者外周靜脈血FoxP3+Treg細胞水平明顯高于健康人群，且與臨床分期、機體的荷瘤狀態呈正相關［21］。Marshall等［22］研究顯示，Treg細胞不僅促進肺癌更快轉移，而且加快轉移性病灶的進一步發展。因此，Treg細胞是重要的免疫逃逸細胞，與肺癌的進展和復發轉移密切相關。

本研究中，治療組患者Treg細胞水平的變化表明扶正祛邪方的應用可有效減少肺腺癌患者外周血Treg細胞的數量，使其接近健康人群水平，改善患者術后免疫抑制的狀態。這可能是扶正祛邪方干預術后復發轉移的另一重要機制。

4 討論

對于早期肺腺癌術后的防復發轉移，現代醫學尚缺乏有效的應對策略。李雁教授發皇古義，融會新知，將早期肺腺癌術后患者的病機特點歸納為“正虛邪伏”，并確立了扶正祛邪的治療大法，以扶正祛邪方益氣養陰，清熱解毒，化痰散結。本研究證實了扶正祛邪方在提高患者生活質量，預防術后復發轉移方面存在一定的優勢。

此外，本次研究還揭示了扶正祛邪方可有效減少腫瘤相關促炎因子的數量，降低免疫逃逸相關Treg細胞水平，通過調節免疫紊亂，使之趨于平衡穩定，從而使機體發揮正常抗腫瘤免疫。上述過程可能是扶正祛邪方干預術后復發轉移的重要機制，這與《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調之，以平為期”的治療理念是相契合的。

本研究亦存在一些不足，如納入病例較少，隨訪時間短致截尾數據較多，無法完成無病生存期的統計，Treg細胞缺少對照組數據作對比等。今后，筆者將開展大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，以期客觀、科學地評價扶正祛邪方的療效，為臨床實踐提供更為有力的依據。