血流儲備臨界值時單純左前降支中度狹窄患者治療方案臨床研究

李衛國，韓 晶，陶 凌，高好考

(空軍軍醫大學西京醫院心血管內科，陜西 西安 710032)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)近年來發病率逐年升高，可能與老齡化以及生活水平的提升有關，是導致我國人民死亡的三大病因之一，已經越來越威脅著人們的生命健康以及生活質量[1-2]。飲食習慣的改變導致脂質、血糖水平升高，是疾病發展的使動因素，而血管內皮的損傷是疾病發生的關鍵環節[3]。患者長期的血脂、血糖異常以及炎癥反應的增高，加劇了動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的形成與進展[4]。

泡沫細胞的形成是關鍵的病理學基礎，巨噬細胞吞噬大量脂質，當出現脂質代謝嚴重異常時，形成泡沫細胞[4-5]。血管內皮的損傷誘導血小板及泡沫細胞的聚集，因此，降低血脂水平，抑制血小板凝集是治療冠心病的基礎手段[6]。相當一部分患者通過藥物保守治療能夠有效緩解癥狀以及降低心血管事件的發生，但仍有不少患者保守治療效果欠佳[7-8]。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病患者的里程碑一樣的改變，尤其是應對嚴重冠脈狹窄，或多種復雜、病情重的狹窄病變[9]。經過造影檢查明確病變位置及程度，支架的置入能夠有效的改善狹窄，增加血流通過，也抑制了血栓脫落的風險[10]。

血流儲備分數(Fractional Flow Reserve，FFR)是指存在狹窄病變的冠脈血流量與理論上不存在狹窄時血流量的比值，通過遠端壓力與近端壓力比較產生[11]。倘若出現患者癥狀較重但造影提示病變部位僅僅單純中度狹窄，是否手術均存在爭議。FFR指導下的PCI手術明顯可以減少并發癥，提高手術獲益，但是當遇到“灰色地帶”，及處于0.75～0.8時，處于這一范圍，如何治療以及效果如何一直爭議不斷。本文嘗試以FFR處于0.75～0.80之間范圍患者為研究目標，以癥狀改善程度、預后為研究內容，評價不同治療方案對此范圍患者治療的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年5月至2018年5月就診于西京醫院心血管內科經冠脈造影診斷冠心病患者73例，所有患者均為單純左前降支中度狹窄FFR處于0.75～0.80之間。根據治療方案，分為PCI組(43例)以及藥物組(30例)。病例納入標準：①單純左前降支中度狹窄；②血管FFR為0.75～0.80。排除標準：①非真性冠脈分叉病變；②1月內發生心梗；③左室射血分數小于30%；④6個月內腦梗史；⑤嚴重肝腎功能不全；⑥血小板小于10×109/L。所有患者均簽署知情同意書。所有患者術前術后均統一標準治療方案，為阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、阿托伐他汀鈣、血管緊張素轉化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(Angiotensin receptor blocker，ARB)等，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續表

1.2 研究方法

1.2.1 數據統計：所有患者均為清晨空腹抽取靜脈血，檢測血清低密度脂蛋白(LDL-c)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)、血尿酸(BUA)，所有均由我院檢驗科檢測(日立7600全自動生化分析儀，日本株式會社日立高新技術公司)。通過造影，進行gensini評分評估，研究終點為12個月內，不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡(All Cause Death)、非致死性心肌梗死、血管重建以及支架內血栓等。

1.2.2 冠脈造影檢查：患者常規選擇橈動脈作為通路，給予所有患者硝酸甘油以預防血管痙攣。使用低分子肝素生理鹽水沖管。使用Innova 2000數字化血管造影機QCA工作站(GE Innova 2000，Fairfield，USA)進行工作。選取血管直徑狹窄百分比(DS)、參考管腔直徑(RVD)、最小管腔直徑(MLD)以及病變長度(LL)。所有數據的測量及錄入均由同一位血血管介入技師負責。

1.2.3 血流儲備分數:測量FFR均采用RADI Pressure Wire壓力導絲系統(St Jude Medical Systems)。首先需要保持壓力傳感器與心臟處于同一水平面，待Pd與Pa壓力曲線吻合后提示校準完畢，隨即使壓力導絲送入病變血管遠端，觀察工作臺待血管壓力曲線讀數穩定后，通過患者肘正中靜脈快速以高流量輸液泵輸注三磷酸腺苷，保持速度為140 μg/(kg·min)。靜等90 s左右患者出現血壓下降，當下降10%～15%時提示冠脈微循環進入最大充血狀態，結束給藥后繼續監測30 s，取最低FFR值為最終測量結果。

2 結 果

2.1 術前兩組患者冠狀動脈病變比較 兩組患者入院后均由同一醫師完成冠脈造影檢查，同時比較兩組患者受累左前降支以及邊支的最小管腔直徑、病變長度、狹窄百分比以及FFR值進行比較。結果發現，手術前，上述指標兩組間均無明顯統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前冠狀動脈病變比較

2.2 兩組患者預后比較 對所有患者進行為期12個月的隨訪。根據患者不良心血管事件發生率進行統計，結果發現，包括死亡人數、心肌梗死、血管重建，兩組間無統計學差異(均P>0.05)；而再狹窄、支架移位、心絞痛再入院發生率，PCI組較藥物組更多，兩組間存在統計學差異(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預后比較[例(%)]

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化，是多重因素導致的血管血栓形成、狹窄，當累及冠狀動脈時，造成心臟供血功能障礙，嚴重的威脅著人民的生命健康[12- 13]。而對于其診斷，缺乏有效手段。冠脈造影是目前臨床上診斷冠心病的重要途徑，也是金標準。對于嚴重血管狹窄的患者，血運重建是臨床中較為常用的辦法[14-15]。但是如何選擇手術方案是我們所需要謹慎注意的內容[16]。冠脈分叉病變時，多在于重要的血管分叉處病變，此時選擇治療方案，并無客觀、統一的標準[17]。

如何在分叉病變時選擇合理的治療方案，是我們面臨的難題。支架植入術是治療嚴重血管狹窄時的重要手段。經過多年的研究及臨床使用，安全性及操作簡單，使得能夠在臨床中廣泛使用。但是所帶來的不良事件也不容忽視，支架植入后，更容易血栓形成、神經功能紊亂、心前區不適、再狹窄，是不可避免的問題[18]。FFR即使能為臨床策略提供一定的建議，但是并不是適用于所有病變。當FFR值處于0.75～0.80時，往往不能得到更有效的診斷效能，診療方案也備受爭議[19]。傳統概念上，當FFR<0.75時，提示心肌缺血，診斷準確率高達93%，需及時給予治療措施。當FFR>0.80時說明尚未造成心肌缺血，準確率依舊高達95%。倘若FFR數值位于0.75～0.80之間時，往往不能作出高效的方案選擇。而單純左前降支血管狹窄也是臨床中常見到的病變。當患者存在一定的血管狹窄及癥狀時，如何選擇手術方案，是我們尤為重要的部分。本次研究篩選出單純左前降支狹窄患者，所有患者FFR值處于0.75～0.80之間。均通過冠脈造影檢查明確狹窄，根據患者治療方案，分為支架組及單純藥物組。治療前對比兩組患者一般基線資料,包括性別、年齡、脂蛋白、血尿酸、炎性指標等風險因素的水平，結果均無統計學差異(P>0.05)，兩組患者左室射血分數、Gensini等評估心功能及狹窄程度治療時，也無統計學差異(P>0.05)，再次統計兩組患者管腔狹窄直徑、病變長度等反應病情嚴重程度的指標，結果仍無統計學差異(P>0.05)，然后統計患者治療后12個月不良反應發生率，發現死亡例數、心肌梗死、血管重建等發生率兩組間無統計學差異。但是統計再狹窄、心絞痛再入院發生率，支架組明顯高于傳統藥物組。這一結果可能與支架為異物，植入后排斥反應相關，加劇了血栓形成可能，因此在同一劑量藥物治療時，再狹窄風險可能更高。而支架組同時發生支架移位，考慮與操作及患者護理不當有關。綜上，經統計兩組不同治療方案患者一般情況及病變情況，均無統計學差異(P>0.05)，但預后結果提示支架組存在血栓風險加重及移位的風險，反而加劇了患者預后不良因素的發生率及風險。提示兩組患者處于FFR灰色地帶時，支架植入能夠有效緩解患者癥狀，但長遠并發癥的發生率，存在風險[20]。

本文雖然通過一系列驗證提出PCI與傳統藥物這兩種治療方案，在兩組患者無明顯基線資料差異以及患者病變血管管腔長度、寬度等，均無統計學差異。但支架組出現再狹窄、再入院風險增加，可能與支架植入后，異物排斥反應有關。與此同時增加了手術風險、輻射及支架移位的風險；相同條件下，傳統藥物治療選擇優于支架選擇的論證，為臨床介入治療提供了新的佐證。但仍存在些許不足，如患者均為我院心內科，缺少多中心研究，存在選擇性偏倚，應設計前瞻性研究，利用雙盲，加強論證，為臨床診治提供新的證據。