CK-19表達與甲狀腺髓樣癌臨床病理特征的關系

白家玲，盧秀波

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科 鄭州 450052

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid cancer, MTC)起源于濾泡旁細胞，占甲狀腺惡性腫瘤的5%左右，是甲狀腺腫瘤中惡性程度較高的一種，預后相對較差[1]。MTC易發生淋巴結轉移，腫塊可觸及的MTC患者淋巴結轉移發生率大于75%[2]。研究[3]表明較高的惡性程度和因復發行二次手術等顯著降低了MTC患者的生存率，但目前臨床上缺乏MTC復發相關的預測指標。為了更好地進行風險分層和制定個性化治療策略，研究相關的生物標志物非常必要。

細胞角蛋白19(cytokeratin 19, CK-19)是一種主要標記上皮的低相對分子質量蛋白， 在正常甲狀腺濾泡中通常呈陰性表達，而在大部分甲狀腺乳頭狀癌組織中呈彌漫性陽性表達[4]，目前主要應用于甲狀腺乳頭狀癌的輔助診斷。許多研究[5-9]證實CK-19在宮頸癌、甲狀腺癌、肺癌和肝癌等腫瘤的發生發展中起重要作用；CK-19表達水平已被證實是有價值的腫瘤標志物，且其表達水平與腫瘤的侵襲及復發等有關。本研究通過分析129例MTC患者癌組織中CK-19的表達情況，探究其對MTC的臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月至2019年12月我院收治的MTC患者129例且行甲狀腺單側腺葉切除術或甲狀腺全切術且經術后常規病理確診。排除接受過抗癌治療(包括手術治療或靶向藥物治療等)、合并乳頭狀癌、因癌灶侵犯重要神經及血管行姑息切除的患者。其中男45例，女84例，年齡10～88(50.7±12.7)歲；淋巴結轉移79例(61.2%)，其中30例(23.2%)發生中央區淋巴結轉移(N1a),49例(38.0%)發生側區淋巴結轉移(N1b)；膜外侵犯30例(23.3%)；27例(20.9%)呈多灶性；54例(41.9%)TNM分期為Ⅰ或Ⅱ期，75例(58.1%)為Ⅲ或Ⅳ期。本研究經我院倫理委員會審批。

1.2癌組織中CK-19表達的檢測手術切除的MTC組織標本經體積分數10%甲醛固定和石蠟包埋后切片，采用免疫組化SP法檢測CK-19表達情況。鼠抗人CK-19單克隆抗體、SP-9000試劑盒及DAB顯色試劑盒均購于北京中杉金橋生物技術有限公司，染色步驟按說明書進行。以PBS代替一抗作為陰性對照。以已知CK-19陽性切片為陽性對照。由兩位以上經驗豐富的病理科醫師讀片并分析免疫組化染色結果。按染色強度評分：無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。按陽性細胞百分比評分：每張切片選取10個高倍視野計數陽性細胞，計算陽性細胞百分比，0%～為0分，6%～為1分，26%～為2分，51%～為3分，76%～100%為4分。以兩項評分的乘積評價CK-19蛋白的表達強度，≤1分為陰性，>1分為陽性。

1.3隨訪收集患者臨床病歷資料，包括年齡、性別、既往史、手術日期、腫瘤直徑、淋巴結轉移情況、有無膜外侵犯、有無遠處轉移和臨床分期等資料。患者術后1個月、術后第一年每3個月、第二年每6個月復查血清降鈣素水平；患者術后第6個月行甲狀腺彩超檢查以評估局部復發及頸部淋巴結轉移情況，此后每12個月復查一次；對于有復發傾向或高危的患者復查胸片、腹部彩超、全身骨掃描，以評估肺、肝、骨轉移情況。以手術日期為起始日期，終點事件為復發。復發的定義為：血清降鈣素水平升高，基于影像學證據的局部復發和(或)基于組織學證據的遠處轉移(部分選擇行再次手術的患者)[10]。隨訪終止日期為2020年3月1日。

1.4統計學處理應用SPSS 22.0進行數據分析。CK-19陽性和陰性患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數量、淋巴結轉移、膜外侵犯和TNM分期情況的比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。用Kaplan-Meier法繪制兩組無復發生存曲線并進行log-rank檢驗。采用Cox比例風險模型篩選復發影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1MTC患者癌組織中CK-19的表達情況129例中， CK-19陽性77例，陰性52例。CK-19陰性和陽性患者臨床病理特征的比較見表1。CK-19陽性組腫瘤直徑≥4 cm的患者比例、膜外侵犯率、N1b患者比例、Ⅳ期患者比例均高于CK-19陰性組。

表1 CK-19陽性和陰性的MTC患者臨床病理特征的比較 例

2.2CK-19陽性和陰性的MTC患者復發情況的比較隨訪2～72個月，45例(34.9%)患者復發，其中43例局部復發，2例遠處復發。CK-19陽性和陰性患者的Kaplan-Meier無復發生存曲線見圖1，log-rank檢驗結果顯示，CK-19陽性患者預后較陰性者差(χ2=14.205，P<0.001)。

圖1 CK-19陽性和陰性MTC患者的無復發生存曲線

對表1中的變量進行共線性檢驗，結果顯示TNM分期和淋巴結轉移存在強烈共線性(VIF=11.951。P<0.05)。最終以性別、腫瘤直徑、膜外侵犯、淋巴結轉移為校正因素，以CK-19表達狀況為自變量，以復發為終點事件，進行Cox回歸分析，結果表明，CK-19陽性表達是MTC術后復發的危險因素，HR(95%CI) 為 2.379(1.078～5.249)。

3 討論

MTC起源于濾泡旁C細胞，有散發性和家族性，多數為散發性[1]。MTC對促甲狀腺激素抑制療法及碘131治療均不敏感，因此手術切除病灶是目前最主要的治療方案[11]。MTC易發生淋巴結轉移，預后較乳頭狀癌差，術后再次復發的MTC患者預后相對更差，因此研究腫瘤標志物對識別高風險患者具有重要意義。

CK-19是一種主要標記上皮的細胞角蛋白，在來源于甲狀腺濾泡上皮和卵巢上皮的腫瘤中，CK-19表達水平升高[12]。在本研究中，CK-19陽性表達的MTC患者有77例(59.7%)，且多呈局灶性表達。CK-19與上皮細胞的生長過程具有密切關系，在與上皮細胞穩定性和細胞凋亡等相關的重要信號通路中也發揮調控作用。許多研究表明CK-19在腫瘤的發生發展中起到重要作用。有研究[13]證實肝細胞癌組織中CK-19蛋白與入侵相關基因的表達顯著相關。CK-19的降解片段Cyfra21-1在非小細胞肺癌治療反應評價中的價值已被越來越多的研究肯定[14]。CK-19陽性的肝細胞癌患者不良預后風險增加，且其表達與肝細胞癌的侵襲性和復發顯著相關[15]。有包膜浸潤或淋巴結轉移的甲狀腺乳頭狀癌組織中CK-19陽性率高于無浸潤和無淋巴結轉移者[7]。本研究有類似發現，與CK-19陰性者相比，有膜外侵犯、側區淋巴結轉移和TNM分期Ⅳ期的患者中CK-19陽性表達率更高。這些研究結果提示CK-19可能與MTC的侵襲存在特定關聯。進一步的研究發現，與CK-19陰性者相比，CK-19陽性的MTC患者無復發生存時間縮短；Cox回歸分析結果表明，在校正性別、腫瘤直徑、膜外侵犯、淋巴結轉移后，CK-19陽性表達是MTC術后復發的危險因素，HR(95%CI) 為 2.379(1.078～5.249)。

本研究具有一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，結論還需要在其他中心及地區進行驗證。其次，在研究對象的選擇上，我們盡力排除合并PTC的患者，但文獻調查發現MTC合并PTC時多為微小PTC，因此PTC患者不能完全被排除，可能存在病理結果偏倚[16]。此外，由于病例數較少，我們未能根據家族性及散發性MTC進行分組比較。最后，對于CK-19的表達未能具體描述是局灶性表達還是彌漫性表達，因此不能明確不同程度的表達對結果的影響。

總之，癌組織中CK-19的表達與MTC膜外侵犯、淋巴結轉移、TNM分期等關系密切，且CK-19陽性表達是MTC復發的危險因素；CK-19可能成為預測MTC患者預后的生物標志物。