單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌腔鏡手術(shù)中3種入路的臨床評(píng)價(jià)

李紅強(qiáng)，樊玉霞，陳亞麗，張淑利，殷德濤，盧秀波

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052 2)河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)部 鄭州 450052

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的類型[1]。2014年WHO報(bào)告甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)在所有甲狀腺癌新發(fā)病例中占比超過50%[2]。大多數(shù)的PTMC仍然需要外科手術(shù)治療[3-4]。開放手術(shù)切口位于頸部，術(shù)后頸部留有明顯瘢痕，影響美觀。腔鏡甲狀腺手術(shù)切口通常遠(yuǎn)離頸部，位置選擇在衣物可遮蓋的部位，具有較好的美容效果，目前開展較廣泛的入路有胸乳入路、腋窩入路、口腔前庭入路[5]。3種入路均能達(dá)到良好的美容效果[6-8]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院甲狀腺專科同時(shí)開展三種腔鏡入路手術(shù)仍然較少，缺乏對(duì)3種入路術(shù)式臨床療效的比較。我們回顧性分析了118例行腔鏡單側(cè)甲狀腺手術(shù)的PTMC患者的臨床資料，對(duì)3種入路的術(shù)中過程和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料收集2018年1月至2020年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科行腔鏡甲狀腺手術(shù)的118例PTMC患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)單灶PTMC，腫瘤最大徑≤1 cm，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。②術(shù)前檢查未提示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③手術(shù)方式均為單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+峽部甲狀腺切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中采用胸乳入路46例，腋窩入路40例，口腔前庭入路32例。

1.2手術(shù)方法手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.1 胸乳入路 氣管內(nèi)插管全麻。患者兩腿“人”字形分開，術(shù)者站于患者兩腿內(nèi)側(cè)，分別于左側(cè)乳暈旁11：00及右側(cè)乳暈10：00方向沿乳暈做一長(zhǎng)約5 mm切口，于右側(cè)乳暈3：00方向做一長(zhǎng)約10 mm縱行切口，分別置入5、10 mm穿刺器。腔鏡下超聲刀游離皮下組織間隙至頸前甲狀軟骨水平，打開頸白線，暴露甲狀腺，離斷上下極血管及峽部甲狀腺組織，顯露喉返神經(jīng)至入喉處，保留甲狀旁腺及其血供，切除腺葉。全程顯露喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺及其血供，保留胸腺組織，清掃頸部中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。術(shù)畢于胸前放置引流裝置。

1.2.2 口腔前庭入路 氣管內(nèi)插管全麻。于下唇中線凹陷上方5 mm處做一長(zhǎng)約10 mm橫行切口，兩側(cè)2 cm處分別做一長(zhǎng)約5 mm縱行切口，分別置入10、5 mm穿刺器。腔鏡下超聲刀游離頸前皮下組織至胸骨上窩，打開頸白線，離斷峽部組織及上極血管，在甲狀腺上極近喉返神經(jīng)入喉位置分離顯露喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺及其血供，向下游離至胸骨柄上窩，切除甲狀腺體，清掃中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。術(shù)畢于頸前側(cè)方置入引流裝置。

1.2.3 腋窩入路 氣管內(nèi)插管全麻。患側(cè)手臂外展90°，取腋前線與腋中線皮膚自然皺褶處，自腋窩頂部向下做一長(zhǎng)約5 cm切口，直視或腔鏡輔助下游離胸前皮下組織至胸鎖關(guān)節(jié)，腔鏡輔助游離頸前皮下組織，于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙打開，置入懸吊拉鉤，沿頸血管鞘淺方于胸骨舌骨肌間隙游離，暴露甲狀腺，離斷上下極血管，暴露喉返神經(jīng)至入喉處，切除腺葉，清掃中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。術(shù)畢于腋窩下方置入引流裝置。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間，以從切開皮膚至縫合好切口的時(shí)間減去術(shù)中等待冰凍病理結(jié)果的時(shí)間計(jì)算。②術(shù)中出血量，以負(fù)壓吸引量加紗布出血量計(jì)算。③術(shù)后第1天檢測(cè)甲狀旁腺激素及血鈣，其中1項(xiàng)低于正常值即判定為甲狀旁腺功能減退。④聲音嘶啞和飲水嗆咳發(fā)生情況。⑤常規(guī)病理中可檢測(cè)到的清掃淋巴結(jié)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 22.0完成。3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用精確概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.13組一般資料的比較3組性別、年齡、腫瘤最大徑、甲狀腺過氧化物酶抗體異常患者比例、術(shù)前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腋窩組BMI 小于胸乳組、口腔前庭組，見表1。

表1 3組一般資料的比較

2.23組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較3組均成功實(shí)施腔鏡手術(shù)。腋窩組手術(shù)時(shí)間短于胸乳組及口腔前庭組，見表2。

表2 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較見表3。3組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

3 討論

目前腔鏡甲狀腺手術(shù)中常用的入路有3種，胸乳入路、腋窩入路和口腔前庭入路。

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口位于胸前，切口可被衣物遮掩，美容效果較好。手術(shù)時(shí)術(shù)者需經(jīng)胸前切口游離皮下組織間隙，建立人為操作空間，在空間建立之初，需要術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和感覺準(zhǔn)確找到皮下間隙層次，層次過淺或過深均會(huì)影響后續(xù)操作，在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。由于觀察孔與左側(cè)操作孔均位于右側(cè)乳暈旁，距離較近，鏡頭與手術(shù)器械往往會(huì)因?yàn)橄嗷ソ徊娑a(chǎn)生“筷子”效應(yīng)，影響操作，在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)對(duì)于初學(xué)者相對(duì)困難，一定程度上增加了手術(shù)難度[9]。在我們之前的研究[10]中發(fā)現(xiàn)，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃效果一致。

口腔前庭入路切口位于下唇，美容效果最好。口腔距甲狀腺區(qū)距離較其他入路更短，建立空間相對(duì)容易，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)視野較好，操作相對(duì)方便[9,11]。由于經(jīng)口入路手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)及胸乳入路手術(shù)視野倒置，術(shù)中操作暴露喉返神經(jīng)時(shí)相對(duì)困難，尤其當(dāng)腫瘤位于上極或腺體較大時(shí)操作難度增加，對(duì)初學(xué)者的頸部解剖掌握程度要求較高。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，暴露喉返神經(jīng)時(shí)，在喉返神經(jīng)入喉處相對(duì)容易。手術(shù)過程注意精細(xì)化操作，避免動(dòng)作粗暴；熱能量器械需遠(yuǎn)離神經(jīng)組織，盡可能保持3 mm以上距離。

腋窩入路切口位于腋窩處，相對(duì)隱蔽，美容效果較好[12-13]。手術(shù)操作均在皮下組織間隙和肌肉間隙進(jìn)行，借助特殊懸吊拉鉤，空間穩(wěn)定，術(shù)中擦拭鏡頭次數(shù)較少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。腋窩入路建立操作空間初始，可直視下進(jìn)行操作，一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。其難點(diǎn)在于尋找肌肉間隙，初學(xué)者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)多是因?yàn)榻⒖臻g時(shí)選錯(cuò)了肌肉層次。該入路的缺點(diǎn)也較突出，當(dāng)需要進(jìn)行兩側(cè)甲狀腺腺葉切除時(shí)，由于氣管遮擋，切除對(duì)側(cè)甲狀腺相對(duì)困難，當(dāng)腺體較大時(shí)，需要在兩側(cè)腋窩做切口進(jìn)行手術(shù)。相較于其他兩種入路，腋窩入路在尋找喉返神經(jīng)、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)方面沒有明顯局限性。

本研究對(duì)3種入路術(shù)式的術(shù)中和術(shù)后情況進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，3種入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腋窩入路在手術(shù)時(shí)間上優(yōu)于胸乳入路和口腔前庭入路。腋窩組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短的原因可能是手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單；另外，術(shù)者腋窩入路手術(shù)日常開展數(shù)量較多，熟練程度更高，也可能是手術(shù)時(shí)間較短的原因。

腔鏡甲狀腺手術(shù)近年來發(fā)展迅速，良好的腔鏡基礎(chǔ)技術(shù)、頭頸部重要解剖結(jié)構(gòu)的掌握是成功實(shí)施腔鏡甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵[14]。不同手術(shù)入路均有其優(yōu)缺點(diǎn)，選擇何種入路需要術(shù)者根據(jù)自身操作水平及患者自身情況個(gè)體化選擇。