醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文常見臨床研究方法學(xué)問題分析

楊潔，石巖巖，曾琳，李楠，陶立元，張華，王曉曉，褚紅玲，趙一鳴，詹思延*

醫(yī)學(xué)博士、碩士學(xué)位論文是醫(yī)學(xué)生學(xué)術(shù)能力和科學(xué)貢獻(xiàn)的集中體現(xiàn)，也是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要載體，其反映了研究生學(xué)習(xí)期間掌握和綜合運(yùn)用知識的水平與產(chǎn)出［1］。學(xué)位論文質(zhì)量是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要組成部分，而做好研究生學(xué)位論文評審工作是保證學(xué)位論文質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)［2］。論文質(zhì)量除了取決于臨床問題的重要性和新穎性，還與研究方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范密切相關(guān)。臨床研究整體設(shè)計核心的內(nèi)容集中在研究的方法學(xué)部分——如樣本量的確定、測量評價的指標(biāo)、統(tǒng)計學(xué)方法等。臨床研究方法學(xué)運(yùn)用的是否正確直接關(guān)系到研究結(jié)果是否可信、研究結(jié)論是否成立。現(xiàn)有文獻(xiàn)對于醫(yī)學(xué)學(xué)位論文從設(shè)計到撰寫的規(guī)范性有較多報道，各大醫(yī)學(xué)院校也針對研究生學(xué)位論文撰寫了寫作指南，但對醫(yī)學(xué)博、碩士論文臨床研究方法學(xué)的規(guī)范尚未細(xì)化，相關(guān)文獻(xiàn)研究較少。鑒于此，筆者從學(xué)位論文評審的角度，分析總結(jié)了某大學(xué)盲審前醫(yī)學(xué)博士、碩士學(xué)位論文初稿的論文質(zhì)量，重點(diǎn)分析了論文重要組成維度方面的質(zhì)量，及其中涉及的臨床研究方法學(xué)方面出現(xiàn)的常見問題，旨在指導(dǎo)研究生利用較短的時間正確應(yīng)用臨床研究方法學(xué)，為規(guī)范論文撰寫和自查、改善論文質(zhì)量提供依據(jù)，也為改進(jìn)臨床研究方法學(xué)教學(xué)提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心于2019—2020年對某校2019屆臨床醫(yī)學(xué)生內(nèi)部初審階段畢業(yè)論文就方法學(xué)部分進(jìn)行評審并給予專業(yè)指導(dǎo)，并進(jìn)行評審結(jié)果分析，涉及婦產(chǎn)科、骨科、放射科、消化科等21個學(xué)科，學(xué)生類型包括八年制博士（37篇）、科研型博士（8篇）、臨床型博士（5篇）、科研型碩士（5篇），其中8篇為基礎(chǔ)研究，6篇為臨床+基礎(chǔ)研究，41篇為臨床研究，共計55篇。其中47篇為臨床觀察性研究。

1.2 研究方法 由7名臨床研究方法學(xué)專家對論文進(jìn)行臨床研究方法學(xué)評審，1名進(jìn)修醫(yī)師對所有評閱意見進(jìn)行逐篇閱讀，提取有明確指向的評價性內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類，不斷合并和修正，參考STROBE聲明清單條目統(tǒng)計每個問題維度所涉及論文的篇數(shù)。STROBE聲明涉及觀察性研究報告的題目與摘要、背景介紹、方法、結(jié)果、討論和其他信息，共計22項條目組成，包含了在3種主要觀察性流行病學(xué)研究類型（即隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究）中應(yīng)報告的項目［3-4］，有18項是3種研究設(shè)計共用的，另外4項則在不同研究設(shè)計上存在差異。國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會已經(jīng)將STROBE聲明列入《生物醫(yī)學(xué)期刊投稿的統(tǒng)一要求》中。

2 結(jié)果

本文從題目與摘要、背景介紹、方法、結(jié)果、討論和其他信息等方面匯總醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文臨床方法學(xué)常見問題，結(jié)果見表1。

表1 STROBE聲明條目清單與47篇學(xué)位論文方法學(xué)常見問題〔n（%）〕Table 1 STROBE list and methodology FAQs of 47 dissertations

3 討論

3.1 題目和摘要部分

3.1.1 存在的問題 本研究結(jié)果顯示，29.8%（14/47）的論文在題目和摘要部分存在問題。題目中經(jīng)常存在的問題有：模糊不確切，過大過于空洞，過于陳舊，缺乏新意等。摘要較為突出問題是“需進(jìn)一步凝練，尤其對研究背景和選題意義的闡述不夠明確”。

3.1.2 修改建議 題目或摘要需用常用術(shù)語來體現(xiàn)研究設(shè)計，便于識別研究類型。題目應(yīng)語言精練，題目貼切，充分反映論文研究的范圍。摘要應(yīng)提供研究的重要信息，內(nèi)容一般包括對研究問題的陳述、研究方法和研究結(jié)果的概述以及結(jié)論。學(xué)位論文的摘要應(yīng)對研究的重要信息進(jìn)行總結(jié)，并且只能提供全文中包含的信息［5］。

3.2 方法部分 該部分主要集中在統(tǒng)計方法、研究對象以及樣本量等方面。

3.2.1 統(tǒng)計方法存在的問題 基于對論文評閱意見的分析，47篇臨床觀察性研究論文初稿中，統(tǒng)計分析方法描述與分析方法的使用有待提高。主要問題是缺少必要的統(tǒng)計學(xué)方法的描述或統(tǒng)計學(xué)方法不完整。例如一篇研究論文“統(tǒng)計分析方法基本合理，但缺少統(tǒng)計描述的內(nèi)容”，作者對統(tǒng)計描述與統(tǒng)計分析方法分界不是很清楚，使得文章內(nèi)容方法學(xué)部分內(nèi)容混亂。其次是“統(tǒng)計分析方法使用有誤或分析方法不全面”問題。例如一篇以某類手術(shù)患者為研究對象的論文，由于兩組基線差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，單因素分析患者滿意度、患者功能評分、并發(fā)癥和費(fèi)用等分析時還應(yīng)考慮采用多因素分析方法，為“保證結(jié)論真實可靠，還需作多因素分析”。再如一論文中比較三組間血漿某項指標(biāo)的濃度，在三組間比較后采用t檢驗進(jìn)行兩兩比較分析，此例統(tǒng)計分析方法使用存在嚴(yán)重錯誤，導(dǎo)致“結(jié)論存在偏倚”的問題。

3.2.2 統(tǒng)計方法修改建議 關(guān)于統(tǒng)計學(xué)分析的描述建議包括以下內(nèi)容：統(tǒng)計分析軟件及版本、觀察指標(biāo)、數(shù)據(jù)表達(dá)方法、統(tǒng)計學(xué)分析方法、研究設(shè)計的類型、樣本含量的估算、顯著性檢驗的水準(zhǔn)等。學(xué)位論文中統(tǒng)計學(xué)分析方法的選擇：根據(jù)所采用的研究設(shè)計類型、資料所具備的條件以及其研究目的，結(jié)合定量資料和定性資料，選用合適的統(tǒng)計分析方法。如定量資料不盲目套用t檢驗和單因素方差分析；定性資料不盲目套用χ2檢驗；結(jié)合專業(yè)知識和散點(diǎn)圖，選用合適的回歸模型，不盲目套用簡單直線回歸分析；多因素多指標(biāo)資料要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多因素統(tǒng)計分析方法，以便對各因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出更為全面、合理的解釋和評價［6］。

3.2.3 研究對象存在的問題 具有代表性的病例抽樣和合適的樣本量，可以保證由樣本信息推斷總體特征。評審論文初稿中研究對象主要存在兩類問題，一是研究對象選擇錯誤，缺少代表性；二是研究對象未明確納入排除標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不完整。例如編號29研究目標(biāo)為“檢測中國某類疾病患者的術(shù)前病毒感染率，了解病毒感染譜，并分析相關(guān)臨床指標(biāo)”，其入組條件為“于某年3月至11月期間的某疾病患者”，其研究對象僅入組了2018年3—11月就診的患者，研究對象的代表性不足，難以實現(xiàn)研究目標(biāo)。

3.2.4 研究對象修改建議 研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)需要明確包括具體的適應(yīng)證是什么，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么，排除標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定，從而保證研究質(zhì)量，保證研究的安全性、可行性以及可重復(fù)性，均需在進(jìn)行臨床研究對象入組前進(jìn)行周密設(shè)計［7］。

3.2.5 樣本量存在的問題 樣本量應(yīng)該滿足回答科學(xué)問題需要，是臨床研究科學(xué)性基礎(chǔ)之一［8］。評審論文中樣本量估算的問題集中體現(xiàn)在缺少樣本量估算方法或樣本量不足。樣本量過小，無法充分體現(xiàn)總體內(nèi)部的變異規(guī)律，研究結(jié)果不可信，最終導(dǎo)致“不足以下結(jié)論，影響結(jié)論的可靠性”。

3.2.6 樣本量修改建議 臨床研究一般均需注意樣本量計算［9］。是否科學(xué)合理地對樣本量進(jìn)行估算是影響研究質(zhì)量的重要方面［10-11］。如Logistic回歸模型采用的參數(shù)估計方法是最大似然估計，這就需要足夠的樣本量來保證參數(shù)估計的準(zhǔn)確性，否則將導(dǎo)致分析模型不穩(wěn)定，從而造成研究結(jié)論不可靠［12-13］。

3.3 結(jié)果部分 結(jié)果部分主要問題以描述性資料與主要結(jié)果為主，體現(xiàn)在描述研究對象的特征不準(zhǔn)確或不充分，結(jié)果展示不充分，統(tǒng)計圖表欠規(guī)范較為突出等。

3.3.1 描述研究對象存在的問題及修改建議 描述研究對象的特征不準(zhǔn)確或不充分：如關(guān)于“某病年齡分布表現(xiàn)出主要集中在幼年及中老年的特點(diǎn)”，那么描述研究對象時應(yīng)列出幼年（說明具體年齡范圍）和中老年的占比，以明確研究對象的特征。

3.3.2 結(jié)果展示存在的問題及修改建議 結(jié)果部分描述存在整體研究結(jié)果和引言中介紹的研究目的不一致，如目標(biāo)是“探討3年內(nèi)再發(fā)心臟不良事件的影響因素，建立院外再發(fā)某病事件的風(fēng)險模型”，首先得在研究內(nèi)容和研究結(jié)果中，應(yīng)體現(xiàn)“再”發(fā)；其次，“新構(gòu)建的風(fēng)險模型”描述不明確，未能體現(xiàn)“新”等問題。

3.3.3 圖表存在的問題 圖表具有形象、直觀、簡潔、集中和邏輯性強(qiáng)等特點(diǎn)，將復(fù)雜的、表達(dá)不清的文字用圖表表述，使量、事物間的關(guān)系更加明朗、清晰［14］。絕大部分論文初稿存在一處或多處圖表問題，其中圖形問題多集中在缺少圖名或圖名不符、圖標(biāo)注不清、圖形清晰度差、作圖不規(guī)范、自明性不強(qiáng)等；表格多未采用三線表格式、表格名稱不統(tǒng)一、小數(shù)點(diǎn)位數(shù)不一致、缺少統(tǒng)計學(xué)檢驗及P值等問題。

3.3.4 圖表修改建議 學(xué)位論文中圖表的規(guī)范使用可參考期刊論文圖表相關(guān)要求：如“圖表分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖表應(yīng)冠有圖（表）題。說明性的文字應(yīng)置于圖（表）下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖（表）中使用的全部非公知公用的縮寫。表格建議采用三線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計和統(tǒng)計學(xué)處理內(nèi)容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處［15］。

3.4 討論部分

3.4.1 存在的問題 學(xué)位論文討論部分的問題主要體現(xiàn)在未概括與研究目標(biāo)有關(guān)的主要結(jié)果，未充分對研究結(jié)果發(fā)掘與提煉。袁文青等［16］對北京大學(xué)第三醫(yī)院學(xué)位申請人學(xué)位論文寫作認(rèn)知的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)討論深度、統(tǒng)計學(xué)方法和創(chuàng)新性是學(xué)位論文寫作過程中最常見的難點(diǎn)，學(xué)生最希望獲得的學(xué)位論文寫作指導(dǎo)是學(xué)位論文寫作思路、論文撰寫邏輯和研究結(jié)果發(fā)掘與提煉。

3.4.2 修改建議 討論部分能夠充分反映作者對某個學(xué)術(shù)問題的理解程度，在學(xué)位論文的撰寫中，需對討論部分給予高度重視，既針對研究結(jié)果展開充分的討論，有理有據(jù)、突出重點(diǎn)，又要避免過度延伸，避免毫無依據(jù)的妄下結(jié)論，以充分體現(xiàn)對研究結(jié)果的客觀性分析，結(jié)合研究不可避免存在的局限性，對未來研究給予方向性指引［17］。

3.5 其他問題：寫作結(jié)構(gòu)規(guī)范欠佳，倫理易忽視

3.5.1 寫作結(jié)構(gòu)規(guī)范欠佳 針對論文初稿的評審意見分析，除有關(guān)臨床研究方法學(xué)外，寫作結(jié)構(gòu)規(guī)范性的問題在論文評閱意見中出現(xiàn)頻次相對較少，但也有所涉及，均為博士論文，同時論文中多處存在語句不通順、語義表述不清、文章格式不符合要求、用詞前后不一致、筆誤等問題。博士論文的核心評價標(biāo)準(zhǔn)如原創(chuàng)性、顯著性和知識貢獻(xiàn)等相比，規(guī)范性是最低的底線要求［18］。學(xué)位論文的規(guī)范性體現(xiàn)了認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)研究和寫作態(tài)度。學(xué)術(shù)寫作訓(xùn)練至少在碩士研究生教育階段就已經(jīng)開始，對于尚未完成、內(nèi)容不完整的論文，建議督促學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成，避免影響論文整體質(zhì)量及評審工作的有效性。

3.5.2 倫理易忽視 55篇學(xué)位論文初稿中個別論文未標(biāo)注倫理學(xué)內(nèi)容。倫理審查和知情同意是保障受試者權(quán)益的主要措施［19］。張錦玉等［20］在對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作用的認(rèn)知調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門應(yīng)用型的學(xué)科，在校教育重視不足，大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程前不了解這門課程，學(xué)習(xí)主動性較差，認(rèn)為課程內(nèi)容偏難。在臨床醫(yī)學(xué)研究中，倫理學(xué)審查具有不可替代的重要作用，醫(yī)學(xué)教育更要提高醫(yī)學(xué)生對倫理學(xué)的重視，在推動醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步的同時，保護(hù)受試者權(quán)益不受侵害。

4 結(jié)論與不足

本研究參考了STROBE聲明清單項目框架，比對分析醫(yī)學(xué)博、碩士學(xué)位論文臨床研究方法學(xué)中的問題，為醫(yī)學(xué)學(xué)位論文臨床研究方法學(xué)提供理論依據(jù)。筆者認(rèn)為很有必要構(gòu)建醫(yī)學(xué)學(xué)位論文臨床方法學(xué)評價指標(biāo)體系，畢業(yè)論文寫作方法學(xué)規(guī)范化清單是教學(xué)研究的一個方向，建議在博士、碩士醫(yī)學(xué)教育課程開設(shè)學(xué)位論文寫作指導(dǎo)課程，重點(diǎn)增加論文寫作思路、論文撰寫邏輯、研究結(jié)果發(fā)掘與提煉等方面的認(rèn)識、積累，開設(shè)統(tǒng)計學(xué)規(guī)范等基礎(chǔ)課程，使其論文符合統(tǒng)計學(xué)表述基本形式規(guī)范，如圖表的應(yīng)用、統(tǒng)計學(xué)詞匯及符號等。其次，學(xué)位論文進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范臨床研究設(shè)計和論證，包括論文研究內(nèi)容闡釋嚴(yán)謹(jǐn)和清晰、符合研究過程和論證邏輯。例如，對研究方法和研究技術(shù)應(yīng)當(dāng)逐層進(jìn)行闡釋，對資料獲取的方式和研究過程的描述應(yīng)清晰嚴(yán)謹(jǐn)。

本研究存在一定的局限性，僅收集了某校2019屆臨床醫(yī)學(xué)生送教育部盲審前內(nèi)部初審階段的畢業(yè)論文，因論文版權(quán)、納入論文數(shù)量等方面因素，本文僅作為下一步開展更大規(guī)模橫斷面研究的試點(diǎn)研究。在未來的研究計劃中，將會在多所醫(yī)學(xué)院校開展學(xué)位論文大樣本的抽樣調(diào)查，嘗試采用混合研究方法，科學(xué)總結(jié)《醫(yī)學(xué)研究生課題結(jié)題階段學(xué)位論文自查清單》，用于醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位論文臨床研究方法學(xué)自我評價，提高論文質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：楊潔、石巖巖進(jìn)行文章撰寫、課題設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理；曾琳、李楠、陶立元、張華、王曉曉、褚紅玲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；趙一鳴、詹思延進(jìn)行課題設(shè)計、文章撰寫和修改審校。

本文無利益沖突。