整體性治理視角下緊密型醫共體的構建邏輯與實施路徑

崔兆涵 王虎峰

1. 中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2. 中國人民大學醫改研究中心 北京 100872

縣域醫共體是我國醫聯體建設的重要形式之一，其重要目標就是解決醫療衛生服務提供中“碎片化”問題，包括醫療衛生資源配置效率低下、服務連續性不足、服務質量較差、患者滿意度較低等。[1]縣域醫共體主要是通過在縣鄉村三級醫療機構之間構建協同關系，引導分級診療格局的形成，同時根據患者需求提供一體化的連續性服務。但是在改革實踐中，松散型醫共體效果往往不甚理想，“碎片化”問題仍有待進一步解決。究其原因，在于醫共體建設涉及的行動主體眾多，具有不同的發展目標、利益訴求與行為動機，同時在制度、社會背景等外部因素的影響下，產生了維度多元、層次多樣、相互嵌入的復雜互動關系。因此，需要以一種更具系統化與整體性的視角推動醫共體的構建與治理。

緊密型醫共體通過組織間深度一體化以及外部治理體系的變革，推動了不同行動主體之間良好協同關系的形成，呈現出了整體性治理的基本特征，為解決“碎片化”問題提供了新的思路。本文在對醫共體治理協同困境與原因進行分析的基礎上，從整體性治理視角出發，并結合安徽緊密型醫共體建設的實踐情況(1)安徽省2019年確定了37個試點縣(市)，開始按照“兩包三單六貫通”的路徑試點緊密型縣域醫共體建設。筆者所在課題組對安徽省醫共體建設進行了長期跟蹤研究，并于2020年對安徽省開展緊密型醫共體試點的全部37個縣的建設與治理情況進行了問卷調查與實地調研?！皟砂笔侵赋青l居民基本醫?；鸷突竟残l生資金打包給牽頭醫院；“三單”是指政府辦醫責任清單、內部運營管理清單、外部治理綜合監管清單；“六貫通”是指專家資源、醫療技術、藥械保障、補償政策、雙向轉診、公衛服務六方面上下貫通。，對醫共體治理中的重點問題進行分析，最終提出緊密型醫共體整體性治理的邏輯框架與相應的改革策略。

1 醫共體治理中的協同困境與原因

1.1 醫療衛生機構之間的利益分歧與目標差異

醫共體中包括了縣鄉村三級醫療機構，不同機構具有自身的利益訴求與行動目標，牽頭醫院的利益訴求與目標在于擴大經營規模，而基層醫療機構的目標在于提升自身能力，同樣也是為了獲得更多患者，而這就形成了牽頭醫院與基層醫療機構之間同質化的競爭關系。在松散型醫共體框架下，雖然在名義上構建了合作關系，但是并未涉及到深層次的產權、人事、財務等方面的整合，各級醫療機構仍是獨立運行的狀態。因此，在實際中牽頭醫院往往會利用其資源、能力等方面的優勢從基層“虹吸”患者和醫務人員，使得基層醫療機構成為其“引流”的入口，一定程度上進一步削弱了基層能力，與分級診療和“強基層”的政策初衷背道而馳。究其根源，主要是醫療機構間并未形成 “利益共同體”，難以轉變實質上的競爭關系，同時缺乏適當的外部約束與激勵機制，導致了機會主義行為的出現。

1.2 行政部門與政策協同程度不足

醫共體治理超越了單一行政主體的職能范圍，涉及到了多級政府和各類行政部門，需要開展跨層級和跨部門協同治理。在縣域內行政權力相對集中，在縣鄉兩級政府和行政部門之間的協調相對較為容易，因此協同困境主要體現為行政部門之間的協同不足。在科層制行政部門的專業化分工下，各個部門都有其自身職能、目標與相應的行政權力，而跨部門協同則意味著要與其他部門分享權力，同時要付出額外的精力與資源完成協同任務，同時也要承擔協同目標失敗的風險。[2]而這也就導致了行政部門之間并無自發的動力參與到醫共體協同治理中，而“權力部門化”和“部門利益化”的傾向也往往導致了行政部門更多考慮維護本部門的權力和利益，進而導致醫共體治理政策的不協同。

1.3 政府與醫療機構之間的關系尚未理順

在我國醫療衛生體制下，政府同時作為公立醫療機構的所有者和行業的管理者，既負責公立醫院的外部治理，同時也通過行政化的手段深度介入了醫療機構的內部管理，包括人事管理、藥品器械采購、服務價格等關鍵領域，導致市場機制難以在醫療資源配置上實現基礎性作用，人財物等重要資源要素難以實現自由流動。與此同時，衛生行政部門集所有者和監管者于一身的身份(即“管辦不分”)也導致難以對醫療機構實行公正嚴格的監管。在醫共體中，受限于現有管理體制，牽頭醫院往往也沒有對基層醫療機構的管理權限，自然也缺乏相應的動力對基層實施幫扶，一定程度上阻礙了醫共體內緊密型協同關系的形成。

由于松散型醫共體中在不同層面上存在協同困境，導致其在推動分級診療和提供整合式服務等功能性目標的實現上效果不甚理想。國內部分地區陸續開展了緊密型醫共體建設的改革試點，雖然各地具體做法具有差異，但是其整體改革思路呈現出較大相似性，包括對縣鄉村三級醫療衛生機構進行深度整合，推動縱向一體化組織模式的形成，同時對外部行政體系進行變革，加強政策協同性，進而形成了初步具有整體化治理特征的治理格局，在政策設計層面一定程度上解決了縣域醫共體治理中的協同困境。

2 整體性治理的理論基礎

英國學者佩里·?？怂固岢龅恼w性治理(holistic governance)理論，主要是解決政府治理中出現的“碎片化”問題以及出現的越來越多超越單一部門和組織邊界的“棘手問題”(wicked problems)。整體性治理理論為分析整合型醫療服務體系的治理提供了新的理論視角，對于破解醫療服務體系中 “碎片化”治理難題具有較強的適用性。[3]

在治理理念層面上，整體性治理在理念層面上強調了以公眾需求為核心，追求公共利益的實現以及“預防優先”等，也為所有相關行動者明確了共同的目標以及共同行動的承諾，并指導了協作的方向，同時也為衡量治理績效提供了最直接的標準。

在治理結構層面上，合理的治理結構是治理系統發揮作用的重要前提。治理結構中包括了三部分內容：一是治理子系統，即功能、性質、目標相近的組織或個體，整體性治理強調了在政策、顧客、組織、機構四個方面實現其治理目標[4]，其中機構和顧客更加聚焦于公共服務的整合式提供；政策和組織更加側重于行政部門的協作與政策的協同性。[5]因此，在醫共體治理中可以劃分為服務子系統和政策子系統。整體性治理的實現需要子系統內部和子系統之間構建良好的協同關系。二是治理維度，即協同關系構建的向度，希克斯提出了層次、功能、公私部門三個治理維度，分別是縱向上不同級別的政府/行政部門或服務機構之間的協作，橫向上不同行政部門或服務提供方等具有不同職能組織間的協同，以及與私營和非營利部門等之間的公私合作。三是治理中的功能要素，即鑲嵌于治理子系統中，確保子系統功能實現的關鍵要素。

在治理機制層面上，整體性治理中主要強調了協調機制、整合機制、激勵機制，這三個機制同時作用于服務子系統與政策子系統，在不同治理維度上發揮相應的作用，并最終服務于共同的治理目標。第一，協調機制主要是指不同組織通過交換信息、對話等方式對問題與目標達成共識，重點在于行動之前的溝通與協調。第二，整合機制主要側重于政策方案的執行以及服務提供過程，具體包括聯合工作、聯合開發、衛星化等方式[4]，更進一步則是不同主體之間在更長周期上實現更加緊密的合作，形式包括了策略聯盟、同盟、合并等方式。[6]第三，關于激勵機制，希克斯特別強調了整體性預算與整合型籌資在促進組織間合作方面具有重要作用，能夠促進機構間資源流動信任程度提升、增進其對發展目標的共識程度等。[4]

3 整體性治理視角下的緊密型醫共體建設

3.1 “以健康為中心”的治理理念與目標

健康是公眾的基本需求，同時也是公民最基本的人身權利和享受其他權利的基礎，在健康中國戰略不斷深入推進的背景下，醫共體建設應當是 “以健康為中心”，將其作為所有相關行動者的共同目標，圍繞其開展整合與協作，并將區域內居民健康情況的改善作為服務子系統與政策子系統的績效目標加以考核。

3.2 服務子系統的全面整合

3.2.1 組織縱向一體化與管理改革

緊密型醫共體最顯著的特點就是實現了較為徹底的縱向一體化。在行政力量的推動下，由縣級醫院牽頭，按照區域規劃對鄉鎮衛生院和村衛生室進行整合，法人原則上由牽頭醫院法人代表擔(兼)任，鄉鎮衛生院成為縣級醫院的分院，由此縱向整合為唯一法人代表的一體化機構。縱向的組織間深度整合突破了傳統服務組織的邊界，扭轉了醫療機構之間原有的以爭奪患者為導向的非良性競爭關系，形成了利益共同體。并基于深度的利益捆綁，推動醫療機構間共識性發展目標的形成，即必須通過相互協作將本轄區內的患者留在醫共體內就診，以確保本地患者不流失，同時提升服務能力吸引更多患者。

縱向一體化重塑了組織間關系，但是從交易費用理論的角度來講，同時也將原有組織間的外部交易費用內化為組織內部的管理型交易費用。[7]因此，在組織整合的基礎上必須要對整合后組織的內部管理進行改革，以降低內部的管理成本。首先需要在緊密型醫共體中建立清晰的內部治理結構，成立醫共體理事會作為醫共體的決策機構，并成立相應的醫共體管理職能部門，在此基礎上開展一體化管理改革，為人、財、物、信息等關鍵要素在醫共體內的流動與合理配置創造基礎。在人事方面，主要是醫共體內人員實施統一崗位管理、統籌調配與使用、加強人才交流與培養等；在資金方面，在醫共體內醫?；鸷凸l資金的統籌使用、建立統一的財務制度與績效管理制度等，資金財務方面的統一管理能夠有效通過經濟杠桿將醫共體整體發展目標內化到各機構的發展目標中，形成利益共享的局面；在資源方面，包括建立統一的信息平臺、藥品、影像、檢驗、后勤等中心，能夠有效實現資源共享，并降低醫共體運行管理成本。

3.2.2 服務能力提升

提升醫共體服務能力尤其是基層醫療服務能力才能滿足縣域內居民多樣性的健康需求。在緊密型醫共體框架下，向基層進行分流既是落實分級診療的政策要求，同時也是優化就診結構和提高醫共體整體運行效率的必然選擇，而這就需要基層醫療機構具備相應的診斷和治療的能力。緊密型醫共體框架的構建從“存量優化”和“增量引入”兩個路徑為解決基層服務能力的問題提供了良好的組織條件。從“存量優化”的角度，牽頭醫院建立對基層醫療機構的對口幫扶機制，從服務、管理等多個方面為基層“賦能”，包括派出業務專家和管理專家長期擔任鄉鎮衛生院副院長、組織專家定期下基層巡診、組織基層醫務人員培訓進修等方式全方位提升基層醫療服務能力。從“增量引入”的角度，重點在于向基層醫療機構引入人才，在外部人事編制改革政策的配合下，通過將人才引進和編制使用的權力下放給牽頭醫院，根據基層醫療機構的基礎與發展需要進行人才引進，并給予相應的績效薪酬、晉升等多方面的激勵，提升基層能力與發展活力。另外，科技發展也為提升基層醫療服務能力提供了新的路徑，安徽在全省范圍內的村衛生室部署“智醫助理”輔助診斷系統，為村醫在常見多發病的診斷和治療方面提供技術支持。

3.2.3 重塑服務流程

緊密型醫共體內服務流程重塑的主要目標是在落實分級診療政策的基礎上提升服務的連續性。在著力提升基層醫療服務能力的同時，通過設置病種目錄的方式明確了各級醫療機構的適宜服務范圍。安徽省規定縣級醫院的診療病種目錄為“100+N”個病種、鄉鎮衛生院為“50+N”個常見多發病種，縣級醫院和鄉鎮衛生院目錄不重疊，病種目錄的確定為實現上下轉診明確了依據。與此同時，從供方和需方兩方面加強引導，在供方規定了縣醫院醫生收治鄉鎮衛生院病種目錄中的患者將不會被計入績效工作量，引導醫務人員主動向下轉診，同時安排專人負責追蹤，確保轉診落實；需方則通過取消下轉患者二次住院醫保起付線的同時提高報銷比例，引導患者下轉。與此同時，遠程醫療手段的應用也在很大程度上改變了服務流程，縣醫院可以為基層提供遠程影像、心電、檢驗、會診等支持，方便患者在基層就診。

3.3 政策子系統的深度協同

3.3.1 主要領導推動

在縣域內行政層級相對較少，黨政權力較為集中，一旦獲得縣域內主要黨政領導的重視，將能夠在醫共體治理體系中產生強大的推動力，破除當前體制機制障礙并獲取更多的資源和資金支持。例如天長市在縣級層面上成立醫改領導小組，由縣委書記和縣長擔任“雙組長”，將緊密型醫共體作為“一把手工程”進行推進，為天長緊密型醫共體的建設提供了充足的動力。主要黨政領導重視的原因往往來自于兩個方面，一是上級政府和行政部門的重視與壓力，例如安徽將緊密型醫共體建設納入了對各市縣政府的目標管理績效考核中，并由省醫改領導小組成員分片包干進行跟蹤和督導；二是緊密型醫共體建設往往以試點的形式開展，會給試點地區賦予額外的權力和資源，試點取得相應成果后，將會產生很強的示范效應和帶動效應，促進地方的發展，并為地方主要領導增加晉升的政績資本，進而形成了黨政領導的內生動力。

3.3.2 跨部門協作

緊密型醫共體改革不僅會對醫療機構之間原有的利益格局造成沖擊，同時也會對行政部門之間的權力與部門利益產生影響，往往會導致部門間合作不順暢的情況出現。安徽省各縣市成立了醫共體管理委員會，由縣主要領導牽頭，成員單位包括了衛生、醫保、財政、編制等行政部門以及醫共體成員單位等主要利益相關方。醫管會代表政府行使公立醫療衛生機構出資人的職責，對醫共體內建設和改革的重大事項進行決策以及對具體事務進行溝通協調?？h域醫共體管理委員會作為非正式的行政機構，屬于典型的跨部門協調機制，圍繞緊密型縣域醫共體建設這一關鍵任務開展協作，有效解決了醫共體建設中的部門權力分散以及部門利益沖突所導致的政策不協同與落實困難等問題。

3.3.3 政策協同

作為領導推動和跨部門協作的結果，各部門針對緊密型醫共體的政策可以形成較好的協同效應。衛健委統籌指導醫共體建設，推動醫療機構與關鍵資源的整合并實施監管。醫保部門從供需兩端發布政策引導醫共體的緊密型運行，從供方角度對醫共體實施“總額付費”的支付方式改革，激勵機構間的協作，并做到醫保基金的及時撥付；從需方角度實施差異化的報銷政策，對于部分適宜病種實施“同病同保障”，引導患者向基層分流。財政部門落實對醫療機構的補償政策，并同樣按照“打包預付”的方式將基本公衛經費及時撥付給牽頭單位，促進醫防融合開展。與此同時，人事編制方面實施“編制周轉池”，破解人才在醫共體內流動的難題，另外在藥品、信息化、宣傳等方面出臺了針對醫共體的政策，形成了較完善的政策體系。

3.4 政策子系統與服務子系統的關系調整

3.4.1 權力關系調整

在緊密型醫共體框架下，牽頭醫院承擔了對醫共體的管理職責，“權責一致”要求必須賦予其相應的管理權力，這意味著權力在行政部門和醫共體之間的轉移。安徽省通過政府辦醫責任清單、醫共體內部管理運行管理清單以及外部治理綜合監管清單(即“三單”)明確劃分了政府與醫共體的權責范圍，政府應當負責指導方向、把握關鍵、創造環境、監督考核，而醫共體則負責具體的運營管理與服務提供，在此基礎上政府應當向醫共體“讓渡”必要的管理權力，并為其創造良好的政策環境。以天長市為例，市衛健委將鄉鎮衛生院周轉池編制統籌使用、人才招錄、職稱晉升、人事推薦任命等6項人事權和預算管理、收入管理、績效考核等5項財務管理權下放給牽頭醫院，有效激發了牽頭醫院的管理活力與動力。在向醫共體“讓渡”管理權力的同時，政府通過醫管會保留了對醫共體重大事項決策權、牽頭醫院院長任命權等關鍵權力，做到對宏觀方向的把控，并且加強了對緊密型醫共體建設中黨的領導以及對醫共體的監管。

3.4.2 激勵機制的構建

外部行政力量為組織間整合提供了推動力，而適當的激勵機制設計能夠使醫療機構之間產生協作的內生動力，進而產生長期的協同行為，并在確保管理權力向醫共體轉移的基礎上確保醫共體能夠按照既定的方向發展并實現預期的政策目標。按照?？怂拐w性治理理論，整合型的籌資模式能夠對機構參與協同產生較強的激勵作用。緊密型醫共體建設中最核心的激勵機制則是將醫保基金和基本公共衛生服務經費打包給緊密型醫共體統籌使用，即通過“兩包”這一整合型籌資的模式加以實現。醫保基金按人頭總額預付制控制了醫共體中醫療機構規模的盲目擴張，同時醫保結余部分能夠留在醫共體內使用，激勵醫共體進行主動控費以獲得更多醫保結余。另外，患者在醫共體外就醫所消耗的基金需要從本醫共體總額中扣除，由于這部分費用難以控制，使得醫共體盡可能將患者留在縣域內就診。因此醫?？傤~預付可以實現三方面的激勵作用：一是提升醫共體內醫療水平和服務能力，將更多患者留在縣域內就診；二是加強機構緊密協作，通過管理優化，形成規模效益，控制成本，提高運營效率；三是加強預防和健康管理，降低區域內的發病率，進而實現費用控制。醫保基金支付方式的改革激勵醫共體形成“利益共同體”，促使其從相互競爭、規模擴張的發展模式向緊密協同、精細管理、注重健康的新模式轉變?；竟l經費同樣對醫共體實施人頭總額預付，其激勵機制與醫保支付方式相似，不同之處在于規定結余部分主要用于醫防融合服務人員的獎勵，更加激勵了醫療與公共衛生服務的結合。兩部分經費的總額預付對健康結果的激勵導向是一致的，在健康導向方面形成了激勵合力。

3.5 緊密型醫共體整體性治理的邏輯與實現路徑

通過上文對緊密型醫共體建設過程的分析，可以對醫共體實現整體性治理的邏輯與實現路徑進行歸納總結，形成緊密型醫共體整體性治理邏輯框架(圖1)。

圖1 緊密型醫共體整體性治理邏輯框架

首先，明確“以健康為中心”的治理理念是推進緊密型醫共體建設的重要前提，并應當在所有相關者中形成明確的共識性目標，兩個子系統內部及其之間的協同關系構建以及相應的政策機制設計等都應當圍繞這一重要目標開展。

在服務子系統中，其功能實現主要依靠三個關鍵要素：一是深度的縱向組織整合，在此基礎上開展醫共體內部的一體化管理改革；二是通過“存量優化”和“增量引入”以及技術賦能的方式提升基層醫療機構的服務能力；三是在機構整合和能力提升基礎上重塑服務流程，引導合理就診秩序的形成和加強服務的連續性。這三個關鍵要素在邏輯上是互相遞進的，服務子系統的目標是提供整合式的連續性服務，機構整合是轉變組織間關系并開展服務模式變革的基礎，而一體化管理改革則是提高機構間協作效率的關鍵，同時也是提升服務能力的支撐，在此基礎上對服務流程進行重塑以滿足公眾的健康需求。服務子系統的深度整合主要體現了整體性治理中整合機制的應用，其整合主要是發生在縱向的層次維度上。在公私維度上，安徽省有部分地區由非營利性民營醫院牽頭緊密型醫共體的建設，并取得了一定的成效，是醫共體建設中公私合作的有益探索。

在政策子系統中，其功能實現同樣需要實現三個條件：一是主要領導推動，為跨部門邊界和跨機構協作提供推動力，同時有助于在組織中創造協同的文化氛圍。[8]二是構建跨部門協作機制，通過協調部門沖突以實現利益均衡，并加強溝通與協作，實現更加有效率的行政過程。三是政策協同，在部門協作的基礎上實現政策協同，包括實現政策問題與目標的共識、政策過程的整體性管理以及政策工具的適配與協同。[9]政策子系統的三個關鍵要素也是互相嵌入并支撐的，在我國的行政體制中主要領導的關注與推動確立了共同行動目標，在此基礎上克服部門協作障礙，構建跨部門的協作機制，并且實現政策協同。政策子系統中主要體現了整體性治理中協調機制的應用，主要是發生在功能維度上的橫向協同。

與此同時，需要對服務子系統與政策子系統的關系進行調整，包括：一是明確政策子系統和服務子系統之間的權責關系，將必要的管理權力向牽頭醫院進行“讓渡”，同時保留相應的重大決策權力并加強監管；二是通過醫?；鹋c公共衛生資金的“打包支付”構建對醫共體的激勵機制，引導其實現政策目標。除此之外，需要在兩個子系統中以及不同維度上加強信息化建設，包括在不同醫療機構和行政部門間建設統一的信息平臺，加強數據與信息的互聯互通。同時，進一步推進遠程醫療、智能診斷系統等創新技術工具的應用，助力基層醫療服務能力的提升。

4 討論與建議

醫共體治理作為一項系統性工程，涉及到體制、機制、管理、服務等多個維度和層面的變革，緊密型醫共體建設中所體現出的整體性治理理念為解決醫療服務提供與治理的“碎片化”問題提供了新的思路。基于以上對緊密型醫共體的分析，進一步對醫聯體整體性治理中的關鍵問題進行討論，并提出相應的政策建議。

第一，整體性治理模式能夠較好適用于醫聯體網格化管理的趨勢。2020年發布的《醫療聯合體管理辦法(試行)》中提出了“推進醫聯體網格化布局管理”，“網格化管理”是指將服務區域按照地緣關系、人口分布、群眾就醫需求、醫療資源分布等因素將服務區域劃分為若干網格，每個醫聯體負責一個網格的服務供給。[10]網格化管理為緊密型醫聯體的構建創造了良好的條件，在縣域中主要是緊密型醫共體，在城市中主要是基于特定行政區域組建的緊密型城市醫療集團。在特定網格中的服務子系統中，醫療服務資源分布相對集中，便于進行深度整合與資源共享，同時區域內服務對象及其健康需求相對較為明確。政策子系統中基于行政區劃的網格中行政權力同樣相對較為集中，能夠產生較強的推動力促進醫聯體相關改革，包括醫療衛生機構的深度整合以及行政部門之間的協同，這些與整體性治理模式都是相吻合的。

第二，確立治理體系“健康”的共識性目標，并基于此推進橫向上的醫防融合工作。確立共同目標是不同系統及組織間開展跨邊界協作與整合的重要前提，因此政府行政部門和醫聯體都需要樹立健康治理的觀念。當前醫聯體與醫共體建設中更多側重于不同級別醫療機構之間的縱向整合，仍然是偏重于醫療服務方面的協同，而在“健康”的導向下，應當進一步在橫向上進行拓展，推進醫療與公共衛生服務的協同與融合，真正建立預防、治療、康復、管理全周期的連續性服務體系。

第三，激勵機制的整合與升級，探索緊密型醫聯體內醫?；鸷突竟l經費打通使用。當前政策對基本公衛經費和醫?；鸬氖褂梅秶M行了明確的規定，但是模塊化的籌資使用方式限制了健康目標導向下打破服務組織邊界、構建連續性服務模式等整合型服務模式的改革。建議進一步探索在醫共體內醫?；鸷突竟l經費打通使用，能夠加強醫防融合服務提供的資金支撐，強化對醫防融合的激勵，有利于解決資金分配固化、服務主體責任分割等問題，進一步促進醫共體內醫防資源配置整體效率的提升。[11]與此同時，需要醫共體內部和外部績效考核模式的轉變相配合，以健康結果為導向對服務提供機構、人員以及行政部門進行考核，實現內外部激勵機制的銜接。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。