我國部分地區(qū)婦幼健康分級服務政策實踐分析

趙 君 丁 雪 陳永超 王 芳

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020

分級診療制度作為“健康中國”戰(zhàn)略的核心制度、中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，是我國深化醫(yī)改實踐中重塑醫(yī)療服務體系和模式的重要內容，是改善醫(yī)療資源配置與使用效率的關鍵。與其他國家相比，我國婦幼健康服務體系相對獨立，形成了層級較為分明的省、市、縣三級婦幼保健專業(yè)機構網絡[1]，但也同樣面臨服務供需不平衡、資源短缺與浪費并存、無序就診情況嚴重等問題。尤其是“全面兩孩”政策實施以來，累積生育需求集中釋放，高齡高危孕產婦比例增高，對婦幼健康服務質量與效率提出更高要求。[2]與一般疾病診療不同，婦幼健康服務中有很大一部分是保健服務，婦幼健康服務機構以孕產保健、兒童保健、婦女保健和計劃生育技術服務為中心，以必要的臨床診療技術為支撐提供婦幼健康服務。[3]因此，需要在分級診療制度的框架下探索婦幼健康分級服務模式，促進婦幼健康服務體系高效運行，滿足日益增長的婦幼健康服務需求。目前，我國多個省市已不同程度探索建立婦幼健康分級服務模式，取得階段性成效，但仍普遍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不足、缺乏激勵約束機制等問題。本研究系統(tǒng)梳理了江蘇省常州市、上海市、四川省成都市、河北省石家莊市四個省市的婦幼健康分級服務政策措施，比較分析不同地區(qū)的改革做法與存在問題，為進一步推進婦幼健康分級服務提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇婦幼健康分級服務開展較早的江蘇省常州市、上海市、四川省成都市、河北省石家莊市作為研究對象。通過檢索CNKI、維普、萬方等文獻數(shù)據庫及各地區(qū)相關政府網站，收集2015年以來研究地區(qū)婦幼健康分級服務相關政策文件和資料。開展實地調研，對研究地區(qū)采用個人深入訪談和焦點組訪談相結合的方式收集定性資料，在4個研究地區(qū)各選擇一個區(qū)(縣)，對省、市、區(qū)(縣)各級衛(wèi)生行政部門婦幼健康工作負責人進行個人深入訪談，了解政策出臺背景、執(zhí)行情況、保障措施、配套政策以及政策執(zhí)行中的特色做法和存在問題；選擇一組省、市、區(qū)縣級提供婦幼健康服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，每個機構選擇1名機構負責人進行個人深入訪談，2～3名提供婦幼健康服務的醫(yī)務人員進行焦點組訪談，了解政策實施后本機構婦幼健康服務提供情況，包括服務內容、服務提供方式、雙向轉診情況以及與上下級醫(yī)療機構間的協(xié)作聯(lián)動情況等。

1.2 資料分析方法

參考WHO“衛(wèi)生系統(tǒng)模塊 (building blocks)框架”理論[4]以及既往學者利用該理論開展的分級診療制度研究，結合婦幼健康服務特點，從領導治理、服務提供、籌資支付、人力資源、藥品供應、信息共享六個方面分析各地區(qū)婦幼健康分級服務政策和改革措施。其中，領導治理主要包括關于婦幼健康分級服務的行政規(guī)制和激勵約束機制；服務提供主要包括實行分級服務的服務內容和服務提供方；籌資支付主要指基本公共衛(wèi)生服務經費撥付方式和醫(yī)保支付方式；人力資源、藥品供應、信息共享是保障服務有效開展、分級診療體系得以構建和持續(xù)運行的支撐要素。

2 結果

2.1 領導治理

四個地區(qū)均采用行政規(guī)制的方式，選取不同的婦幼健康服務內容為切入點開展分級服務。江蘇省《關于實行婦幼健康項目分級服務的通知》和四川省《四川省產科分級診療指南(2016年版)》、《四川省兒科分級診療指南(2016年版》明確了分級服務項目清單、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構職責任務以及轉診標準。上海市《關于進一步規(guī)范和加強母嬰保健服務的指導意見》要求按照“區(qū)域劃分、梯度服務、有序轉診”提供產科和新生兒醫(yī)療保健服務。河北省《關于進一步優(yōu)化孕產婦健康服務管理的通知》調整了孕產期保健服務提供機構和經費支付方式。此外，四個地區(qū)均建立了孕產婦分級分類管理及危重孕產婦和新生兒轉、會診制度，江蘇對體弱兒也實行分級分類管理和轉、會診制度。

在激勵約束機制方面，江蘇常州、河北建立了婦幼健康分級服務考核評價制度。江蘇常州選擇基層服務量占比、高危孕產婦、高危新生兒和體弱兒專案管理率以及各級各類醫(yī)療機構雙向轉診率、群眾滿意度等指標，建立婦幼健康分級服務考核評價指標體系和考核評估制度，并將考評結果運用于各相關醫(yī)療機構績效評價、深化醫(yī)改各轄市區(qū)衛(wèi)生計生綜合目標管理的督導考核以及婦幼健康服務優(yōu)質示范工程創(chuàng)建評估體系。河北按照“費隨事走、以事定費、考核定費”的原則，規(guī)范孕產婦健康服務經費績效考核。

2.2 服務提供

四個地區(qū)主要針對孕產期保健服務和產科醫(yī)療服務開展分級服務，其中江蘇選取的婦幼健康服務較為全面，包括群眾需求較大、技術要求明確、便于操作和管理的5類婦幼健康服務項目，上海、四川還分別探索了新生兒科、兒科分級診療服務。以孕產期保健服務為例，江蘇、上海、四川要求孕產婦在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診，免費接受國家基本公共衛(wèi)生服務項目中的孕早期保健服務，包括建立母子健康手冊(建卡)、篩查高危因素等，并根據高危因素篩查結果將孕產婦轉診至相應級別醫(yī)療機構進行分級管理，孕中后期轉診至有助產資質的醫(yī)療機構接受后續(xù)保健服務及助產服務，產后訪視則由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供。與其他三省不同，為提升孕早期保健服務質量，河北將首診建卡機構調整為區(qū)縣級婦幼保健機構，將孕產婦健康管理服務機構由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構調整為轄區(qū)內具有助產資質的醫(yī)療保健機構。然而，四個地區(qū)的分級服務制度均以群眾自愿為原則，部分孕產婦在其他醫(yī)療機構自費接受孕產期健康服務后再到規(guī)定建卡機構補建卡的現(xiàn)象仍然存在。

各地婦幼健康服務的提供方主要為各級各類婦幼健康服務機構及其組建的不同組織形式，包括婦幼健康聯(lián)合體、家庭醫(yī)生團隊等，如常州以市、縣婦幼保健院為龍頭建立的婦幼健康服務聯(lián)合體、“2+3”家庭醫(yī)生團隊；上海的“復旦大學婦產科醫(yī)療聯(lián)合體”、“上海市兒童醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體”、“1+1+1”家庭醫(yī)生團隊；成都的省婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體，由華西婦產兒童醫(yī)院、省婦幼保健院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院牽頭與基層婦幼保健機構建立的醫(yī)聯(lián)體，全市5個區(qū)域的婦幼健康區(qū)域指導中心；石家莊的市婦幼保健院與所轄23個區(qū)縣的婦幼健康聯(lián)合體。此外，四個地區(qū)均建立起了危重孕產婦和新生兒救治網絡，在省、市、縣三級分別設立了危急重癥救治中心，并建立了救治網絡工作機制。

2.3 籌資支付

婦幼健康服務中，基本公共衛(wèi)生服務和婦幼重大公共衛(wèi)生服務項目經費一般由財政撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。河北則調整了經費撥付方式和對象，以政府購買服務的方式，將經費撥付給轄區(qū)內提供相應服務的機構。對于其他婦幼保健服務和一般診療服務，各地均采取了不同級別醫(yī)療機構醫(yī)保差異化支付方式，拉開各級醫(yī)療機構間的起付線和支付比例差距，引導參保人員到基層就診。此外，江蘇常州和河北還制定了鼓勵雙向轉診的醫(yī)保支付政策，常州鼓勵醫(yī)院對基層醫(yī)療機構首診患者向醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院轉診的免收掛號費,住院起付標準也不同程度降低；河北對向上轉診的患者實行累計起付線政策，向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線，并探索推進對未經轉診到二級以上醫(yī)療機構就診的非急危重癥患者下調相應醫(yī)保報銷比例等措施。[5]

2.4 人力資源

各地均依托不同形式的醫(yī)聯(lián)體或對口支援，通過培訓、進修、帶教等方式，加強上級醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構婦幼衛(wèi)生工作人員的業(yè)務培訓和技術指導，提高基層醫(yī)務人員的技術水平和業(yè)務能力。常州還依托中國社區(qū)健康聯(lián)盟和上海交通大學為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)健康管理師、公共營養(yǎng)師和心理咨詢師，作為“2+3”家庭醫(yī)生團隊的重要組成力量。針對助產士、產科醫(yī)生的緊缺和能力不足，上海在上海健康醫(yī)學院內開設助產士專業(yè)，實施助產士轉崗培訓和骨干產科醫(yī)師培訓項目；石家莊開展了危重孕產婦和新生兒救治專項培訓。此外，為了吸引和留住人才，常州市為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構爭取正式編制，實施績效工資制度和特崗補助制度，改變考核方式，將考核內容側重于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性，目前“常州市基層的人員能力在提升，新進的人員全是本科以上學歷”。

2.5 藥品供應

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構婦科、兒科用藥問題仍是短板，兒科用藥種類和劑型短缺問題尤為嚴重，“導致原有兒科醫(yī)療功能弱化，事實上兒童常見病、多發(fā)病是可以在社區(qū)就診的”。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品種類不全問題，上海市長寧區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與區(qū)域內二、三級醫(yī)院藥房合作，以零差價向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構患者提供非基藥，未設立藥房的社區(qū)衛(wèi)生服務站則與周邊藥店合作，患者可憑社區(qū)衛(wèi)生服務站開具的處方從藥店以零差價購藥；常州通過醫(yī)聯(lián)體內調撥藥物，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品短缺問題。四川省非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構采取政府購買服務的方式將其納入基本藥物制度實施范圍，加強群眾用藥的供應保障。

2.6 信息共享

得益于我國婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)的完善，全國性的婦幼衛(wèi)生年報信息系統(tǒng)、婦幼衛(wèi)生監(jiān)測信息系統(tǒng)、婦幼保健機構監(jiān)測信息系統(tǒng)、婦幼重大公共衛(wèi)生服務項目信息系統(tǒng)等為婦幼健康服務的信息共享提供了支撐。對于雙向轉診患者的信息共享，各地主要通過紙質雙向轉診單或電話、微信、QQ群等方式進行信息轉介與反饋，另外各地還建立了區(qū)域婦幼健康信息平臺以及用戶端的一卡通來實現(xiàn)區(qū)域內不同醫(yī)療機構間的患者信息共享，如常州的區(qū)域婦幼保健信息系統(tǒng)和婦幼保健信息卡；上海的婦幼健康信息平臺和孕產婦一卡通；成都的健康四川醫(yī)療健康服務云平臺“婦幼專區(qū)”、母子健康手冊APP和孕產婦一卡通。各地婦幼健康分級服務政策詳見表1。

表1 調研地區(qū)婦幼健康分級服務政策實踐比較

3 討論

3.1 明確機構功能定位是分級服務的必要前提

構建有效的分級服務體系需要從合理定位和分工出發(fā)，即根據各類醫(yī)療機構的規(guī)模、服務能力和外部環(huán)境等進行合理分工和布局。[6- 7]四個地區(qū)以行政規(guī)制的方式明確了各級各類婦幼健康服務機構的功能定位和職責分工。然而，由于婦幼健康服務內容繁多且不斷豐富，以及患者個體差異性、病情變化的復雜性和診療方案的個性化，衛(wèi)生行政部門規(guī)制的機構職責分工不可能包括所有的婦幼健康服務內容，應在分級服務制度完善過程中逐步增加和細化服務內容及分工。此外，由于部分基層醫(yī)療機構提供服務的數(shù)量和質量不能滿足群眾需求，大量婦女兒童選擇其他醫(yī)療機構接受基本公共衛(wèi)生服務，造成項目經費撥付的錯位、浪費和使用效率低下。因此，服務提供機構及經費撥付方式應根據當?shù)蒯t(yī)療機構服務能力和群眾需求予以調整。

3.2 提升基層服務能力是推進基層首診的關鍵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展不平衡、總體服務能力較低等問題是制約我國分級診療制度建設的重要因素,通過政策引導無法改變患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的固有看法和就醫(yī)選擇。[8]四個地區(qū)均重視提升基層服務能力，主要通過醫(yī)療機構間在人才、藥品方面的縱向協(xié)作和創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務模式來提高基層醫(yī)務人員的技術水平和業(yè)務能力，解決藥品不全問題，增加基層醫(yī)療服務資源利用度和群眾的認同感。但是，依靠上級醫(yī)療機構對人才、藥品的支持并不能完全解決問題，在利益共享機制未能充分建立的條件下缺乏內在動力，不具有可持續(xù)性，基層醫(yī)療機構的長期發(fā)展還需要建立吸引人才、留住人才的機制和完善基本藥物制度，以制度規(guī)范推進基層醫(yī)療機構強化能力建設。

3.3 綜合有效的激勵約束機制是分工協(xié)作的內在動力

分工的產生必然導致協(xié)作的出現(xiàn),協(xié)作能夠創(chuàng)造出比個體生產更高的生產效率。[9]在婦幼健康服務合理分工的基礎上，各級各類醫(yī)療機構開展縱向協(xié)作對推進分級服務制度建設、提升醫(yī)療資源利用效率、提高基層服務能力等方面具有重要意義。[10- 11]調研地區(qū)大部分對口支援或醫(yī)聯(lián)體是以松散型的技術幫扶、項目合作為主，未能形成資源、人員和信息共享的利益共同體。常州選擇針對性的指標建立了婦幼健康分級服務考核評估體系，有助于督促醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范開展婦幼健康分級服務，但是缺乏財政補償、醫(yī)保支付、薪酬分配等體制機制聯(lián)動改革，醫(yī)療機構逐利機制未能完全破除，醫(yī)療機構開展分級服務和協(xié)作的規(guī)范性、持續(xù)性和效果將受到影響。[12- 13]調研的三級醫(yī)療機構普遍表示“三級醫(yī)院也需要保證門診量、分娩量，考核機制導致其需要創(chuàng)收，影響分級診療的開展，應該要從政策上改變對醫(yī)院的考核”。

3.4 健全的信息化系統(tǒng)是分級服務有序開展的保障

分級服務的開展需要醫(yī)療機構之間共享包括病歷和個人健康檔案在內的健康信息，以保障轉診及治療的順暢有序。[14- 15]通過區(qū)域性的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療機構間轉診需求、患者健康狀況和治療情況等信息共享，有助于接診醫(yī)療機構及時做好接診準備和處置方案，在危重孕產婦、新生兒等緊急患者的轉診救治中尤其重要。調研地區(qū)基本上建立起了區(qū)域婦幼健康信息平臺，實現(xiàn)了婦幼人群部分健康檔案的共享，但多利用微信、QQ群等方式，共享信息的規(guī)范性欠佳，也存在信息不全面等問題。另外，目前醫(yī)院信息化系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的建設標準和規(guī)范，各級各類醫(yī)療機構之間兼容性差，加上醫(yī)療機構共享意識不足，電子病歷等信息共享難度仍然較大。

4 建議

4.1 因地制宜，理順醫(yī)療機構服務內容和職責分工

國家和省級層面應將不同類別婦幼健康服務分級，制定各級各類醫(yī)療機構服務項目清單，地方層面需根據當?shù)匦l(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，以保障婦女兒童生命安全為前提，將服務項目清單進行調整、細化和延伸，制定開展分級服務的實施細則。根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，可適當允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展部分服務以扶持其發(fā)展，或將其能力以外的服務內容調整至其他醫(yī)療機構。完善基本公共衛(wèi)生服務項目、婦幼重大公共衛(wèi)生項目的經費撥付方式，補償對象從機構調整為任務，合理測算各項服務成本及支付標準，采用政府購買服務方式將經費撥付給實際提供服務的機構。[16]

4.2 多措并舉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力

基層衛(wèi)生服務能力的提升是分級服務政策能否落實到位的基礎[17]，應重點補足六模塊中人力資源與藥品供應的短板。一是加強基層婦幼衛(wèi)生人才隊伍建設。充分利用農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、醫(yī)療機構縱向性協(xié)作等措施，加強基層人才培養(yǎng)；改革基層醫(yī)療機構人事制度，實行“定編定崗不定人”，在規(guī)定條件的約束下給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人自主聘人權力。二是完善收入分配和績效激勵機制，落實“兩個允許”，收入分配重點向婦幼衛(wèi)生人員傾斜。三是完善基本藥物制度。適當擴充婦女兒童常用藥品種類和劑型，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備一定比例的新藥和特色?？朴盟帲瑵M足部分向基層轉診婦女兒童的康復治療用藥。

4.3 完善機制，促進醫(yī)療機構分工協(xié)作長效化

綜合改革財政補償、醫(yī)保支付、薪酬分配及績效考核機制，建立與分級服務目標一致、醫(yī)療機構間利益相容的激勵約束機制，促進分級服務目標的實現(xiàn)。[18- 19]一是落實政府投入責任。加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軟硬件投入的同時，對公立醫(yī)院因分級服務政策帶來的虧損進行補償。二是創(chuàng)新醫(yī)保支付方式。探索總額預付基礎上實行多元付費方式，對不同級別醫(yī)療機構采用針對性的支付方式。探索醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保打包支付方式，促使其利益協(xié)同、合理分工。[20]三是改革薪酬分配制度。根據不同機構的功能定位和職責分工，建立相應的薪酬分配方案，將薪酬分配與分級服務目標的完成掛鉤。[21]四是建立科學合理的績效考核機制。選擇有針對性、可操作的關鍵指標建立績效評估體系開展分級服務效果評價，并制定有效的結果運用機制對醫(yī)療機構進行激勵約束。

4.4 統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)婦幼衛(wèi)生信息共享

統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，加快推進信息系統(tǒng)整合和數(shù)據資源共享，按照統(tǒng)一標準建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺，將現(xiàn)有婦幼保健信息系統(tǒng)向其他醫(yī)療機構開放，實時采集、及時共享健康檔案、檢查結果、醫(yī)囑等信息，逐步實現(xiàn)區(qū)域內電子病歷、門診和床位信息共享，保證電子健康檔案與電子病歷的連續(xù)記錄和共享，促進雙向轉診的有序、規(guī)范落實。[22- 23]將基本公共衛(wèi)生服務中的婦幼項目和婦幼重大公共衛(wèi)生服務項目內容納入區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)個案信息錄入和轉診管理，提高項目的科學管理水平，為服務對象提供連續(xù)、合理的分級診療服務。[24]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。