困境家庭環境與兒童健康機會不平等研究
——來自全國7省調查分析

杜本峰 周麗金 王 翾 穆躍瑄

1.中國人民大學人口與發展研究中心 北京 100872 2.中國人民大學社會與人口學院 北京 100872

家庭環境是影響兒童健康發展的首要因素。生活在不同家庭環境中的兒童，在制定兒童福利政策時需要區別對待。依據民政部頒布的《關于開展適度普惠型兒童福利制度建設試點工作的通知》(民函〔2013〕206號)(以下簡稱《通知》)指出，我國的兒童群體可以分為孤兒、困境兒童、困境家庭兒童和普通兒童四個層次。其中，困境家庭兒童是指：父母重度殘疾或重病的兒童、父母一方死亡另一方因其他情況無法履行撫養義務和監護職責的兒童、父母長期服刑在押或強制戒毒的兒童以及貧困家庭的兒童。與普通家庭相比，困境家庭因長期存在部分家庭結構的缺失，導致家庭所承受的壓力和處于逆境的幾率更高。[1]兒童長期遭受不良的生活事件會引發慢性壓力，最終影響其整個生命周期的健康。[2]

家庭環境的差異必然帶來兒童內部之間健康的差異。但以往的研究主要集聚在對兒童健康結果差異的考量上，近年來，國際上關于健康公平的討論，開始轉向機會平等(equality of opportunity，EOP)。機會平等衡量的是不同人群間成就(如：教育、收入和健康等)不平等中個人無法控制的環境因素(如：家庭背景、民族、性別等)所占比例，反映的是不合理的不平等。[3]相較于其他三類兒童，困境家庭兒童獲得社會關注和社會支持較少，且又長期暴露于家庭負性事件之中，其能否獲得相同健康機會的問題值得探究。

本文以《通知》中所定義的困境家庭兒童作為研究對象，對其健康狀況展開全國性抽樣調查。以健康生態學為視角，全面分析我國困境家庭兒童的家庭生態系統特征，探討我國困境家庭兒童健康狀況及其健康行為。通過與普通家庭兒童比較分析的方式，指出目前我國困境家庭兒童面臨的主要健康問題，并充分發掘困境家庭兒童健康機會不平等的主要影響因素，為相關部門在制訂與實施針對性的預防或干預方案時，提供數據和理論支撐依據，最終促進我國困境家庭兒童的健康發展。

1 文獻回顧與理論框架

1.1 文獻回顧

健康機會不平等是以機會不平等理論為基礎。機會不平等最早由Rawls提出，后由Roemer通過構建“環境 ——努力”的二元分析框架，將機會不平等引入經濟學，其后被廣泛應用于教育資源分配、收入與財富分配與人群健康差距的研究中。依據機會不平等理論，人群健康結果的差距可以分解為合理的差距和不合理的差距。合理的差距既包括自然原因、個體生長發育等自然規律，又包括個人的自由選擇的結果，如不健康的生活習慣。上述原因導致的健康差距符合正義法則，是合理的差距。相反，如果人群健康結果的差距是由外生環境因素，如家庭背景、社區環境、政策因素等導致的，則是不合理的差距。西方諸多學者以Roemer的機會不平等理論為基礎，將上述不合理的差距定義為健康差距中的機會不平等。[4]國內文獻表明，我國兒童健康水平在地域、城鄉以及不同家庭環境之間存在顯著差異[5-6]，不同類別兒童健康結果的差異均是由家庭社會經濟地位引起，提示健康機會不平等問題突出。

兒童時期的身體健康和認知發展是由遺傳和兒童養育狀況決定的，后者受父母投入的影響。然而，兒童的養育環境并非在兒童中平均分配。由于兒童出生的環境并不受兒童自身控制，因此，對于地理位置的差異，父母背景，獲得清潔水、衛生設施和基礎設施等公共服務的不平等引起的兒童健康的差異在道德上是不可接受的，而這被稱之為兒童健康的機會不平等。國外在研究兒童健康機會公平時，雖然受制于數據的可獲得性，不同的研究選用的環境變量并不一致，但所有研究都考慮到了父母的教育水平、特征和孩子的特征；大部分研究使用家庭收入或家庭設施等財富變量、家庭的結構特征，部分還考慮了父母的職業和社會階層[7-8]。由此可見，家庭環境對于兒童獲得健康機會意義重大。困境家庭兒童是否能夠獲得公平的健康機會？其健康機會受哪些家庭環境因素影響，影響因素作用的程度是否具有差異，是一個值得關注的問題。

1.2 理論框架

有大量研究證實家庭環境對兒童健康的作用，但多數研究從系統論出發，只闡明家庭整體功能對兒童健康的作用，而不考慮家庭環境的層次性。[9-10]因此，本文借鑒由德國康斯坦茨大學Niermann提出的相互作用的家庭環境子系統(Levels of Interacting Family Environmental Subsystems，LIFES)框架，探討家庭中不同層次的環境因素對兒童健康產生的影響。[11]

LIFES框架包括家庭環境中的三個(子)系統，分別是：個人系統：與家庭成員有關的影響因素(如子女、母親、父親)；父母—子女系統：與親子互動有關的影響因素(如母子關系、父子關系)；家庭系統：與整個家庭有關的影響因素(如家庭收入、住房環境)。每個系統均存在三個層次的影響：立即影響：各個健康維度的表現；近端影響：各個健康維度的特定影響因素(如兒童個體特征、家庭關系等)；遠端影響：一般的健康影響因素(如父母的個體特征：教育程度、健康狀況等)(圖1)。

圖1 相互作用的家庭環境子系統(Levels of Interacting Family Environmental Subsystems，LIFES)框架

該框架中每個子系統均存在以上3個層次，而不同子系統之間處在相同水平的影響因素對兒童健康的影響作用路徑被認為是一致的，近端層面的影響因素直接作用于兒童健康，而遠端層面的影響因素則以近端因素作為中介，間接作用于兒童健康。

2 資料與方法

2.1 研究對象

文章所用數據來源于教育部人文社會科學重點研究基地重大課題“困境家庭兒童健康問題研究”的調查數據。為了盡量保證樣本具有代表性，課題組于2018年8月—9月，按照國家統計局標準，將全國劃為東、中、西、東北四個區域，在東、中、西三個地區分別抽取兩個省(市)、在東北地區抽取一個省，對困境家庭兒童的健康狀況和健康行為展開問卷調查。在每個樣本省隨機抽取3個區縣開展調查研究。每個區縣調查困境兒童100名，每個省(直轄市)調查300名困境兒童，實際調查 2 099名困境兒童。并且在抽中的區縣隨機抽取一定數量的普通家庭兒童作為對照(年齡、性別等特點與困境兒童匹配)，共666名，最終得到2 765個樣本。

2.2 變量及其解釋

根據LIFES框架，兒童各維度的健康受制于家庭環境中3個子系統，各系統之間雖然作用不同但是相互依賴，其中一個系統的失調會相應地引起其他系統的變化，最終影響兒童的身心健康。因此，本研究的家庭環境變量選擇如下：

2.2.1 個人子系統與變量選擇

兒童變量的選擇：研究普遍認為兒童自身無法控制性別和年齡因素對其健康的影響，以上均受制于自然和社會環境：本文將男童賦值為1，女童賦值為2。父母變量的選擇：本文選擇監護人的文化程度和健康狀況作為衡量監護人狀況的指標。監護人健康的取值范圍為1～5，分別表示為：“很健康”、“比較健康”、“一般”、“比較不健康”和“很不健康”。監護人文化程度的取值范圍為1～7，分別表示為：“未上過學”、“小學”、“初中”、“高中”、“大學專科”、“大學本科”和“研究生”。

2.2.2 父母子女系統與變量選擇

本文選擇監護人對兒童日常生活照顧、日常溝通交流和責罰孩子的頻率3個方面來衡量監護人與兒童之間的親密情況，即家庭關系。監護人對兒童日常生活照顧的取值范圍為1～5，分別表示：“很差”、“較差”、“一般”、“較好”和“很好”；監護人與兒童日常溝通交流的取值范圍為1～3，分別表示：“幾乎沒有”、“有時”和“經常”；監護人日常責罰兒童的的取值范圍為1～3，分別表示：“從來沒有”、“有時”和“經常”。

2.2.3 家庭子系統與變量選擇

本文選擇家庭經濟狀況和兒童居住條件來衡量家庭環境。其中：家庭人均年收入衡量家庭的經濟狀況，為了保證該變量的正態性，本文對該變量進行對數變換。本研究關于兒童家庭居住條件的衡量以下3個問題構建：(1)兒童目前所居住房屋的類型；(2)兒童目前所居住房屋的廁所類型；(3)兒童目前所居住房屋的飲用水來源。居住房屋類型變量的取值范圍為1～4，分別表示：“樓房”、“磚瓦平房”、“土坯平房”和“其他”；廁所類型變量的取值范圍為1～4，分別表示：“水沖式馬桶”、“旱廁”、“公廁”和“其他”；飲用水來源變量的取值范圍為1～5，分別表示：“自來水”、“井水”、“雨水收集”、“河水”和“其他”。

2.2.4 兒童健康與測度

本文選擇兒童的自評健康、心理健康和認知狀況三個因素作為因變量。

2.3 研究方法

本文根據Isidro和Florian的參數方法，采用如下步驟對由于家庭環境稟賦所導致的困境家庭兒童健康獲得的機會差異進行測算[12-13]：

(1)

上式中：i=1,2,…,N。β和C分別為式(1)中的回歸系數和環境解釋變量。

第二，計算環境因素導致的健康機會差異，根據公式(1)的回歸結果計算出困境家庭兒童健康的預測值，代入公式(2)中，可得環境因素導致困境家庭兒童健康機會差異

(2)

第三，環境因素對困境家庭兒童健康差異的貢獻程度。根據Shorrocks提出的基于回歸的Shapley分解方法，將各類環境因素對困境家庭兒童健康獲得的機會不平等的貢獻進行分解。[14]

3 結果

3.1 困境家庭兒童中的環境與健康狀況

通過表1中兩類家庭兒童在各個健康維度的均值得分比較可以看出，相較于普通家庭，困境家庭兒童健康狀況均處于劣勢。

表1 兒童健康基本狀況

表2 困境家庭兒童環境特征

(續)

從表2中可以看出，在監護人情況方面，普通家庭監護人的健康狀況和文化程度均要優于困境家庭；在居住條件上，普通家庭多數居住在樓房，而困境家庭更偏向居住在磚瓦平房，普通家庭大多擁有水沖式馬桶而困境家庭更偏向旱廁；家庭關系方面：困境家庭的監護人日常與兒童溝通交流相對更少，且更不擅長照顧兒童。

3.2 基準回歸結果

根據Isidro和Florian參數方法的思路，首先估計了(1)式。因為本文納入的因變量均為等級變量，因此選擇Probit有序多分類回歸模型對公式(1)進行估計，其結果見表3。

表3 各兒童健康維度與家庭環境因素之間的回歸分析結果(回歸系數)

從表3可以看出家庭各環境因素對困境家庭兒童各健康維度的影響并不一致。首先，在困境家庭兒童自評健康的影響因素上，困境家庭兒童的自評健康與監護人的健康狀況、家庭人均收入、兒童與監護人日常溝通的頻率與成正比，與監護人日常責罰孩子狀況成反比。

其次，在困境家庭兒童心理健康方面，困境家庭兒童的心理健康與監護人健康狀況、家庭收入、監護人對兒童生活照顧情況以及監護人日常與兒童溝通狀況成正比，與兒童年齡和監護人日常責罰孩子狀況成反比。

最后，在兒童認知情況方面，回歸結果表明：困境家庭兒童的認知狀況與監護人文化程度、家庭經濟條件、監護人的日常照顧情況以及監護人日常與兒童溝通狀況成正比，與監護人日常責罰孩子狀況成反比。另外，女童的認知情況與男童相比，要相對更好。

3.3 兩類兒童健康不平等中的機會不平等差異及各家庭環境因素相對貢獻率分析

表4報告了困境家庭兒童健康機會不平等程度及各類家庭環境變量shapley分解結果。在具體的分解過程中，本文將飲用水、住房和廁所類型合并為居住條件，將監護人對兒童生活照顧情況、責罰孩子頻率情況和監護人與兒童日常溝通交流情況合并為家庭關系。從表4中可以看出，此次被納入的家庭環境因素對困境家庭兒童心理健康的機會不平等影響程度最大(69.1%)，而造成兒童認知的機會不平等的程度最小(19.8%)。從不同的健康維度看，家庭關系對困境家庭兒童自評健康機會不平等的相對貢獻程度最大(32.02%)，其次是監護人的健康狀況(26.14%)和家庭經濟情況(13.32%)。而從困境家庭兒童心理健康機會不平等來看，此次納入的各類環境變量的相對貢獻較為均勻，其中以家庭經濟狀況、兒童年齡和家庭關系貢獻最多(分別為：21.22%、20.98%和17.42%)。在困境家庭兒童的認知狀況方面，家庭關系對兒童認知狀況不平等的相對貢獻最大，占此次納入環境因素全部貢獻的55.72%。

表4 家庭環境因素影響兒童健康機會不平等程度及各因素的Shapley分解結果

4 討論

本文致力于探討目前中國困境家庭兒童健康不平等在多大程度上是由機會不平等造成的。為了消除環境因素差異造成的兒童健康機會不平等，必須首先了解環境中可能影響兒童健康差異的關鍵因素。本文通過使用廣泛測量的生活環境因素和健康結果的綜合維度來提供環境因素導致兒童獲得健康機會差異的證據，即從兒童性別、年齡、監護人健康狀況和文化程度、家庭居住條件和經濟情況以及家庭關系7個方面考察家庭環境對困境家庭兒童獲得各類健康維度平等機會造成的影響程度。但因為研究人員從未觀察到一套完整的兒童環境，因此，這種IOP的測量結果一定低于實際家庭環境影響兒童獲得健康機會公平的真實值。[12]

4.1 家庭環境因素是造成兒童健康機會不平等的重要影響因素

本文驗證了家庭環境因素是影響兒童獲得健康機會的重要因素，特別是在兒童心理健康方面，其機會平等的主要因素來源于家庭環境，這是因為兒童自身無法選擇和改變自身的家庭環境，導致兒童健康產出不平等的主要原因是兒童健康機會的不平等(即家庭資源分配的不平衡，導致部分兒童不能獲得維持自身健康的要素)。[15]當兒童因其家庭經濟社會因素和其他外部條件不足而導致其成長所需的基本條件無法滿足時，容易產生“生長性貧困”，進而導致兒童成長受阻。[16]這就提示我們在扶貧過程中，要關注兒童成長中所需的家庭環境因素，防止因家庭貧困導致兒童貧困。針對困境家庭兒童健康機會不平等問題，需要落實《以健康家庭建設為重點，深化創建幸福家庭活動》[17]，加大困難家庭的扶助力度，向因病致貧、因病返貧等家庭提供精準幫扶，鞏固脫貧攻堅和健康扶貧成果。

4.2 家庭關系是影響困境家庭兒童自評健康機會不平等的主要因素

困境家庭監護人常因教育程度較低而無法認識到與兒童日常溝通的重要性，身體健康較差加之生活壓力大，在撫育其子女時會采取更為苛刻的方式。本文研究證實困境家庭兒童自評健康機會不平等的主要因素是家庭關系。這與國內針對貧困家庭兒童健康的研究結論相似，親子溝通在貧困家庭環境與兒童健康之間起到中介作用。這就提示在制定困境家庭的幫扶政策時，可以增加針對困境家庭監護人的親子溝通教育，促進監護人適當增加同兒童的溝通，增加對兒童的了解，從而改善兒童的健康狀況。[18]

4.3 家庭收入是影響困境家庭兒童心理健康機會不平等的主要因素

根據家庭投資模型，家庭貧困和資源匱乏可能會影響困境家庭兒童獲得與同齡人相同的物質產品和保持自尊的能力，導致他們容易因為無法在社會地位方面趕上同齡人感到嫉妒或羞愧，增加他們患抑郁癥、焦慮癥和總體生活滿意度下降的風險。[19]本文研究證實導致困境家庭兒童自評健康機會不平等的主要因素是家庭收入。這說明，要改善困境家庭兒童心理健康，應該首先重視其家庭經濟狀況，提高其家庭收入，才能滿足兒童成長過程中的基本物質需求。

4.4 家庭關系是影響困境家庭兒童認知情況機會不平等的主要因素

國內研究發現，高親密的親子關系能緩沖兒童所在班級沖突氛圍對其問題行為的消極影響。[20]在母親溫暖和支持性的教養方式下的兒童，即使家庭經濟狀況較差，亦能獲得更好的學業成績。本文發現，導致困境家庭兒童認知能力機會不平等的主要因素是家庭關系，其中監護人的日常照顧情況以及監護人日常與兒童溝通狀況對兒童認知起保護作用。這說明和睦的家庭氛圍是兒童認知發展過程中一個極為重要保護因素，能減少危險因素的消極影響。但我國當前關于兒童認知的政策依然僅關注于兒童個人特征，大多數的教育服務都是以個人為單位，推動家庭政策阻礙較大，加上人口政策和人口大規模遷移和流動的影響，家庭規模和穩定性不斷下降，脆弱性不斷上升。這就需要把兒童認知和發展問題嵌入到家庭發展中來思考，既關注滿足兒童的發展需要，也要滿足家庭的穩定需要，構建一個支持家庭、投資兒童的家庭政策體系。[21]

4.5 應優先建設良好的家庭養育環境以保障兒童健康和發展

本文發現與監護人健康狀況、受教育程度、居住環境等家庭物質環境相比，親子關系、父母教養方式等家庭養育環境變量對困境家庭兒童健康機會不平等的影響更大。雖然困境家庭兒童較普通家庭兒童獲得的發展資源更少，但也有文獻表明家庭氛圍良好的貧困家庭兒童健康和發展依然良好。國外學者對經濟處境不利的男性兒童青少年進行持續10年的追蹤研究發現，積極的親子關系(低親子沖突、高父母溫暖及有效的親子管理)有助于提升兒童青少年學業成就，增強青少年對藥物使用(飲酒、吸毒等)的抵抗能力。[22]這提示積極的家庭關系是他們成長的重要保護性資源，有時甚至比物質環境的影響更大。

5 結論

總體而言，困境家庭兒童相較于普通兒童，其身心健康和認知能力均表現更差。造成健康不平等的原因，根源于困境家庭兒童更難獲得公平的健康機會，因為他們面臨著更糟糕的生活居住環境、更不和諧的家庭氛圍、社會經濟地位更低的監護人和更為有限的家庭經濟收入，這導致困境家庭兒童很難獲得保障他們健康的機會(資源)。但家庭環境因素作用于困境家庭兒童各個健康維度時，貢獻程度存在差異性。困境家庭的家庭關系不僅嚴重影響兒童健康結果，而且影響兒童健康機會的獲得，使其喪失公平的健康機會，造成困境家庭兒童健康起點的不公平。建議政府制定針對困境家庭兒童的支持政策，加強家庭功能，特別是加強家庭關系的改善，應該盡早采取補償性政策來改善兒童早期生活環境的差異，特別是給困境家庭監護人提供育兒培訓、就業扶持等措施，讓困境家庭兒童可以獲得更良好的養育環境，避免造成兒童甚至成年后的健康差異。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。