行動者中心制度主義視角下縣域醫療衛生服務整合路徑

張圣捷 崔志勝 雷 超 胡 丹

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.濰坊市益都中心醫院 山東濰坊 262500 3.北京北太平莊社區衛生服務中心 北京 100082 4.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》(2019年5月)提出構建“縣域醫療衛生服務能力提升、醫保基金有效利用、居民醫藥費用負擔合理控制、有序就醫格局基本形成”為目標的緊密型醫共體。從行動者中心制度主義視角(Actor-Centered Institutionalism in Policy Research)來看，這一政策目標涉及多個行動主體，在保證公共政策有效性和合法性的前提下，這些行動主體之間依然會存在利益矛盾和沖突，可能會導致政策議程變長甚至停滯，有時還可能會犧牲某些行動主體的利益以換取政策的推進，從經濟學角度看來這不是一個帕累托最優狀態。因此，如何在現有制度環境下實現將松散型醫共體轉型為緊密型醫共體，最終達成不同行動主體的合作型博弈，獲得制度創新成果并最終提升服務效能值得關注和深入研究，以期為推進縣域新醫改目標實現提供科研參考。[1]

1 縣域緊密型醫共體構建中的主要行動者

行動者中心制度主義強調從行動者出發解釋和分析政策選擇。行動者的概念并非僅指某一個體，在政策研究中，行動者是復合的，行動者之間具有相同的行動目的、相同的行動資源，或者具有共同認可的價值取向，在不同場景下可以組合。[2]在縣域緊密型醫共體構建中，涉及多個復合行動者以及他們之間的互動，通常行動者中擁有最多資源的一方構成政策過程中的優勢集團，主導資源交換過程和政策過程。從圖1可了解改革前縣域各主要行動者無法滿足的價值訴求。

圖1 改革前各行動者無法滿足的價值訴求注：“”代表醫共體改革前無法獲得的價值訴求。

在縣域緊密型醫共體構建中，根據圖1中的行動主體與相關資源距離不同，自下而上主要可分辨出如下幾類：

1.1 有醫療就診服務需求的居民

有醫療就診服務需求的居民是個體行動者，屬于醫療資源的需求方。從經驗方面來看，這些行動個體有更加明確的價值取向和具體目標訴求，比如，看病找名醫、減少個人支出、擁有良好就診體驗、獲得連續性治療。但現實是基層衛生保健體系相對獨立，與醫院發展(二級或三級醫院)脫節，雖然基層報銷比例較高，具有吸引力[3]，但面對挽救生命，尋求最佳醫療資源是人之常情，有醫療就診服務需求的居民往往選擇能力所及的大醫院就診，因而常常直接跳過基層首診，由此可避免基層醫療機構與上級醫院檢查結果不互認，重復檢查的弊端。居民在二級和三級醫院的選擇中也表現出非理性[4]，更偏好選擇三級醫院就診。一方面會導致基層醫療資源出現一定的閑置，另一方面也加重了縣域有醫療就診服務需求居民的經濟負擔。以至于居民普遍認為自己沒有享受到全流程、連續性、系統性的醫療保健服務[5]，此外，縣域老齡人口尤其需要醫療保險和社會照料相耦合的服務[6]。這種對醫療服務協調性和連續性的不滿意直接影響到其對醫療體系的評價。

1.2 鄉鎮衛生院

在縣域醫療資源構成中，鄉鎮衛生院是行動者中價值取向多極化的典型代表，其行動特征表現為影響力小，處于弱勢地位。全國絕大多數鄉鎮衛生院面臨基礎差、投入不足、人才短缺等多方面問題，普遍積弱不振的狀態無法充分滿足當地居民基本就醫需求。2012年全國執行《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》，使很多鄉鎮衛生院原本能夠開展的手術項目被迫取消，失去開展手術業務的合法性，縮減了鄉鎮衛生院業務范圍，進一步降低了當地居民對鄉鎮衛生院的信任。面對鄉鎮衛生院資源閑置甚至浪費的狀況，基層醫護人員對此態度差異較大。那些業務能力弱、學習愿望不高的鄉鎮醫護人員，由于工資有財政全額保障，工作量沒有明確要求，所以并不憂心鄉鎮衛生院的困境，甚至變得適應這種“混日子”的工作狀態；對于那些業務強，工作經驗豐富且有進一步提升業務能力愿望的醫護人員而言，鄉鎮衛生院的業務范圍和業務狀態顯然無法滿足他們的理想和期待，以價值為導向的激勵對于這類醫護人員至關重要，他們迫切希望改變鄉鎮衛生院的業務狀態，這對于方便當地居民就醫也有直接的益處。

1.3 縣醫院

“大病到縣醫院，小病到鄉鎮衛生院和村衛生室就診”是理想且經濟的縣域居民醫療服務模式。隨著全國交通基礎設施條件的不斷改善，居民出行日益便利。縣域有醫療需求的居民往往直接選擇到縣醫院就診。從醫療資源利用的角度來看，縣醫院的醫療衛生資源被過度利用，鄉鎮衛生資源利用不足或大多閑置。同時，縣醫院或更上一級的醫院醫護人員工作量、工作壓力和負荷明顯增加。一般而言，縣醫院是縣域醫療中的龍頭機構，除為當地居民提供醫學診療服務外，還承擔縣域醫護人員相關業務培訓等多方面的社會責任，如對鄉鎮衛生人員的業務培訓和技術指導等。但是，大多數縣醫院受特定縣域經濟發展程度和地方財政狀況的約束，政府對其補償和扶持力度與其所需要承擔社會責任不相匹配。

1.4 政府部門

政府部門工作的根本目的是為所有社會群體和階層提供普遍的、公平的、高質量的公共服務。具體到衛生領域，提高人民群眾就醫獲得感和滿意度是衛生部門的重要目標。為達到此目標，政府部門需盡可能保障公立醫療機構公益性，以謀得為人民群眾提供質優價廉的醫療服務。中央政府追求為全國提供均等化的公共服務，但是受各地經濟社會發展差距，以及 “城鄉”二元經濟結構的長期影響，城鄉間、地區間的公共衛生服務能力差距顯而易見，城鄉間公共服務一體化差距越來越大[7]。縣政府管理能力建設過程中，不斷改進醫療服務水平和能力是其管理服務能力提升的重要內容，如何謀劃本地區醫療衛生資源布局及增加投入在相當程度上考驗著縣域政府的組織協調能力，特別是縣政府醫管部門是否切實從服務居民醫療便利和質量提升的角度思考和實踐相關改革，而不是陷于部門利益之爭，阻礙改革或干脆失于監管，使改革無法推進，這是決定縣域緊密型醫共體構建成功的關鍵。

2 緊密型醫共體構建縣域主要行動者關系演變

與傳統制度主義單向影響的預設不同，行動者中心制度主義理論更關注制度與行動者之間互動關系，行動者中心制度主義分析框架包括行動者、行動者格局、行動者互動模式以及制度環境四個要素。[1]以行動者中心制度主義研究公共政策問題，根本性問題在于政策的有效性和合法性，廣泛性收益(common good)是其判斷公共政策好壞的標準。在行動者中心制度主義分析框架下，行動者、行動者格局、互動模式與制度成為這一框架的最主要要素，借助行動者制度主義，本文建構了一個便于分析的框架(圖2)。從這一分析框架來看，制度困境影響著行動者、行動者集群和行動者的互動模式，就縣域醫改而言，只有這些行動者協同行動才可能推動緊密型醫共體政策目標的實現。制度、行動者、行動者格局、互動模式皆為影響政策目標實現的變量，不同在于政策過程中影響力或地位不同，其中制度是影響變量，行動者、行動者格局、互動模式是核心自變量，政策是因變量。圖2展示了核心自變量如何解釋因變量的過程。

圖2 行動者中心制度主義視角下的醫共體分析框架

在沙普夫看來，集體行動者的狀態可以依據目的傾向性和資源控制程度分為聯盟、運動、俱樂部和協會四種狀態，[1]位于圖2左下的聯盟狀態近似于松散型醫共體，即聯盟內行動者具有一定兼容性目標，但通過各自資源實現單獨的目標，圖2右上位置的協會狀態近似于緊密型醫共體，關鍵資源被集體所有，由集體共同評估和做出決策，具有集體的目標和行動傾向性。行動者格局(又稱行動者薈萃)具體到縣域醫共體構建過程，主要涉及委托代理和多重博弈問題。縣域醫共體構建的核心難點在于行動者互動，從行動者中心制度主義理論來看可能有單邊行動、談判協議、多數投票和正向協調幾種互動類型。在緊密型醫共體建設中，互動方式多為談判協議和正向協調。

通過利用行動者中心制度主義這一分析框架，可以直觀了解縣域緊密型醫共體構建過程：需要經多重博弈后形成從“聯盟”狀態向“協會”狀態的轉變。在此過程中，談判協議和正向協調助推了它的發展，由此可見，公共政策領域中行動者中心制度主義理論對縣域緊密型醫共體構建具有良好的解釋力度，Mur-Veeman等人曾利用該理論框架分析了歐洲六個國家衛生保健服務一體化政策。[8]但需要明確的是，分析框架只是指導人們如何解釋現象、診斷問題和提出建議，而非提供一種普遍性理論。

對于縣域緊密型醫共體構建而言，不同行動者都是主要的相關利益主體，他們之間存在多級委托代理關系[9]，其中地方政府處于代理鏈條中的上游位置：第一級為患者委托政府醫保部門代理其醫療服務的集體決策和購買活動，而后形成地方政府與醫療機構的委托代理關系，縣域醫院運行活動中進一步又向醫生購買服務，完成對患者的最終服務供給，縣域居民醫療服務需求得到滿足，由此形成一個閉環。在此閉環中，患者作為服務需方，醫院和醫生可視為融為一體的服務提供者，地方政府是滿足患者醫療需求服務的“中間人”，位于政策權力的核心，其行動至關重要。需要注意的是這個“中間人”的行動由多部門組合行動完成，包括醫療部門、醫保部門、人社部門、發改部門等[10]，在實際行動中會涉及多重博弈的情形。同時，理論上而言，在縣域醫療資源分布格局中，縣醫院處于委托代理關系中資源分配上游，行動能力強，相對而言更具主動行動能力。[11]相比于縣政府和縣醫院，鄉鎮衛生院從醫療資源豐富度和行動能力上而言均處于弱勢，政策的討價還價能力比較低，而患者作為被服務對象在政策形成過程中事實上缺少自主選擇空間，成為縣域醫療服務需求與服務滿足閉環末端。理論上，從行動者視角，緊密型縣域醫共體建設中行動者之間存著如下幾種博弈關系。

2.1 縣政府相關職能部門之間的博弈

縣域緊密型醫共體建設政府行動至關重要，政策執行過程中如果部門之間缺乏統籌協同的治理視角與動力，那么相關職能部門多會從各自部門利益考慮醫共體問題，可能出現部分部門選擇合作，部分部門選擇不合作。由于存在搭便車的可能性，那些選擇不合作的部門可能獲得更大收益。因此，如果博弈過程中政府各職能部門都采取理性經濟價值取向的行為，都追求各自部門的利益且不肯放權和妥協，那么結果更可能是各部門間傾向于不積極合作，維持現狀，致使縣域緊密型醫共體建構失敗。

2.2 縣政府與縣醫院之間關系轉型

緊密型縣域醫共體構建過程中，縣醫院作為專業主體，具有不可替代的地位和作用，在緊密型醫共體構建中，其需要依據專業流程和運行規律，擁有不同于行政管理部門的自主管理權。縣域醫共體需要從本縣具體人口分布格局、醫療服務需要特征、醫療資源豐度等具體情況出發，從醫療資源經濟社會效益優化的角度探索運營模式。正如有學者指出：醫共體自身更有能力和動力管理好機構的運營，政府只需負責宏觀調控和監督，將管理制度化、科學化、規范化和法律化。[12]在此情況下，醫療機構的行為必將改變，轉變為積極主動控制費用，消除原來那些過度醫療、不合理用藥的情況。而整個政府職能部門的工作重心也將從費用稽核與控制轉向監督管理提升醫療服務品質，這樣的轉變也更加符合政府本身的職能。[13]

2.3 縣醫院與鄉鎮衛生院關系重構

縣醫院和縣域鄉鎮衛生院是縣域醫共體構建的專業性行動主體，松散型醫共體和緊密型醫共體雖然表面上看同為醫共體，但本質上存在很大差別。主要體現在人事和財務關系方面。松散型醫共體僅在醫療技術、服務和管理上聯系密切[14]，醫保資金沒有在醫共體內部流動，各醫療機構各管各賬，人力資源管理機制單一，醫療機構間人員流動性差。緊密型醫共體使醫保資金所屬性質發生重要轉型，醫保資金不再被視為單位外資金，而是醫共體內部的業務資金，醫院無需以競爭的方式去爭奪醫保資金，由此，可以有效減少不必要的醫療檢查和相關開支，改變供方的行為。緊密型縣域醫共體的構建可強化醫療機構內部的統一性，為相關專業或管理人才因需流動提供了更加順暢的機制。從醫療資源效益優化角度來看，緊密型醫共體更有利于長遠發展，但在構建之初可能需要付出大量交易成本，且短時期內難以獲得收益，因此，很多縣在醫共體構建時首選松散型醫共體，以降低談判成本，但本質上并沒有改變原本的利益格局，導致改革收效甚微。

3 縣域緊密型醫共體構建中影響行動者的主要因素

縣域緊密型醫共體構建的是一個目標明確、權責清晰、分工協作的新型縣域醫療衛生服務體系，從而逐步形成服務、責任、利益、管理的共同體，提升縣域醫療資源配置經濟社會效益。對于全國大多數縣而言，建構緊密型醫共體，相關主要行動者都面臨著自身難以克服的阻礙因素。主要有以下幾個方面：

3.1 基層醫療機構及醫護人員缺乏有效激勵機制和聯動機制

我國大多數縣域公共醫療機構布局過程和醫護人員隊伍建設過程經歷了從無到有、有小到大的過程。同時，大多數基層衛生系統長期面臨著人力資源培養不足、村醫后繼乏人、基層信息化網絡尚未建立[15]等基礎建設問題。隨著2012年事業單位分類改革的啟動，城鎮社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院都被劃歸為“公益一類事業單位”，城鎮社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院有了財政全額保障，伴隨著“收支兩條線”政策的實施，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心出現“吃大鍋飯”的現象，醫護人員缺少激勵，干好干壞一個樣。[16]縣級及以上醫療機構(主要是醫院)具有較大的自主權，“公益二類事業單位”實行財政差額補助管理，醫院需要自謀生路，這在一定程度上激勵了醫院在競爭環境下辦大辦強，但是在資源有限的情況下也出現了搶占基層醫療機構的業務量，以此提高業務收入，進而提高員工績效工資的現象。理論上已經證明，經濟收益是人員激勵因素中最重要，也是效果最明顯的[17]，但基層醫療機構管理制度設計中，缺少資金投入動力和吸納人才的激勵機制，缺少人才支撐和資金支撐的醫療機構無法以較強的能力有效服務于當地居民。盡管縣醫院與鄉鎮衛生院同是居民醫療需求的提供方，屬于同一服務系統，但是二者缺少聯動機制，而在人才、資源和業務方面存在無序競爭，降低了系統的服務能力和資源配置的優化分布。

3.2 醫保按項目付費難以引導供方合理控制醫療費用

我國基本醫療保障制度采取以地域為單位劃分收支的模式，造成各地醫保資金在歸集和使用上存在差異，同時，一些地方由于收入小于支出，加之管理存在漏洞，醫保基金虧空非常嚴重。伴隨著新興醫療技術的廣泛使用，就醫需求日益增長，導致醫療總費用快速增長。醫療總費用快速增長也與我國現有醫保支付機制有關：醫保部門作為第三方購買機構，按照項目與醫療機構結算，這樣的機制設計使得供方(醫療機構)和需方(患者)都沒有控制成本的動力，都傾向于把支付風險轉嫁給最大支付方——醫療保險資金。[18]加之一些地區出現惡意騙保、誘導性需求等人為惡性事件，加速醫療保險資金穿底。醫保資金難以為繼成為必然結果。很多地區早已入不敷出。在財政緊張、職工醫療保險占比低的地區，這一現象更加明顯。據案例研究，云南省云縣、福建省尤溪縣、安徽省天長市、湖南省平江縣在開展醫共體實踐前均已出現醫保基金收不抵支、資金穿底的情況，所以不得不改革支付方式。[19]這些現象的存在加劇了縣域緊密型醫共體構建的迫切性，也使其面臨切實的資金困境。

3.3 縣域政府部門之間存在合作壁壘

根據中國現行的醫療衛生管理體制，醫療衛生管理職能分散于政府不同部門間。政府醫療衛生管理部門作為上級管理部門直接影響公立醫院發展，同時醫保、發改、財政、人社等部門則對公立醫院的建設、物價、財權、編制、人員及醫保具有直接領導權。這就意味著，醫療衛生部門要制定某項醫改政策，還需要與醫保、發改、財政、人社等部門協商、研究，形成各部門協同推動才可能實現政策的落實。然而，一般情況下，一項醫改政策的提出總是會受到部門各自利益追求的影響，導致部門間橫向交流欠缺，政策協同困難[20]：如果某一政策的實現需要超越現有部門職能領域的邊界、職責范圍，需要整合跨部門之間的權力，推行起來阻力就會比較大。而醫療衛生領域涉及很多這樣的跨界問題[21]，這些跨界問題涉及單位多解決起來比較麻煩，談判的交易成本比較高[22]，如果每個部門都不肯放權，就會逐漸演變成歷史遺留問題，阻礙醫療資源服務效益的發揮，比如醫療服務價格、人事編制與藥品流通監管機制等問題。

4 打造良性互動模式推進縣域緊密型醫共體構建

從行動者中心制度主義理論來看，構建縣域緊密型醫共體，充分考量行動主體的各自條件和需求，通過提升有限醫療資源的經濟社會效益最大化和優化服務的引導，使各主體間關系形成良性互動，為選擇良好機制處理好各方面利益關系，提升縣域緊密型醫共體構建改革的有效性和合法性創造條件。

4.1 縣委縣政府高位推動

縣委縣政府主要領導需要有清晰的改革思路，并親自擔任改革組長，打破部門利益考量格局，合理統籌各方面利益形成有效的規范。依據縣域實際，明確劃分政府財政和醫療保險投入的范圍和投入額度，使政府和醫療保險部門的監管更加有效[23]，在改革領導小組強有力的統籌下，引導各縣級職能部門充分合作、共同推進，形成人才、醫療資源配置和醫療信息等共建共享機制，由此達成部門收益和群體利益最大化。

4.2 厘清縣級醫院與鄉鎮衛生院間一體化聯系

縣域緊密型醫共體狀態更類似于前述分析框架中的協會狀態，在人事、財務方面可建立有效統籌機制，使得縣醫院和鄉鎮衛生院等縣域醫共體的關鍵行動資源歸整個醫共體統一配置，使相關決策者能夠站在醫共體層面達成，特別是通過內部民主決策達成協議，不以任一個成員單位的意志為轉移，而是以保障縣域醫共體整體利益為首要選擇，可有效打破囚徒困境的僵局。在目標和目的明確的條件下，縣醫院和鄉鎮醫院之間在統一目標引導下，形成良性互動模式，談判協議是縣域緊密型醫共體合作模式得以推行的主要互動模式，核心優勢在于當交易成本為零，或者交易成本得到補償的情況下，行動者會通過理性談判獲得福利的最大化。在縣域緊密醫共體框架下，以縣醫院為專業業務平臺，統一業務培訓和人事調備，促進基層醫療單位業務水平提升渠道，增強縣域醫共體建構過程中引進上級醫院業務幫扶機制，形成既改革也開放的格局。建構縣域醫共體總額付費、結余留用的激勵機制，加強監督考核，完善醫保支付約束機制。從而實現深化“三醫”聯動，使縣域緊密型醫共體成為責任、服務、管理、利益共同體。

4.3 應用網絡談判方式降低交易成本，利用網絡治理增進運行可持續性

縣域緊密型醫共體構建中需要調整內部生產和分配方式，需多個部門聯合解決問題，形成正向協調。跨部門合作也需要消耗成本，既包括可直接量化的物質成本，也包括時間成本。如果這些成本得不到及時的補償，那么各部門參與合作的積極性就會受影響。醫共體政策是在“網絡”情境下談判的結果，“網絡”起到了降低交易成本的目的。網絡關系對于談判協議至關重要，網絡關系通過促進形成社會資本使得參與網絡的各方取得彼此的信任，而信任又是建立協議和執行協議的前提，所以網絡關系可以促進談判。但從另一個角度講，促進社會資本可能會演化出新的權力結構，而這又會約束談判。[24]

信任是建立網絡關系的核心，在網絡關系中的信任可分為弱信任強信任[25]，分別對應松散型醫共體和緊密型醫共體中醫療機構之間的信任關系。弱信任如同松散型醫共體中縣級醫院與鄉鎮衛生院之間的業務幫扶關系，主要來自于上級行政壓力推動，沒有本質性地將兩者變為利益共同體。相比之下，緊密型醫共體屬于強信任關系，具有相當的牢固性。強信任意味著一方有信心相信另一方在即使損害眼前利益的情況下也會從長遠的角度考慮充分合作并有利他主義傾向。縣域緊密型醫共體可以通過“醫保打包支付、醫共體結余留用”讓成員機構凝心聚力，從依靠爭搶病源獲得收入向預防疾病降低治療費用獲得利潤的模式轉變。此時縣醫院會拋棄傳統角色，站在醫共體整體發展的角度做出決策，即使自身利益暫時受損，也會選擇協同發展，實現“共富”。

弱信任和強信任都會減少“談判困境”中的問題和困難，但建立弱信任和強信任都需要成本，要讓別人信任自己和讓自己信任別人都需要投資。這些信任投資會帶來回報：在日后的交易進行過程中，由于醫共體議價能力提升，有利于形成買方市場，降低交易的不確定性。[26]而且強信任網絡關系可以整合更多社會資源，促進成員間信息交流，達到“1+1>2”的效果。

總之，縣域緊密型醫共體構建目標歸根結底目的在于整合縣域醫療衛生資源，提升服務效率效益效能，更好服務于縣域有醫療需求的居民。從行動者中心制度主義理論視角來看，涉及多個行動主體，不同行動主體所處地位不同，影響力和行動策略也具有差異性。就我國現有醫療管理體制條件而言，縣政府處于縣域權力資源的核心，縣級醫院處于醫療資源的核心，他們的行動選擇主導著改革的方向。在縣域緊密型醫共體建構過程中政府部門與醫療機構之間需要有良好的談判協商機制，縣政府對縣域緊密型醫共體的支持要充分體現在財權(醫保打包支付)和人事任免權的下放，以及監督權的加強，監督醫療機構始終以有醫療需求的居民為核心，以提高服務協調性和連續性的“無縫服務”為使命[27]，把縣域緊密型醫共體打造成為可持續和穩定發展的縣域衛生服務體系。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。