血清25(OH)D3水平與2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的相關性

王芳 賈鵬舉

摘要：目的：探討血清25羥維生素D3水平與2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變之間的關系。方法：取2型糖尿病患者66例，按照臨床癥狀與四肢神經(jīng)肌電圖分成單純的2型糖尿病組對照組（NDPN）和2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變觀察組（DPN）各33例，收集患者臨床資料，檢測血清25（OH）D3水平與四肢神經(jīng)肌電圖，比較T2DM患者血清25-（OH）D3水平和糖尿病周圍神經(jīng)病變對應性。結果：兩組患者臨床資料比較，病程、糖化血紅蛋白、空腹C肽、25-羥維生素D3水平高于對照組，觀察組25-羥維生素D3缺乏發(fā)生率明顯較高，觀察組正中神經(jīng)MCV、正中神經(jīng)SCV、腓淺神經(jīng)SCV較低（P<0.05）。按是否合并周圍神經(jīng)病變?yōu)橐蜃兞浚凑諉我蛩胤治鰯?shù)據(jù)，病程、糖化血紅蛋白、空腹C肽、25-羥維生素D3為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，病程、糖化血紅蛋白、空腹C肽、25-羥維生素D3為糖尿病周圍神經(jīng)病變獨立危險因素。結論：25-羥維生素D3的水平對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生具有較大影響，為2型糖尿病患者補充維生素D3可在某種程度上預防糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展。

關鍵詞：2型糖尿病;血清25-（OH）D水平;糖尿病周圍神經(jīng)病變

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-043-03

2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）的一種慢性、多發(fā)性、系統(tǒng)性，以高血糖為主要特征的疾病。糖尿病神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropaty，DPN）為2型糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者晚期致殘的重要因素。盡管DPN的機制仍不清楚，但目前認為炎癥，氧化應激和線粒體功能障礙是DPN發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制。臨床對于DPN的治療，除了對血糖的嚴格控制、維生素B及甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)外，仍舊缺乏有效的治療措施。維生素D是一種脂溶性維生素，經(jīng)肝腎等器官的作用，形成活性較強的25-（OH）2D3（（25-hydroxyvitaminD3;25（OH）2D3））[3]，血清中是以25-羥維生素D的形式存在。新近研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏在DPN的發(fā)生發(fā)展起著重要的作用[SHEHAB D，AI-JARALLAH K，MOJIMINIYI OA，et a1.Does Vitamin D deficiency play arole in peripheral neuropathy in type 2 diabetes[J].Diabet Med，2012，29（1）：43-49]。本研究主要討論T2DM患者血清25-（OH）D水平與糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的相關性，為DPN的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月-2020年12月于內蒙古臨河人民醫(yī)院內分泌科住院的2型糖尿病患者66例;隨機分成兩組各33例，對照組：男20例，女13例，年齡22～60平均（41.5±3.8）歲;觀察組：男20例，女13例，年齡23～62平均（42.6±3.9）歲;兩組患者一般情況無顯著差異（P>0.05），具有可比性。入選標準：符合1999年WHO制定的2型糖尿病的診斷標準;半年內未使用過性激素、類固醇激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D制劑等藥物。排除標準：（1）其他原因引起的周圍神經(jīng)病變（如腰椎病變、格林-巴利綜合征等）、惡性腫瘤、甲亢、風濕性疾病等病史;（2）合并急、慢性感染;（3）肝腎功能障礙及甲狀旁腺疾病;（4）糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等急性并發(fā)癥;（5）骨質疏松病史及其他骨代謝異常疾病史。根據(jù)是否合并周圍神經(jīng)病變分為 NDPN 組和 DPN 組，DPN 的診斷依據(jù)為中國 2 型糖尿病防治指南（2013版）中的糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷依據(jù)[18]：（1）明確的糖尿病病史;（2）診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符;（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常;無臨床癥狀者5項檢查中任2項異常臨床診斷為DPN。

1.2 方法

統(tǒng)計患者一般資料，包括身高、體重、病程等，體質量指數(shù)（Body mass index，BMI）進行調查。患者空腹狀態(tài)下抽取其肘靜脈血，檢測血糖、血脂、糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbAlc）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、空腹C肽（Fasting serum C-peptide，F(xiàn)C）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、25-羥維生素D等各項指標水平。按 2011年美國內分泌學會《維生素D缺乏治療和預防臨床指南》，25（OH）D的血清水平三級：（1）25（OH）D≥30ng/ml為維生素D正常;（2）20ng/ml≤25（OH）D<30ng/ml 為維生素D不足;（3）25（OH）D<20ng/ml為維生素D缺乏。全部患者均檢查四肢肌電圖，分別對患者的正中神經(jīng)運動傳導的各項速度進行測定。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組研究對象年齡、病程、BMI、甘油三酯（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、空腹血糖（Fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、PTH、FC、FIB、HbAlc（2）兩組患者血清中25（OH）D含量比較。（3）兩組神經(jīng)傳導速度的比較。（4）DPN多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（n（%）表示，采用檢驗。多因素分析應用Logistic回歸分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分析生化指標

兩組比較，觀察組病程、HbAlc、FC、25-羥維生素D水平與對照組比較，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 血清中25（OH）D含量比較

觀察組25-羥維生素缺乏發(fā)生率明顯較高（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 肌電圖神經(jīng)傳導速度

觀察組正中神經(jīng)MCV、正中神經(jīng)SCV、腓淺神經(jīng)SCV較低（P<0.05）。見表3。

2.4 DPN多元Logistic回歸分析

按是否合并DPN作為因變量，按照單因素分析，病程、HbAlc、FC、25-羥維生素D為自變量納入回歸模型中，病程、HbAlc、25-羥維生素D為DPN獨立危險因素（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。其中25-羥維生素D是DPN主要保護因素。見表4。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是致殘的最主要原因，為糖尿病患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[19]。DPN的發(fā)病機制尚未明確，目前對于DPN的治療也只能對癥，不能根治。有研究認為高血糖是DPN的危險因素，但Peltier A等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制也不能很好地防止DPN的發(fā)生。DPN病情具有隱匿性，發(fā)病機制復雜，本研究的目的是探討2型糖尿病患者血清維生素D水平與周圍神經(jīng)病變的相關性。

維生素D是由維生素D2和維生素D3組成，其本質是脂溶性類固醇的衍生物，是人體必不可少的營養(yǎng)元素[2]。皮膚在紫外線照射下可將7-脫氫膽固醇經(jīng)光迅速分解發(fā)生一系列生物化學反應生成維生素D3，但維生素D3在人體內不具有生物活性，維生素D3在肝腎發(fā)生羥基化生成 1，25，（OH）2D3，與維生素D受體結合后同維甲酸X受體反應生成二聚體，此二聚體對維生素D元件的反應位點具有特異識別作用，可以刺激靶基因轉錄，引起機體內復雜的生物學效應[3-5]。血液循環(huán)中的主要成分是血清（25-（OH）D3）是血液循環(huán)比較重要的成分，其在血液中是非游離狀況，經(jīng)其與維生素D結合蛋白形成復合物，體內含量比較穩(wěn)定[6-7]。所以，臨床常用血清25-（OH）D3水平監(jiān)測人體內維生素D水平。研究得出：維生素D除鈣磷代謝的調節(jié)，促進胰島細胞分泌胰島素，減輕胰島素抵抗，改善患者的血糖情況[8-10]。2型糖尿病患者維生素D水平相對較低。維生素D和糖尿病慢性并發(fā)癥之間的相關性顯著，但對于維生素D與DPN關系研究甚少。但從本研究中兩組患者生化指標分析，兩組的病程、HbAlc、FC、25-羥維生素D水平差異較大，25-羥維生素缺乏發(fā)生率高，正中神經(jīng)MCV、正中神經(jīng)SCV、腓淺神經(jīng)SCV比較低下。

DPN患者血清25-羥維生素D水平比對照組患者低，患者血清25（OH）D含量低于10ng/mL的患者數(shù)量明顯比NDPN高[11-13]。多因素回歸分析中，DPN獨立危險因素即為25-羥維生素D不足，表示缺乏25-羥維生素D的患者，更容易出現(xiàn)DPN，補充25-羥維生素D對DPN有良好的預防作用。向鵬月等在2018年治療DPN 時應用維生素D的研究中，發(fā)現(xiàn)對DPN患者進行維生素D的補充能夠減輕患者癥狀，但其機制不夠明顯[14-15]。王國鳳等對DPN發(fā)生發(fā)展影響因素的研究中，25-羥維生素D水平和正中神經(jīng)MCV、SCV呈正相關，這表示25-羥維生素D水平會影響神經(jīng)傳導速度，能夠預測神經(jīng)病變，測定患者25-羥維生素D水平后，有助于疾病的盡早發(fā)現(xiàn)，但作用機制不夠清楚[16-17]。另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，25-羥維生素D水平與神經(jīng)營養(yǎng)抑制和代謝異常關系密切。因此，25-羥維生素D水平低下時，會影響神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，對微血管內皮造成損傷，促使糖尿病神經(jīng)疾病的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，血清25-羥維生素D含量的降低與DPN的發(fā)生密切相關，臨床醫(yī)生應重視血清25-羥維生素D的監(jiān)測，適量補充25-羥維生素D或將對防止DPN的發(fā)生發(fā)展有益，但這尚需大量的干預性試驗結果做依據(jù)。

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