Takotsubo綜合征臨床特點(diǎn)、診斷及預(yù)后研究

楊曉敏

摘要：目的：分析Takotsubo 綜合征的臨床特點(diǎn)，影像學(xué)特征、生化檢查、診治及預(yù)后，從而及時(shí)采取有效的治療方法，改善預(yù)后。方法：收集整理我院已經(jīng)確診為T(mén)TS的16例病例的臨床資料及轉(zhuǎn)歸，定期門(mén)診及電話(huà)隨訪，整理預(yù)后情況。結(jié)果：16 例 TTS患者均有胸悶、胸痛癥狀，心電圖均表現(xiàn)為 ST段抬高及恢復(fù)期明顯的ST段動(dòng)態(tài)改變;男女比例1：7，年齡48～86歲，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肌鈣蛋白水平輕中度或明顯升高，BNP、NT-proBNP明顯升高伴有左心室功能障礙，入院后12小時(shí)內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查提示16例均存在節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常，其中10例左室前壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常及心尖部室壁瘤形成。16例均行冠脈造影未顯示冠脈明顯病變，均行左室造影診斷為T(mén)TS。16例均予藥物保守治療，均好轉(zhuǎn)出院，入院1周至2周及出院后復(fù)查心臟超聲顯示左室功能均明顯改善，16例患者隨訪（2-58月）均恢復(fù)且無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：TTS綜合征和急性心肌梗死具有相似臨床表現(xiàn)，早期易誤診，心臟超聲提示左室節(jié)段活動(dòng)異常及室壁瘤形成，積極治療后室壁運(yùn)動(dòng)異常及室壁瘤逐步改善、消失，一般預(yù)后良好，高肌鈣蛋白水平預(yù)測(cè)住院Takotsubo綜合征患者病情較重、結(jié)局不良。

關(guān)鍵詞：Takotsubo綜合征;應(yīng)激性心肌病;急性心肌梗死;臨床特點(diǎn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-268-02

Takotsubo 綜合征（Takotsubo syndrome，TTS），是以急性胸痛、呼吸困難或暈厥、急性心肌梗死樣心電圖改變、左室一過(guò)性收縮功能障礙為特征的一種急性心臟綜合征。因 TTS 臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死類(lèi)似，容易誤診及漏診，故早期識(shí)別、診斷、有效治療顯得尤為重要。本文回顧性分析了 2016年 1 月至 2020 年 11 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院16例確診為 TTS患者的臨床資料及轉(zhuǎn)歸，目的在于進(jìn)一步提高對(duì) TTS 的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷及治療提供參考，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1材料與方法

1.1一般資料

統(tǒng)計(jì)海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院住院病例，自 2016 年 1 月至 2020 年 1 1月期間行冠狀動(dòng)脈造影共2126例，其中以急性胸痛入院行急診冠狀動(dòng)脈造影以后排除急性心肌梗死，并予以左心室造影確診為 TTS 患者16例。其中男性2 例，女性14例，入選條件，參考近年廣泛使用的歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)提出最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左心室或右心室一過(guò)性節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，常由心理或軀體壓力因素誘發(fā);②該室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域，常超出單一血管供血范圍，且累及周?chē)冶? ③無(wú)可用于解釋的短暫左室收縮功能異常的疾病，如冠心病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎;④急性期 （3 個(gè)月）新發(fā)的、可逆的心電圖異常，包括 ST 段抬高/壓低、左束支傳導(dǎo)阻滯、T波倒置和（或）QT間期 延長(zhǎng);⑤急性期血清 BNP或 NT-proBNP 顯著增高; ⑥傳統(tǒng)測(cè)量心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性，但相對(duì)輕度升高; ⑦隨訪期（3～6 個(gè)月），心臟影像學(xué)檢查示心室收縮功能恢復(fù)。

1.2研究方法

入院后采集患者病史資料、測(cè)量血壓、心率、身高、體質(zhì)量、心電圖及胸片、冠脈造影及左室造影、心臟彩超。定期抽血化驗(yàn)檢查包括：血常規(guī)、生化、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心肌酶，N末端B型利鈉肽原（NT-proB? NP）檢查。分析患者臨床資料，包括一般情況、既往病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室生化結(jié)果、心電圖表現(xiàn)、 心臟彩超（LA、LVDs、LVDd、LVEF、E/E）、冠脈造影檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等;定期門(mén)診及電話(huà)隨訪患者病情，復(fù)查心電圖、心肌酶及心臟彩超。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析均以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料

16例患者均有不同程度的胸部悶痛，2例暈厥;16例患者均有明確應(yīng)激誘因，其中情緒應(yīng)激13例，包括爭(zhēng)吵、驚嚇、傷心、壓力等;軀體應(yīng)激 3 例，1 例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例為腰椎術(shù)后，1 例為外傷。

2.2心電圖表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)為一過(guò)性 ST 段抬高，后續(xù) T 波倒置（圖 1），T 波倒置可持續(xù) 2～4 月，4～5 月 恢復(fù)正常。V1-V6 ST 段抬高的 10例，Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4-V6 ST 段抬高的 6例;有 2例出現(xiàn)病理性 Q 波，均于 1周內(nèi)消失;QTc均明顯延長(zhǎng)。所有患者均行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，10例患者出現(xiàn)房性早搏、室性早搏;4 例患者發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，2例患者發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后采血初查生化指標(biāo)，出院前一日早晨復(fù)查。入院16例患者肌鈣蛋白輕中度升高，部分患者BNP、氨 基 末 端 腦 鈉 尿 肽 （NT-proBNP）明顯升高;診治過(guò)程中隨癥狀改善，肌鈣蛋白及BNP、NT-proBNP均明顯降低。且較出院前之間的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4冠狀動(dòng)脈造影及左室造影

所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中有10例患者冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄，6例冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，狹窄程度<50%。16例均行左心室造影，發(fā)現(xiàn)10例左室心尖部呈氣球樣擴(kuò)張，6例左室下后壁向外膨出。

2.5超聲心動(dòng)圖檢查

16例患者均在行冠脈造影后12小時(shí)內(nèi)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，10例發(fā)現(xiàn)心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，同期測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LA）、 左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末期內(nèi)徑 （LVDd）、LVEF、E/E‘。16 例患者出院前再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖。與入院前的相比，出院前患者的 LA、LVDs、LVDd、E/E均無(wú)明顯差異，而出院前患者 LVEF 較入院時(shí) LVEF 之間的差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 1）。

2.6左心室應(yīng)變率分析

取常規(guī)胸骨旁左室心尖部切面、心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面，進(jìn)行應(yīng)變分析（圖2），均可見(jiàn)左室心尖部（14例）、下后壁（2例）顯示相應(yīng)節(jié)段GS<15%，總體GS<20%。恢復(fù)期及完全恢復(fù)后，GS均上升。頻譜多普勒及組織多普勒均顯示心肌收縮舒張欠協(xié)調(diào)且功能減低。

2.7轉(zhuǎn)歸

隨訪結(jié)果為：平均住院恢復(fù)時(shí)間為（12.5±5.5）d。1 6例均好轉(zhuǎn)出院。隨訪（1.65±1.78）年，16 例均存活且無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

TTS在絕經(jīng)后婦女中更為常見(jiàn)，因此雌激素可能在TTS的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮作用[1]。應(yīng)激刺激包括精神應(yīng)激和軀體應(yīng)激是其主要誘發(fā)因素，有少部分患者無(wú)明顯誘因。由于近年對(duì)TTS 意識(shí)的加強(qiáng)，男性患者的診斷率逐漸增加，特別是在軀體觸發(fā)事件之后。本研究中女性占87.5%，16例患者均有明確應(yīng)激誘因，其中精神誘因13例;軀體誘因3例。

本組研究均有不同程度的胸悶胸痛，且伴有明顯精神誘因或軀體誘因。本組研究CK、AST均輕微升高，其中 4 例患者正常。CK-MB、cTnI 輕中度升高，而血漿B型利鈉肽（BNP）、N 末端 B 型利鈉肽原（ NTproBNP ）明顯升高。心臟彩超提示短暫性出現(xiàn)左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常：左室心尖部、中間段室壁運(yùn)動(dòng)減弱、低平或消失，而左室基底段室壁運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)，左室心尖部圓鈍、變薄，收縮期呈氣球樣改變，數(shù)天至數(shù)周恢復(fù)。心尖部氣球樣改變和心尖部與心底部腎上腺素能受體密度、 組織兒茶酚胺水平不同有關(guān)。本組研究10例為典型，另外6例為非典型，包括心室中間段、基底基底部和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。典型和不典型 Takotsubo 綜合征表型患者的超過(guò)一年的遠(yuǎn)期死亡率相似，因此就監(jiān)測(cè)和治療而言，兩者應(yīng)平等對(duì)待。除了四個(gè)主要 的 Takotsubo 綜合征類(lèi)型，其他形態(tài)變異包括雙心室型（心尖型和右心室受累 ）、孤立右心室和全球型[2]。 心臟超聲及左室應(yīng)變率：超聲心動(dòng)圖對(duì)左心室大小、射血分?jǐn)?shù)、E/E及左心室收縮、局部室壁運(yùn)動(dòng)做出綜合評(píng)價(jià)，本組研究中10例出現(xiàn)典型的左室心尖收縮活動(dòng)減弱及心尖部氣球樣擴(kuò)張。左室縱向應(yīng)變和心尖圓周應(yīng)變明顯降低，左室扭轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)率及解旋率也明顯降低。

TTS綜合征的治療應(yīng)以盡快消除誘因、積極治療原發(fā)病為治療原則。治療的關(guān)鍵是心功能的恢復(fù)，其治療主要是對(duì)癥支持治療、減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究有2例患者出現(xiàn)低血壓，使用 IABP 2 d后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后撤出IABP機(jī)，1例合并左室流出道梗阻，16例患者均好轉(zhuǎn)出院，隨訪（2～24月） 病情均在數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)，無(wú)復(fù)發(fā)。

總之，TTS 綜合征作為一種急性心臟疾病，雖然目前在臨床屬于少見(jiàn)病，但其癥狀與急性冠脈綜合征（ACS）相似，故應(yīng)早期與ACS相鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確立診斷，并盡快消除誘因、積極治療原發(fā)病，采取有效的治療方法，改善預(yù)后。本課題為單中心、回顧性單研究，病例數(shù)不足，在流行病學(xué)、診斷治療方面有待于以后前瞻性多中心的研究。

4參考文獻(xiàn)

[1]Salmoirago-Blotcher E，Dunsiger S，Swales HH，etal..Reproductivehistoryofwomenwith Takotsubocardiomyopathy[J].Am J Cardiol，2016，118（12）;1922-1928.

[2]丁懷玉，黃榕翀 2018Takotsubo綜合征國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)解讀[J].中國(guó)循環(huán)雜志2018，11 （33）：1000-3614.DOI：10.3969/J.issn.1000- 3614.

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科 200003