五臟咳驗案

【中圖分類號】R25 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-272-01

咳嗽是常見的肺系疾病。中醫認為有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，痰聲并見謂之咳嗽。咳嗽不止于肺，亦不離乎肺，即《黃帝內經·素問》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。五臟即肝、心、脾、肺、腎，其五行屬木、火、土、金、水，五行生、克、乘、侮。生理上相互聯系，病理上相互影響。故臨證可辨肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳。如肝火犯肺，肺氣上逆，或肝火郁肺，肺失清肅——肝咳;心陰虧虛，肺失濡潤，或心陽不振，水飲射肺——心咳;脾虛不運，肺失滋養，或脾氣不足，脾失健運，生飲生痰，痰飲雍肺，或脾土不健，土不制水，水飲閉肺——脾咳;外感六淫襲肺，肺失宣肅，或內生痰濕犯肺，肺氣閉郁，或肺陰虧損，肺失清潤，或肺氣不足，宣降乏力——肺咳;腎陰不足，陰虛肺燥失潤，或腎陽虛衰，陽不制水，水飲郁肺——腎咳。凡此種種，臨證需審因施治。

肝咳案：

劉某，男，56歲，稅務干部。

患者平素好煙酒，既往慢性支氣管炎30余年。半月前因工作事務不序，又面臨退休。情志煩郁，傍晚借酒澆愁，清晨喉癢干咳，起初沒有在意，后咳嗽咯痰逐漸加重。經西醫抗炎對癥治療（具體不詳）無明顯效果。邀余診治。證見：咳嗽陣作，氣逆，咳痰黃稠，時有痰中帶血絲，胸悶脅隱痛，易怒性急，口苦目赤，大便干結，小便短赤澀痛，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數。

辨證：肝火犯肺，肺氣上逆。

治法：清肝肅肺，化痰止咳

處方：黛蛤散合瀉白散加減。

桑白皮15g 桔梗15g 青黛30（沖服）蛤殼30g（打碎先煎） 柴胡9g 地骨皮30g 粳米15g（包煎）白茅根15g 大黃3g 甘草6g 囑調情志，忌煙酒，清淡飲食。3劑水煎服，每日三次。

二診：其癥緩解，現僅見胸脅隱痛性急，以柴胡疏肝散加少許薄荷二劑煎服善后。

體會：本證屬于肝郁化火，肝火犯肺所致的咳嗽。故方用柴胡疏肝解郁;青黛瀉肝火;桑白皮、 地骨皮、蛤殼清肺熱，化痰熱，止咳嗽;大黃通腑熱，助白茅根涼血止血;桔梗、甘草宣肺化痰，止咳利咽。粳米養胃生津除煩，并防苦寒藥苦燥傷津伐胃。諸藥相配：肝氣得疏，肺火得清，咳嗽自平。

心咳案：

駱某，男，76歲，農民

患者吸煙40余年，平素喜食肥甘。既往高血壓病及高脂血癥25余年，冠狀動脈性心臟病伴心力衰竭10余年。3天前因受涼后咳嗽氣喘，痰涎清稀色白，面色晃白，形寒肢冷，胸滿氣促，不能平臥，頭暈吶差，便溏少氣，面目及雙下肢浮腫，苔白膩，脈濡緩。

辨證：心陽不振，水飲射肺

治法：振奮心陽，瀉肺利水

處方：苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減

白術15g 薤白30g 茯苓30g 葶藶子30g（包煎）桂枝12g 南沙參45g

大棗12g 雞內金15g 炙甘草6g 五劑水煎少量頻飲，戒煙忌勞，易消化富營養低脂低鹽飲食。

二診：現見吶食欠香，倦怠伴氣少減輕，舌淡苔白，脈緩。辨屬：脾虛濕困。方用：六君子湯加薤白、紅景天4劑善后。

體會：本例病證屬于心陽虛衰，水飲射肺的咳嗽。故方用南沙參、桂枝、薤白益氣通陽; 白術、茯苓、 葶藶子健脾利水大棗、 炙甘草、雞內金益脾氣，助運化;各藥相配，心陽得振，脾運得健，水飲得消，故咳嗽喘息得平。

脾咳案：

王某，女，67歲，體胖，退離人員

患者慢性阻塞性肺疾病25余年。本次因夏月空調溫度太低，著涼后咳痰喘息身痛發熱。經住院治療喘息身痛發熱消失，唯咳嗽咯痰不減。邀余診治。證見：咳嗽痰多，肥胖懶動，腹部肥滿而松軟，容易出汗，顏面淡黃多油脂，眼泡微浮，困倦吶呆，舌體胖大，苔滑膩，脈濡。

辨證：脾氣不足，痰飲雍肺

治法：健脾益肺化飲

處方：香砂六君子湯加減

人參15g 杏仁12g 白術15g 半夏12g 大棗12g 陳皮15 砂仁15g茯苓15g細辛3g 木香12g 炙甘草6g 共10劑，屬溫服，適寒溫。

二診：咳痰消失，精神轉佳，囑服參苓白術丸半月善后。

體會：本例病證屬于：脾虛不健，滋生痰飲，飲邪郁肺的病證。參、苓、術、棗、草：益脾氣，助健運;砂仁、木香：醒脾運脾。脾為生痰之源，脾旺則痰勿以生。半夏、陳皮、細辛、甘草化肺飲，止咳嗽。諸藥配伍則脾健飲消咳嗽得平。

肺咳案：

唐某，男，31歲，網絡管理員。

無特殊嗜好，沉溺于互聯網游戲，少動不善言語。本次因冬季不慎淋雨著涼后咳喘身痛伴鼻涕。經輸液服藥罔效，轉余診治。證見：咳嗽喘息，惡寒重，發熱輕，無汗身痛，鼻流清涕，舌苔薄白，脈浮緊。

辨證：風寒襲肺，肺失宣肅。

處方：麻黃湯

麻黃9g 杏仁6g 桂枝6g 甘草3g 共2劑，水煎熱服，清淡飲食，注意保暖。

二診，患者諸癥若失。但感口干，囑多飲暖水，建議注意其鍛煉強身。

體會：本例病證屬于：風寒犯肺，肺失宣肅的病證。故方用麻黃辛溫發汗，祛在表之風寒，開閉郁之肺氣為君;桂枝為臣藥，解肌發表，溫通經脈，既助麻黃解表發汗，又暢行營陰，使疼痛之癥得解。二藥相須為用，是辛溫發汗的常用組合。杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復肺氣之宣降，加強宣肺平喘止咳之功，是為宣降肺氣的常用組合，為佐藥。甘草為使，既祛痰止咳，又調和諸藥。諸藥合用，則風寒得散，肺氣宣肅，咳嗽喘息得除。

腎咳案：

盧某，女，56歲，退離休人員

患者既往慢性腎小球腎炎病史15余年，腎功能不全病史8余年

患者因城市擴建搬遷勞累后發病。延余診治。證見：咳痰清稀，喘息不能平臥，心中悸動，小便不利，頭暈肢厥，四肢沉重疼痛，顏面浮腫，腰以下為著，舌淡胖，水滑苔，脈沉細。

辨證：腎陽虛衰，水飲凌心郁肺

治法：溫補腎陽，利水寧心肅肺

處方：真武湯

茯苓30g 芍藥15g 生姜9g 附子15g（先煎） 白術15g? 。6劑水煎，少量頻飲，不拘時服。低鹽易消化飲食，勿勞，注意休息。

二診：咳喘水腫等諸癥消失。囑金匱腎氣丸連服一周以善后。

體會：本例病證屬于：腎陽虛衰，水飲凌心犯肺。故方用：附子溫補腎陽，白術健脾助運，茯苓利水寧心，生姜溫散水飲，芍藥既利小便，又益陰血，防它藥溫燥傷陰。五藥相配，則腎陽得充，水飲得化，肺氣宣降，而咳喘可除。

作者簡介：陳正平，1967年，男，漢族，重慶人。醫生。副主任中醫師，本科。研究方向：中醫內、婦、兒科及疑難雜病，尤其擅長內科心腦血管疾病、消化系統、呼吸系統等疾病的診治。

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