《輔行訣》瀉脾湯驗案4則

王清華

摘要：《輔行訣臟腑用藥法要》所載方劑均摘自《湯液經法》，與傷寒雜病論有同源之處，精研《輔行訣》對經方臨床運用大有裨益，臨床應用大小瀉脾湯發現瀉濕作用十分顯著，今錄驗案4則。

關鍵詞：《輔行訣臟腑用藥法要》;大瀉脾湯;小瀉脾湯;驗案

【中圖分類號】R285.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-260-01

《輔行訣臟腑用藥法要》以下簡稱《輔行訣》，是梁代華陽隱居陶弘景所撰，原藏于敦煌藏經洞，20世紀初重新面世，《輔行訣》中收錄方劑60首，均摘錄于圣相伊尹撰《湯液經法》，與張仲景《傷寒雜病論》有同源之處，自讀感知，《傷寒雜病論》乃《湯液經法》之臨證用藥加減，《湯液經法》更精簡，精研《輔行訣》對經方臨床運用大有裨益。

《輔行訣》：“脾實則腹滿，飧泄;虛則四肢不用，五臟不安。脾病者，必腹滿腸鳴，溏瀉，食不化;虛則身重，若饑，肉痛，足痿不收，行善瘛，腳下痛。邪在脾，則肌肉痛，陽氣不足，則寒中，腸鳴，腹痛;陰氣不足，則善饑，綿調其三里。 陶云：脾德在緩。故經云：以甘補之，辛瀉之;脾苦濕，急食苦以燥之。小瀉脾湯：治脾氣實，下利清谷，里寒外熱，腹冷，脈微者方，附子、干姜、甘草。大瀉脾湯：治腹中脹滿，干嘔不能食，欲利不利，或下利不止者方，附子、干姜、黃芩、大黃、芍藥、甘草”

關于小瀉脾湯的命名，有學者提出質疑，叢春雨先生主編的《敦煌中醫藥全書》里載《輔行訣》小瀉脾湯注中提到：“小瀉脾湯與《傷寒論》的四逆湯的藥物組成相同，此方主治脾氣實，其主證皆脾氣虛寒之象，名瀉脾，實則峻補脾之陽氣，其古今理意不同呼？”;馮世綸先生在《傷寒雜病論再溯源》一文中指出，“小瀉脾湯方藥組成為附子、干姜、甘草，治脾氣實，下利清谷，里寒外熱，肢冷，脈微者;而小補脾湯，方藥組成為人參、甘草、干姜、白術，治飲食不消，時自吐利，吐利已，心中苦饑無力，身重，足痿，善轉筋者。從八鋼辯證來看，兩方都用于里虛寒，都是溫陽重劑，但前者稱為瀉脾，后者稱為補脾，實際溫補重于后者，到底補什么，瀉什么讓人難以理解”。

《內經素問-氣交變大論》：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥意不樂，體重煩冤，上應鎮星。甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘈，腳下痛，飲發中滿食減，四支不舉。變生得位，藏氣伏，化氣獨治之，泉涌河衍，涸澤生魚，風雨大至，土崩潰，鱗見于陸，病腹滿溏泄腸鳴，反下甚而太谿絕者，死不治，上應歲星。”文中提到，土太過，雨濕流行，是濕氣重而導致的疾病，脾氣盛實乃太陰濕土之氣過盛而導致的疾病。

臨床中發現，小瀉脾湯瀉濕作用十分顯著，尤其對脈微者，非附子干姜不能勝任，微者萎也，指下有一種萎縮之感，陽氣不能布散氣血于外之象。蓋其附子大辛大熱，辛者散也，熱者，乾健陽剛，使濕氣從上、從外散而出也，與利尿滲濕之品，方向正好相反，適用于陽氣不足，不能使地氣上升為云者，尤為適合。但中病即止，不可久用，過猶不及，傷人陰氣，使陽氣無所依，氣陰兩傷。言附子峻補陽氣，不如瀉土瀉濕更能體現本質。大瀉脾湯適用于濕氣盛而有郁熱者，脈濡而滿大，濕乃水氣所化，外二陰內蘊一陽，濕氣旺盛，內一陽亦郁盛而為害，陰陽均有飽滿之勢，溫陽散濕，有助內火為害之弊，瀉火，則濕氣無有化之時，必寒熱并用，上祛濕，下消火，氣乃和平。

現將應用大小瀉脾湯臨床案例介紹于下。

案一：小瀉脾湯治療心功能不全案

患者，女，74歲，因“反復頭暈，行走不穩”就診，伴有胸悶氣短，心悸，活動后明顯，夜間易加重，納差，腹脹，大便不暢，小便不利，雙下肢輕度浮腫，脈寸弱，關尺濡，舌瘦微萎，質淡，苔薄糙，既往有高血壓、糖尿病、心功能不全（BNP升高），腔隙性腦梗塞病，肌酐稍高史，血壓血糖控制可，處方：黃芪30g 丹參30g 桂枝6g 干姜6g 五味子6g生曬參6g 白術6g 茯苓6g，此方加減治療月余，癥狀稍好轉，加附子3g，服7劑癥狀明顯好轉，繼續服用約20天，癥狀有反復，新增胃嘈雜癥，減附子為1g，服7劑癥狀又明顯好轉，服用月余，又出現胃嘈雜，去附子，服用7劑癥狀又好轉，此后基本上加減附子治療，病情穩定，復查肌酐，BNP均正常。

按：附子為本例起效的核心藥物，1g附子對水濕的外瀉、陽氣的上達也有明顯的效果，久用也有傷陰生火之弊。

案二：小瀉脾湯治療久咳案

患者，男，54歲，每至11月便開始咳嗽，必然至4月份天暖之時咳嗽自愈，反復發作10余年，多方治療效果差，自覺咳嗽時有股氣從喉中出，無其他不適，無其他慢性疾病史，脈細濡，舌淡苔微白膩，治療予止咳化痰，宣肺解表，細辛干姜巴戟天仙靈脾等溫陽補腎等藥皆不效，想起是否中土之濕氣盛，壅而上沖于咽，而至咳，遂試予小瀉脾湯加桂枝、五味子平沖降逆斂肺，3劑咳減，10劑咳愈。

按：本病之咳類似于西醫的反流性食管炎引起的咳嗽，除了附子一味藥，其他藥都曾經用過，不效，可見附子祛濕之力非他藥可比，本例也沒用止咳化痰治標之品，濕去咳自愈。

案三：大瀉脾湯治療濕疹，黃褐斑案

患者，女，32歲，四肢、腹部皮膚濕疹，瘙癢甚，兩顴有黃褐斑，時有頭暈，易怒，胃嘈雜易饑，久坐足踝浮腫，脈濡數飽滿，舌苔黃膩，予大瀉脾湯原方，服藥7劑，濕疹漸退，嘈雜易饑愈，黃褐斑輕微變淡，脈飽滿之勢亦減。14劑皮膚平，黃褐斑明顯變淡，后予四君子湯加減善后。

案四：大瀉脾湯治療慢支、泄瀉、胃嘈雜案

患者，女，60歲，神疲乏力，頭沉重，納差，胃嘈雜，泛酸，口苦，烘熱，大便日4-5次，量少而不暢，夜尿2-3次，咳嗽，痰多，氣短，胸中如有物壓塞，腰膝酸軟，脈濡而寸關滿，脈道不清，軟，如按面中而能復起，舌瘦，苔微膩而黃，既往慢性支氣管炎10余年，甲狀腺切除術后服用優甲樂5年，糖尿病史4年，高脂血癥，脂肪肝，膽結石。予大瀉脾湯合二仙湯加減，黃芪60g 丹參60g 附子9g 干姜9g 桂枝9g 生曬參9g黃連6g 黃芩9g 黃柏9g 制大黃3g 地黃9g 山茱萸9g 山藥15g 巴戟天12g 仙靈脾12g，水蛭6g 桃仁9g，7劑而諸癥好轉，連續服用3月余諸癥緩解。

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