大劑量倍他樂克在老年主動脈夾層中的臨床療效評價

劉玉雙，潘淑芬，周蘭嬌，王細文

廣州市老年醫院老年病科，廣東 廣州 510000

主動脈夾層（aortic dissection， AD）是一種臨床嚴重心血管急癥，主動脈中層的夾層血腫引起病情變化及其兇險，本病發展迅速，可累及心臟、消化道、腎臟等多個器官，早期死亡率高，部分患者在就診前即死亡［1］，病情控制后仍需終身降壓治療。因此，早期及時治療對患者生存率和死亡率有重要影響，但是要做到及時有效的控制病情及其困難。本研究探討大劑量倍他樂克在老年AD中的臨床療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

AD的診斷主要依據是影像學檢查，其中數字減影血管造影術（DSA）對AD的診斷準確率＞95%，被認為是診斷AD的“金標準”，可顯示內膜撕裂的位置、范圍、入口、出口及主動脈分支和主動脈瓣的受累情況，臨床常用于腔內治療術中的評估和支架定位［2］。根據《內科學》中AD的診斷標準：急性背、胸痛，常合并高血壓病（四肢血壓差別大），可伴主動脈瓣返流、休克、暈厥等，胸部X線示縱膈或主動脈增寬，CT具有高度敏感性和特異性，并且經全主動脈CTA顯示主動脈內膜撕裂，清晰顯示游離的內膜片段和AD的真假腔征［3］。倍他樂克具有膜穩定作用，無內源性擬交感活性，對心臟β1受體有較大的選擇作用，大劑量倍他樂克可阻滯血管及支氣管平滑肌的β2受體。抑制異丙腎上腺素的興奮心臟作用強度與普萘洛爾相似，可減慢心率降低猝死率，降低心源性猝死事件的發生，抑制異丙腎上腺素擴張選管平滑肌作用的劑量為普萘洛爾的100倍［4］。老年AD患者血壓水平均顯著增高，血壓水平增高則反映血管內膜缺血缺氧程度。該研究對20例老年AD患者應用大劑量倍他樂克治療前后的血壓水平進行了療效觀察。

1.2 觀察對象

選擇廣州市老年醫院老年病科于2019年9月—2020年9月收治的老年科的AD患者20例作為臨床研究對象。納入標準：均符合2014年歐洲心臟病學會主動脈疾病診治指南、《內科學》中AD相關的診斷標準，并經全主動脈CTA證實，病程均＜72 h，年齡65周歲以上。排除標準：急性心肌梗死、心源性休克、病態竇房結綜合征、心動過緩（心率＜45次/分）、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、頑固性低血壓（收縮壓＜100 mmHg）、失代償性心力衰竭、外周血管疾病（有肢體壞疽危險）、呼吸抑制、精神錯亂、神志喪失、支氣管痙攣（支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病）、低血糖癥、高鉀血癥、P-Q間期＞0.24 s、QRS波增寬的心律失常患者、嚴重腎功能損害、應用洋地黃者、對β受體阻滯劑過敏者。

將患者隨機分為大劑量倍他樂克組（10例）和常規劑量倍他樂克組（10例）。納入的20例患者中，大劑量倍他樂克組：男7例、女3例，年齡65～84歲，平均年齡（74.4±9.8）歲；合并基礎疾病：高血壓9例，冠心病8例，糖尿病3例。常規劑量倍他樂克組：男6例、女4例，年齡66～85歲，平均年齡（74.9±9.4）歲；合并高血壓8例，冠心病7例，糖尿病4例。所有研究內容經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

大劑量倍他樂克組和常規劑量倍他樂克組，入組后均給予拜阿司匹林100 mg，1次/d；阿托伐他汀20 mg，1次/d，一個療程15 d。大劑量倍他樂克組在上述給予拜阿司匹林、阿托伐他汀基礎上給予大劑量倍他樂克150 mg口服，2次/d，共15 d。常規劑量倍他樂克組47.5 mg口服，1次/d，共15 d，其他對癥支持治療相同。

1.4 觀察指標

老年科AD患者治療前和治療后15 d每日清晨分別測空腹血壓，測血壓前避免情緒波動、高脂飲食和飲酒，并排除發熱、免疫接種、腫瘤患者。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓水平比較

治療前大劑量倍他樂克組（5.68±1.14）與常規劑量倍他樂克組（5.10±1.18）血壓水平差異無統計學意義（均P＞0.05），治療后大劑量倍他樂克組（2.93±0.75）較常規劑量倍他樂克組（2.47±0.09）治療后血壓水平明顯改善，大劑量倍他樂克組血壓水平顯著低于常規劑量倍他樂克組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療前兩組一般資料

大劑量倍他樂克組與常規劑量倍他樂克組治療前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前兩組一般資料比較 例

2.3 治療前兩組血壓比較

大劑量倍他樂克組與常規劑量倍他樂克組治療前血壓水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療前兩組的血壓比較（±s）

表2 治療前兩組的血壓比較（±s）

組別大劑量倍他樂克組（n=10）常規量倍他樂克組（n=10）P年齡（歲）74.4±9.8 74.9±9.4 0.075收縮壓（mmHg）159.84±22.02 158.33±21.11 0.79舒張壓（mmHg）86.05±13.18 85.92±12.50 0.852

2.4 不良反應情況

大劑量倍他樂克組和常規劑量倍他樂克組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不良反應發生率對比 例（%）

3 討 論

AD發生率0.5～2.95/（10萬人/年），男性高于女性，由于年齡增長等各種原因，主動脈血管壁順應性下降，血管內的血流對管壁造成的壓力增大，進一步損傷血管壁，因此中老年人居多，未經治療的急性夾層6 h內死亡率超過22.7%，24 h內病死率超過50%，一周內死亡率超過68%［5］。AD與高血壓、主動脈炎性疾病、動脈粥樣硬化及潰瘍、動脈瘤、高齡、吸煙、血脂異常、糖尿病等有關，50.1%～75.9%AD患者伴有高血壓史、心動過速，廣州市老年醫院主要就診人群是65歲以上老年人，因老年人多合并慢性病（如糖尿病、高血壓病等）、手術耐受性差，因此大多數老人及家屬拒絕手術治療，因此有效的內科治療高血壓尤為重要。部分同意手術的患者，在術前應密切監護下用藥物控制血壓、心率穩定，以減少對主動脈壁的側壓力，預防夾層繼續擴大和主動脈破裂，提高手術成功率。AD是主動脈中層破壞或壞死，由于血壓波動引起血管壁橫向剪切力增大，致內膜撕裂、壁間血腫蔓延，形成動脈壁假腔，通過破口與真腔相通，形成“夾層”［6］。AD發生主動脈內膜撕裂，血液由內膜破口進入主動脈壁中膜，造成主動脈壁形成真假兩腔，出現一系列病理生理反應，AD破裂可造成急性心包壓塞、急性左心衰、嚴重主動脈瓣關閉不全、胸腹腔積血、縱隔和后腹膜血腫，重要器官如心肌梗死、腦及腎和腸道、脊髓缺血［7］。AD患者早期診斷和及時治療直接影響其生存率，該研究結果顯示，老年AD患者血壓水平顯著高于正常范圍，這與文獻報道一致，提示老年AD患者血壓波動幅度較大。本研究結果顯示，大劑量倍他樂克組患者治療前血壓水平與常規劑量倍他樂克組血壓水平比較差異無統計學意義，治療后大劑量倍他樂克組血壓水平均較常規劑量倍他樂克組明顯改善。大劑量倍他樂克組與常規劑量倍他樂克組間性別比及年齡差異無統計學意義，大劑量倍他樂克組與常規劑量倍他樂克組合并基礎疾病比率差異無統計學意義。倍他樂克為β受體受體抑制劑，大劑量倍他樂克通過抑制心率、平穩降壓主要發揮促進血管內膜修復的作用，減少血管內膜受損［8］；大劑量倍他樂克則具有選擇性，尤其對心臟β1受體［9］。此外，大劑量倍他樂克能抑制心臟興奮作用，抑制血管平滑肌，改善微循環，增加AD分離區血液供應，從而降低血壓水平［10］。該研究結果表明，大劑量倍他樂克和拜阿司匹林聯合應用在降低血壓水平、控制心率方面優于常規劑量倍他樂克聯用拜阿司匹林，兩組比較差異有統計學意義。大劑量倍他樂克不僅降低心率，改善微循環，尚可阻滯血管平滑肌上的β2受體［10］，從而有利于血管內膜的恢復。該研究結果顯示，大劑量倍他樂克與拜阿司匹林聯合應用在老年AD患者的治療中具有一定潛力，且AD分離破裂出血等嚴重不良反應也未見增加。