同伴支持下階段性患肢功能鍛煉在乳腺癌術后患者中的應用

吳小芳 喬 楠 徐 維

江蘇省南通市中醫院普外科，江蘇南通 226000

手術是治療乳腺癌的主要方式，但手術創傷較大，淋巴結清掃時會嚴重破壞患肢組織結構，導致乳腺癌術后患者患肢功能障礙[1]?？茖W的階段性患肢功能鍛煉計劃能夠為患者術后功能鍛煉提供路徑指引，但必須依賴于患者功能鍛煉依從行為的養成[2-3]。乳腺癌術后患者患肢功能鍛煉自我管理能力整體水平不高，依從行為普遍低下，影響到術后恢復效果[4-5]。同伴支持是由具有相同背景或者經歷的個體組成的一個相互給予與接受的互助系統，通過分享信息、觀念、行為技能，對于提高患者自我管理能力、促進遵醫行為的養成效果值得肯定[6]。本研究旨在分析同伴支持下的階段性患肢功能鍛煉在乳腺癌術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月四川省南通市中醫院收治的乳腺癌術后患者113例，均符合乳腺癌診斷標準[7]。納入標準：①均為女性乳腺癌且單側發?。虎谑中g前上肢功能正常；③能正常溝通。排除標準：①合并重要臟器功能障礙；②合并認知障礙；③伴有肢體功能障礙。經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均知曉研究內容并簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為觀察組58例和對照組55例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組給予乳腺癌術后階段性功能鍛煉。參照相關文獻[12-13]資料編制《乳腺癌術后患者階段性功能鍛煉計劃表》，將術后患肢功能鍛煉分為1～7 d、＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d，共4個階段。1～7 d功能鍛煉包括指關節（屈伸運動）、腕關節（內旋、外旋、屈腕）、肘關節（屈肘）等；＞7～14 d主要進行腕關節、肘關節（屈肘觸摸耳垂與肩部）、肩部運動（環繞運動）等功能鍛煉，同時逐漸鍛煉患肢日常生活功能；＞14～30 d主要進行肩關節（上抬、外展等）、手指（爬墻運動）等；＞30～90 d結合器械進行功能鍛煉，鼓勵患者開展太極等運動。統一制作計劃表，標明具體訓練項目名稱、目的、訓練頻率、訓練時間、注意事項等，發放給患者，由?？谱o士檢查簽名。每個階段功能鍛煉完畢后，由護士長、康復訓練師、?？谱o士一起進行評估，評估內容包括動作準確性、每天鍛煉時間、康復訓練量、能否主動鍛煉4個方面。觀察組聯合應用同伴支持功能鍛煉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 招募與培訓 招募同伴支持功能鍛煉者，要求高中及以上學歷，術后患肢功能鍛煉效果較好，具有良好溝通能力，組織學習同伴支持等相關知識，經考核招募6名合格者。

1.2.2 組建同伴支持功能鍛煉小組 將58例乳腺癌術后患者分為6個小組（每組9～10例），分組時盡可能將興趣相近、文化水平與家庭狀況相似患者列入同一小組。

1.2.3 同伴支持功能鍛煉 ①設計活動主題。圍繞《乳腺癌術后患者階段性功能鍛煉計劃表》，結合4個階段，設計1～7 d、＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d，共4個術后功能鍛煉活動主題。②微信支持。由護士長組建微信群，將《乳腺癌術后患者階段性功能鍛煉計劃表》、4個活動主題分次推送至群內，群組管理由護士長、6個同伴支持者擔任。指定護士采編、上傳乳腺癌、術后功能鍛煉相關知識（1條/d）。③主題活動。每次選擇1個功能鍛煉活動主題，先要求患者述說對該項功能的認知、功能鍛煉遇到的困難、解決方法、希望得到的幫助等，同伴支持功能鍛煉者現場演示、情景模擬等方法，介紹自己功能鍛煉的方法，推廣群組成員有益經驗。④護士支持。強調?？谱o士在乳腺癌術后患者同伴支持功能鍛煉的主導地位，要求同伴支持者每個活動主題結束后，及時將功能鍛煉效果反饋給專科護士，就存在問題及解決方法進行探討。⑤階段化評估。每個階段功能鍛煉完畢后，進行階段化評估，評估者與評估內容同對照組。

1.3 觀察指標

①壓力狀況。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[8]測評心理壓力，兩個量表均由20個條目組成，每個條目為1～4分，分值越高，焦慮、抑郁程度越強烈。量表經檢驗，Cronbach’s α=0.845。采用中文版知覺壓力量表（CPSS）[9]測評患者心理壓力與知覺壓力，包括14個條目，評分0～4分，分值越高知覺壓力感越強烈。量表經檢驗，Cronbach’s α 系數為0.785。②階段性患肢功能鍛煉達標率。參照李玉婷等[10]編制《乳腺癌術后功能功能鍛煉達標率調查問卷》，包括動作準確性、每天鍛煉時間、康復訓練量、能否主動鍛煉4個方面，采用百分制，由功能鍛煉指導師、?？谱o士進行評定，分為達標（總分＞80分）、未達標（總分≤80分）。③肩關節功能。采用Constant等[11]肩關節功能評分量表，包括疼痛（15分）、日常生活活動能力（20分）、主動活動范圍（40分）、肌力（25分），共4個方面，分值越高肩關節功能越好。量表Cronbach’s α 系數為0.912。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后壓力狀況評分比較

干預前，兩組患者SAS、SDS、CPSS評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預3個月，兩組SAS、SDS、CPSS評分低于同組干預前，且觀察組各項評分低于對照組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預前后壓力狀況評分比較（分，）

表2 兩組患者干預前后壓力狀況評分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組干預前比較；t2、P2值為兩組干預3個月比較。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表；CPSS：中文版知覺壓力量表

2.2 兩組患者不同時間點階段性功能鍛煉達標率比較

1～7 d，兩組患者功能鍛煉達標率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。除1～7 d外，觀察組其他時間點功能鍛煉達標率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點階段性功能鍛煉達標率比較[例（%）]

2.3 兩組患者干預前后肩關節功能評分比較

干預前，兩組患者肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預3個月，兩組患者肩關節功能評分明顯高于干預前，觀察組日常生活活動能力、主動活動范圍、肌力評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05或P <0.01）。見表4。

表4 兩組患者干預前后肩關節功能評分比較（分，）

表4 兩組患者干預前后肩關節功能評分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組干預前比較；t2、P2值為兩組干預3個月比較

3 討論

上肢功能障礙是乳腺癌術后常見并發癥，臨床主要表現為上肢淋巴水腫、肩關節活動受限[14]。術后規范、有效的功能鍛煉能夠減少術后水腫的發生[15]。但乳腺癌術后患者功能鍛煉遵醫行為低下[16]。規范化乳腺癌術后患肢功能鍛煉計劃可以為患者功能鍛煉提供路徑指引，然而對患者功能鍛煉依從行為的改善并無直接效果。

同伴支持是一種基于“尊重”原則下的互助式支持模式，因相似的求醫背景及共同的期望目標等特點，更易引起患者的情感共鳴。對于病恥感嚴重、心理與感知壓力較大的乳腺癌術后患者，同伴支持通過相互支持、分享責任、共同激勵等方式，能夠對心理起到一種正向調節作用[17]。而同伴支持能一定程度減輕護理資源相對不足的壓力[18]。林健等[19]認為，病友互助支持能夠緩解乳腺癌化療患者自我感受負擔與情感負擔；劉宏杰等[20]報道，同伴支持能夠促進2型糖尿病患者健康行為的養成。本研究結果顯示，觀察組SAS、SDS、CPSS評分明顯低于對照組，＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d功能鍛煉達標率明顯高于對照組，提示同伴支持下的階段性患肢功能鍛煉能夠改善患者心理壓力與感知壓力，提高患者功能鍛煉依從行為。

壓力應對、遵醫行為在患者疾病管理與康復效果之間能夠發揮積極效應[21]。同伴支持可通過榜樣效應，激發患者自覺功能鍛煉的潛能[22]。微信支持能突破時間與空間的限制，達到最大化同伴支持效果[23]。主題活動是同伴支持的具象化表現，能在現場演示、情景模擬、相互交流中達到共同提高的效果。階段化評估通過總結評估階段化功能鍛煉效果，可保證功能鍛煉的有序性與持續性[24-26]。多元化同伴支持的應用，能發揮協同效應。本研究中，觀察組干預3個月日常生活活動能力、主動活動范圍及肌力評分明顯高于對照組，余東波等[27]將同伴教育應用于乳腺癌術后患者也有類似結果。

綜上所述，同伴支持下的階段性患肢功能鍛煉，能夠化解乳腺癌術后心理壓力與感知壓力，增強患者功能鍛煉依從行為，促進肩關節功能的恢復。