高場(chǎng)MRI檢查不同掃描序列對(duì)胃癌術(shù)前T分期的診斷效能對(duì)比

延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT診斷科(陜西 延安 716000)

崔濤濤 朱 潔＊

胃癌(gastric cancer，GC)為胃黏膜上皮惡性克隆所致，其詳細(xì)病因和病機(jī)尚未完全闡明且早期缺乏特異性癥狀，因此確診患者以進(jìn)展期胃癌(advanced gastric carcinoma，AGC)更常見，預(yù)后情況目前仍然不樂(lè)觀，5年生存率僅30%～50%[1-3]。根治性手術(shù)切除是現(xiàn)階段胃癌主要治療手段，術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)提升手術(shù)效果和改善預(yù)后極為重要，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American joint committeeon cancer，AJCC)第8版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，胃癌分期分為臨床分期(cTNM)、病理分期(pTNM)和新輔助化療后分期(ypTNM)，其中T分期是手術(shù)方案選擇的重要依據(jù)[4-5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)近年來(lái)在胃癌術(shù)前分期中應(yīng)用逐漸增多，綜合平掃、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast enhanced，DCE)等掃描技術(shù)可對(duì)腫瘤病灶解剖形態(tài)和代謝特征進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[6]。文獻(xiàn)報(bào)道高場(chǎng)強(qiáng)MRI可進(jìn)一步降低信噪比并提升圖像分辨率，但其臨床價(jià)值還有待研究證實(shí)[7]。本研究主要分析3.0T MRI不同掃描序列對(duì)胃癌術(shù)前T分期的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年12月我院胃癌患者137例為樣本，其中男性72例、女性65例，年齡31～86歲，平均年齡(58.92±10.46)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)；年齡≥18歲；初診患者；均接受手術(shù)治療并于術(shù)前2周內(nèi)完成3.0T MRI檢查；入院前未接受刺激性檢查；患者和家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴全身其他類型惡性腫瘤；伴胃腸道手術(shù)或外傷病史；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌；伴MRI檢查禁忌癥或圖像質(zhì)量不合格；伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他嚴(yán)重病變無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI掃描 囑患者進(jìn)食6～8h，檢查前10min飲溫開水1000mL左右，檢查前5min肌注山莨菪堿20mg，完成呼吸訓(xùn)練后開始MRI檢查，摘下隨身金屬物品后仰臥于掃描床上，雙臂交叉上舉，采用美國(guó)通用公司GE signa Excite 3.0T MRI成像儀和配套8通道腹部線圈實(shí)施掃描，范圍自胸骨柄1/2處至兩側(cè)腎上腺平面。常規(guī)掃描采用T2WI快速自旋回波序列(FSE)和呼吸門控技術(shù)，參數(shù)設(shè)置為TR為2000ms，TE為84ms，矩陣為288×288，F(xiàn)OV為400mm×400mm，層厚為5mm，層間距為1.5mm，存在明顯偽影者進(jìn)行T2WI單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)序列掃描，參數(shù)設(shè)置為TR為2000ms，TE為90ms，矩陣為320×320，F(xiàn)OV為380mm×380mm，層厚為5mm，層間距為1.5mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波(SSEPI)序列，b值=0s/mm2和800s/mm2，掃描參數(shù)為TR為6000ms，TE為57.9ms，F(xiàn)OV為380mm×380mm，NEX 4，矩陣為128×160，層厚為5mm，層間距為1mm。增強(qiáng)掃描采用抑脂屏氣LAVA技術(shù)完成，經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(GDDTPA)溶液，劑量為0.2mL/kg，速率2mL/s，分別于注射后20s、50s和3min時(shí)掃描獲得動(dòng)脈期(3個(gè)時(shí)相)、門靜脈期(2個(gè)時(shí)相)以及延時(shí)期(1個(gè)時(shí)相)圖像，參數(shù)為TR為3.6mm，TE為1.7mm，矩陣為260×224，F(xiàn)OV為380mm×380mm，層厚為3mm，層數(shù)為40層。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別采用盲法處理和分析圖片，觀察病灶部位、形態(tài)及胃壁浸潤(rùn)情況，選取感興趣區(qū)域計(jì)算表觀彌散系數(shù)(ADC)值，同時(shí)采用Function軟件描繪時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，然后根據(jù)第8版國(guó)際抗癌聯(lián)盟及美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(UICC/AJCC)胃癌TNM分期手冊(cè)[4]分析T2WI、DWI和DCE-MRI掃描序列單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)胃癌T分期診斷結(jié)果，意見不同則共同討論決定。

1.2.2 病理診斷 所有患者均由相同團(tuán)隊(duì)擇期開展手術(shù)治療，手術(shù)操作嚴(yán)格按照無(wú)菌原則相關(guān)要求完成，術(shù)后切緣均為陰性，同時(shí)淋巴結(jié)清掃達(dá)D2標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后將標(biāo)本送病理科并按照第8版UICC/AJCC胃癌TNM分期[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分期。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”分析T2WI、DWI和DCE-MRI掃描序列對(duì)胃癌術(shù)前T分期準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示；組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用(±s)表示；采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析MRI各序列對(duì)胃癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌病理結(jié)果及MRI各序列圖像特征分析術(shù)后病理結(jié)果顯示，137例患者中早期胃癌13例，AGC 124例，病理分期包括T1期12例、T2期29例、T3期61例以及T4期35例，病理類型為腺癌118例，其中低分化58例、中分化37例、高分化23例，印戒細(xì)胞癌19例。MRI檢查結(jié)果顯示T2WI中7例表現(xiàn)為等信號(hào)影，38例為稍高信號(hào)影，92例為明顯高信號(hào)影。DWI均為高信號(hào)病灶，ADC值較周圍正常組織明顯降低。DCE-MRI掃描顯示，強(qiáng)化類型分為兩種，其中不規(guī)則強(qiáng)化89例，腫瘤病灶在動(dòng)脈期強(qiáng)化程度明顯高于周圍正常胃壁且形狀不規(guī)則，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化并在延遲期逐漸消退，TIC類型包括Ⅰ型19例，Ⅱ型47例和Ⅲ型23例；分層強(qiáng)化48例，動(dòng)脈期病灶內(nèi)層呈線狀或條狀強(qiáng)化并逐漸向漿膜層擴(kuò)散，最終呈整體強(qiáng)化，TIC類型包括Ⅰ型21例，Ⅱ型18例和Ⅲ型9例。

2.2 T2WI對(duì)胃癌T分期的結(jié)果分析T2WI對(duì)胃癌T分期準(zhǔn)確率為T1期83.33%(10/12)、T2期72.41%(21/29)、T 3期7 0.4 9%(4 3/6 1)和T 4期6 8.5 7%(2 4/3 5)，合計(jì)72.99%(100/137)，一致性Kappa值為0.589，其中T1期誤診為T2期2例；T2期誤診為T1期3例，誤診為T3期5例；T3期誤診為T2期8例，誤診為T4期10例；T4期誤診為T2期2例，誤診為T3期9例，合計(jì)共22例被低估，17例被高估，見表1。

表1 T2WI對(duì)胃癌T分期的結(jié)果分析

2.3 D W I 對(duì)胃癌T 分期的結(jié)果分析DW I 對(duì)胃癌T 分期準(zhǔn)確率為T1期91.67%(11/12)、T2期82.76%(24/29)、T3期7 8.6 9%(4 8/6 1)和T4期8 2.8 6%(2 9/3 5)，合計(jì)81.02%(111/137)，一致性Kappa值為0.736，其中T1期誤診為T2期1例；T2期誤診為T1期2例，誤診為T3期3例；T3期誤診為T2期6例，誤診為T4期7例；T4期誤診為T3期6例，合計(jì)共14例被低估，11例被高估，見表2。

表2 DWI對(duì)胃癌T分期的結(jié)果分析

2.4 DCE-MRI對(duì)胃癌T分期的結(jié)果分析DCE-MRI對(duì)胃癌T分期準(zhǔn)確率為T1期91.67%(11/12)、T2期86.21%(25/29)、T3期8 8.5 2%(5 4/6 1)和T4期8 5.7 1%(3 0/3 5)，合計(jì)87.59%(120/137)，一致性Kappa值為0.818，其中T1期誤診為T2期1例；T2期誤診為T1期3例，誤診為T3期1例；T3期誤診為T2期4例，誤診為T4期3例；T4期誤診為T3期5例，合計(jì)共10例被低估，7例被高估，見表3。

2.5 MRI各序列聯(lián)合診斷對(duì)T分期的結(jié)果分析MRI各序列聯(lián)合診斷對(duì)胃癌T分期準(zhǔn)確率為T1期100.00%(12/12)、T2期92.10%(25/29)、T3期91.80%(56/61)和T4期91.43%(32/35)，合計(jì)92.70%(127/137)，一致性Kappa值為0.893，其中T2期誤診為T3期2例；T3期誤診為T2期4例，誤診為T4期1例；T4期誤診為T3期2例，合計(jì)共7例被低估，3例被高估，見表4。

3 討 論

胃癌是世界范圍內(nèi)常見消化道惡性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道2015年全球新增患者數(shù)量為95萬(wàn)，同時(shí)約73萬(wàn)人因此死亡，在我國(guó)則是僅次于肺癌的第2大惡性腫瘤，發(fā)病率67.9/10萬(wàn)，死亡率48.9/10萬(wàn)[8-9]。胃癌T分期是影響治療方案及效果的重要原因，既往研究表明T1～T2期局灶性病變開展根治性切除可顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間，T3～T4期病變多采用新輔助化療進(jìn)行干預(yù)，以最大限度縮小腫瘤病灶并爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)[10]。影像學(xué)檢查是術(shù)前分期重要參考依據(jù)，其中MRI以多參數(shù)、多序列掃描和安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)逐漸引起高度重視。

表3 DCE-MRI對(duì)胃癌T分期的結(jié)果分析

表4 MRI各序列聯(lián)合診斷對(duì)T分期的結(jié)果分析

圖1 患者男性，52歲，病理分期為T1N0。1A為T1WI顯示病灶呈稍低信號(hào)影；1B為T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)影；1C為DWI呈明顯高信號(hào)；1D為ADC圖呈明顯低信號(hào)，ADC值=1.094×10-3mm2/s；1E為DCE-MRI掃描顯示動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化；1F為DCEMRI掃描顯示延遲期強(qiáng)化范圍持續(xù)擴(kuò)大，且強(qiáng)化程度增加。

根據(jù)第8版UICC/AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，胃癌T分期主要判斷依據(jù)為腫瘤病灶向胃黏膜固有層、肌層以及周圍臟器浸潤(rùn)程度[4]。因MRI檢查現(xiàn)階段目前無(wú)法準(zhǔn)確辨別黏膜固有層與黏膜下層分界，T1a期和T1b期合并為T1期，同時(shí)本研究中T4b期患者較少，故而與T4a期合并為T4期。本研究結(jié)果顯示T2WI檢查對(duì)胃癌術(shù)前T1～T4分期準(zhǔn)確率分別為91.67%、82.76%、78.69%和82.86%，其中T3期和T4期錯(cuò)誤判斷較多，其原因可能為T2WI主要通過(guò)病灶周圍低信號(hào)影是否完整進(jìn)行鑒別，但部分患者胃壁過(guò)分?jǐn)U張導(dǎo)致分層顯示不理想且腫瘤在不同部位浸潤(rùn)程度存在一定差異，故而觀察層面不同可能導(dǎo)致對(duì)胃癌向漿膜下及周圍組織浸潤(rùn)程度的判斷出現(xiàn)偏差。此外，本研究中有2例T1期患者高估為T2期，同時(shí)又有3例T2期患者低估為T1期，可能與病灶周圍組織炎癥和水腫對(duì)腫瘤浸潤(rùn)信號(hào)造成干擾有關(guān)。本研究中還有2例T4期患者低估為T2期，可能為患者體型消瘦，將胃周脂肪低信號(hào)影減少或中斷錯(cuò)誤的估計(jì)為漿膜層受累所致。本研究結(jié)果顯示T2WI對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確率為72.99%，與病理結(jié)果一致性Kappa值僅為0.589，與張婷玉等[11]的報(bào)道結(jié)果相近，可見診斷價(jià)值相對(duì)偏低，因此需要與其他序列聯(lián)合應(yīng)用。

DWI是現(xiàn)階段唯一可評(píng)價(jià)活體組織水分子微觀運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)方法，大量研究表明各種惡性腫瘤均表現(xiàn)為ADC值下降，DWI呈高信號(hào)影，其程度與腫瘤細(xì)胞排列緊密度、細(xì)胞外間隙及組織結(jié)構(gòu)紊亂等因素有關(guān)[12-14]。本研究采用DWI對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前分期，結(jié)果顯示，T1～T4期準(zhǔn)確率分別為91.67%、82.76%、78.69%和82.86%，合計(jì)為81.02%，一致性Kappa值為0.736，臨床價(jià)值較T2WI明顯升高，誤診患者主要分布于T3和T4期，提示DWI對(duì)早期胃癌檢出率明顯提升，但對(duì)漿膜受累情況的評(píng)估效果仍存在較多不足。閆宇濤等[15]報(bào)道顯示MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI對(duì)胃癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率可達(dá)91.45%，提示多序列掃描聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提升分期準(zhǔn)確率具有積極作用。

胃壁是有胃黏膜、粘膜下層以及固有肌層和漿膜層共同組成三層結(jié)構(gòu)，一般情況下均勻?qū)ΨQ且表面光滑，不同部位強(qiáng)化程度也大致相近[16]。文獻(xiàn)報(bào)道正常胃壁DCE-MRI掃描強(qiáng)化特征為黏膜層首先出現(xiàn)中度強(qiáng)化并清晰顯示胃壁各分層，隨著時(shí)間延遲，強(qiáng)化程度逐漸增加并向外擴(kuò)散[17]。本研究采用DCE-MRI對(duì)胃癌患者進(jìn)行掃描顯示強(qiáng)化特征與正常胃壁存在明顯差異，有89例患者表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化89例，TIC類型包括Ⅰ型19例，Ⅱ型47例和Ⅲ型23例；另有48例患者表現(xiàn)為分層強(qiáng)化，TIC類型包括Ⅰ型21例，Ⅱ型18例和Ⅲ型9例，可見不同胃癌患者強(qiáng)化特征存在明顯差異，可能與腫瘤細(xì)胞分布和血流供應(yīng)等因素有關(guān)。本研究采用DCE-MRI掃描對(duì)胃癌進(jìn)行T分期顯示T1～T4期準(zhǔn)確率分別為91.67%、86.21%、88.52%和85.71%，合計(jì)為87.59%，一致性Kappa值為0.818，較T2WI和DWI均明顯提升，其原因可能為該掃描序列主要通過(guò)分析血流信號(hào)進(jìn)行分期，可有效彌補(bǔ)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)在漿膜層受累情況中存在的不足，因此各序列聯(lián)合應(yīng)用有利于進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，T1～T4期準(zhǔn)確率分別達(dá)100.00%、92.10%、91.80%和91.43%，合計(jì)為92.70%，一致性Kappa值達(dá)0.893，與梁偉[18]報(bào)道結(jié)果相近，可見MRI多序列掃描對(duì)胃癌術(shù)前T分期具有良好參考價(jià)值。高場(chǎng)強(qiáng)是現(xiàn)階段MRI發(fā)展主要趨勢(shì)，用于胃癌患者檢查有利于提升圖像分辨率和對(duì)比度，提升胃黏膜腫瘤浸潤(rùn)程度顯示清晰度，對(duì)胃癌早期診斷、術(shù)前分期和療效評(píng)估均具有重要意義。

綜上所述，T2WI、DWI和DCE-MRI等高場(chǎng)MRI序列進(jìn)行檢查對(duì)胃癌術(shù)前T分期均具有良好參考價(jià)值，可為合理選擇治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。