單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效及對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及血清NPY、SP、PGE2水平的影響

陳岳威，付兵，曹怡

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，四川 成都610075

自發(fā)性氣胸為胸外科常見(jiàn)急癥，臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、窒息感等癥狀，病情嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)皮膚冰冷、血壓降低等休克狀態(tài)，甚至造成患者死亡[1-3]。胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)為自發(fā)性氣胸重要治療手段，應(yīng)用傳統(tǒng)三孔手術(shù)雖可切除病變組織，但患者術(shù)后易出現(xiàn)明顯疼痛感，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。單孔胸腔鏡手術(shù)是于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，有研究報(bào)道，該術(shù)式可通過(guò)減少手術(shù)切口，減輕手術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)與血管造成的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究旨在探討單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效及對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)和血清神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平的影響，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年9月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科收治的103例自發(fā)性氣胸患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《外科學(xué)》[6]中自發(fā)性氣胸臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部X線、CT檢查確診；(2)肺壓縮體積＞30%；(3)存在手術(shù)治療指征；(4)無(wú)巨型肺大泡；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)胸腔存在明顯黏連者；(4)合并惡性腫瘤、感染性疾病者；(5)合并血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；(6)存在開(kāi)胸手術(shù)史者；(7)繼發(fā)性氣胸者。按治療方案不同分為單孔組52例和傳統(tǒng)組51例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、發(fā)病側(cè)別、肺部壓縮體積、合并癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組 該組患者采取單孔胸腔鏡手術(shù)。方法：氣管插管全麻、折刀側(cè)臥位；在腋前線第4或者第5肋間行1長(zhǎng)3.0 cm左右切口，置入30°胸腔鏡(5 mm)探查胸腔，順序?yàn)橛煞渭獾椒蔚住⒃購(gòu)暮罂v膈至隔面、前縱膈，重點(diǎn)探查肺尖、葉間裂、肺緣等部位；若患者存在明顯胸腔黏連，則首先以電凝鉤分離黏連；明確肺大泡位置后，以雙關(guān)節(jié)卵圓鉗固定并提起肺大泡，采用腔鏡下切割縫合器在大泡基底部正常肺組織肺大泡切除；若有必要切緣可應(yīng)用4-0 prolene線間斷縫針進(jìn)行加固；紗布球摩擦第4肋間以上壁層胸膜到輕度滲血，以促進(jìn)黏連；溫鹽水清洗胸腔，確認(rèn)膨肺后無(wú)漏氣，關(guān)胸，置引流管。

1.2.2 傳統(tǒng)組 該組患者采取傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)。方法：麻醉與體位選取同單孔組，在腋中線第7或第8肋間行切口，置入30°胸腔鏡(5 mm)，作為觀察孔；腋前線第4或第5肋間行切口，為主操作孔；腋后線第6肋間行切口，為輔助操作孔，3個(gè)切口長(zhǎng)度均約2 cm，整個(gè)手術(shù)切口之間呈三角形分布，術(shù)中具體操作方法與單孔組一致。兩組術(shù)中麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛(舒芬太尼鎮(zhèn)痛)藥物、應(yīng)用劑量均一致。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期手術(shù)有關(guān)指標(biāo)情況。(2)術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d的疼痛程度，以視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)價(jià)，分值越低疼痛程度越輕[7]。(3)術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d采用血?dú)夥治鰞x(美國(guó)IL公司，1620)測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)]水平；并在上述時(shí)間點(diǎn)采集患者5 mL清晨空腹肘靜脈血樣，以離心機(jī)以8 cm離心半徑、3 000 r/min離心速度離心10 min，提取血清，置于冰箱中-80℃凍存待檢；以黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，硫代硫酸巴比妥法測(cè)定血清丙二醛(MDA)水平，放射免疫分析法測(cè)定血清NPY、SP、PGE2水平，試劑盒均購(gòu)于上海賢綿生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較 單孔組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸管引流時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較 單孔組患者術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d的VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)

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2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者術(shù)前的PaCO2、PaO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1 d、3 d的PaCO2水平均較本組術(shù)前降低，且組間比較單孔組各時(shí)間點(diǎn)明顯低于傳統(tǒng)組，PaO2水平均較本組術(shù)前提高，且組間比較單孔組各時(shí)間點(diǎn)明顯高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的血清SOD、MDA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后1 d、3 d的血清SOD水平均較本組術(shù)前降低，且組間比較單孔組各時(shí)間點(diǎn)明顯高于傳統(tǒng)組，MDA水平均較本組術(shù)前提高，且組間比較單孔組各時(shí)間點(diǎn)均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s，mmHg)

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s，mmHg)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

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表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血清NPY、SP、PGE2水平比較 兩組患者術(shù)前的血清NPY、SP、PGE2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1 d、3 d的血清NPY、SP、PGE2水平均較本組術(shù)前提高，且組間比較單孔組各時(shí)間點(diǎn)明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血清NPY、SP、PGE2水平比較(±s)

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的血清NPY、SP、PGE2水平比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 單孔組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，明顯低于傳統(tǒng)組低的17.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表7。

2.7 單孔組典型病例 患者男性，59歲，入院確診為自發(fā)性氣胸，采取單孔胸腔鏡手術(shù)，典型圖片，見(jiàn)圖1。

表7 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

圖1 單孔組典型病例圖片

3 討論

自發(fā)性氣胸主要是因肺大泡破裂而引發(fā)，病情急促，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8-9]。應(yīng)用胸腔閉式引流、胸腔穿刺等保守方法治療無(wú)法消除病因，治療效果不理想，且復(fù)發(fā)率高，臨床仍多選用手術(shù)治療該病，治療目的為切除或者縫扎胸膜下肺大泡與周圍部分肺組織[10]。傳統(tǒng)開(kāi)胸肺大泡切除術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷重、術(shù)中出血量高、術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷，臨床應(yīng)用已逐漸減少，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)為該病主流治療術(shù)式[11-12]。

本研究觀察對(duì)比了單孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)在自發(fā)性氣胸中應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胸管引流時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d的VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組，與吳艷等[13]研究報(bào)道相近。表明應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。分析原因?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)雖手術(shù)操作空間大，術(shù)野清晰，便于手術(shù)順利展開(kāi)，但由于解剖原因，設(shè)置的輔助操作孔易對(duì)前鋸肌、背闊肌、大圓肌等肌群造成損傷，且因后肋間隙較狹窄，在輔助操作孔操作時(shí)易存在一定角度與空間限制，術(shù)中損傷肋間神經(jīng)、血管風(fēng)險(xiǎn)大，這也是造成術(shù)后疼痛與麻木等不適的重要原因；且手術(shù)切口較多，易增加出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)損傷與術(shù)后切口感染、胸腔感染等并發(fā)癥發(fā)生概率[14]。而單孔胸腔鏡手術(shù)僅需在胸壁肌肉層次少的腋前線第4肋間行一切口，肋間間隙較寬，利于術(shù)中操作，且可減少手術(shù)切口數(shù)量，減輕對(duì)胸壁組織的破壞及肋間神經(jīng)、血管的損傷，減輕術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，減少術(shù)中止血操作，縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)患者恢復(fù)，亦有助于降低術(shù)后切口感染、胸腔感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更具微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)[15-16]。同時(shí)，本研究顯示，單孔組術(shù)后1 d、3 d的PaCO2水平低于傳統(tǒng)組，PaO2水平高于傳統(tǒng)組，表明應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)治療可促進(jìn)患者血?dú)馇闆r改善。分析原因?yàn)椋瑔慰仔厍荤R手術(shù)對(duì)胸膜損傷更小，術(shù)后愈合更快，有助于術(shù)后肺復(fù)張，改善肺通氣功能與血?dú)馇闆r。

此外，手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體損傷，致使機(jī)體產(chǎn)生疼痛現(xiàn)象及應(yīng)激反應(yīng)。NPY、SP、PGE2均為疼痛介質(zhì)，其中SP能促進(jìn)谷氨酸釋放，提升傷害感受神經(jīng)元活性度，加速痛覺(jué)信號(hào)傳遞至中樞；NPY于神經(jīng)損傷時(shí)可呈高表達(dá)狀態(tài)，通過(guò)抗NPY能減輕病理性神經(jīng)疼痛；PGE2可降低疼痛閾值，增加主觀疼痛感[17-19]。SOD、MDA均為氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其中SOD為抗氧化酶，能清除機(jī)體自由基，起到抗氧化作用；MDA為脂質(zhì)過(guò)氧化物最終產(chǎn)物，可直接反映機(jī)體中氧自由基含量、活性及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)程度[20-22]。本研究顯示，單孔組患者術(shù)后1 d、3 d的血清SOD水平明顯高于傳統(tǒng)組，MDA與NPY、SP、PGE2水平明顯低于傳統(tǒng)組。提示應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)治療可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少疼痛介質(zhì)分泌。考慮原因與單孔胸腔鏡手術(shù)切口少，術(shù)中對(duì)機(jī)體組織破壞小，對(duì)肋間神經(jīng)、血管損傷輕，更具微創(chuàng)性有關(guān)。但在應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)需注意其手術(shù)操作難度較大，要求手術(shù)醫(yī)師充分適應(yīng)腔鏡下空間感，熟練使用腔鏡器械，掌握腔鏡下操作技巧，保證手術(shù)順利進(jìn)行；同時(shí)，可放置切口保護(hù)套，以利于充分?jǐn)U張切口，保持鏡頭進(jìn)出切口時(shí)清晰度，減少術(shù)中切口出血；且鏡頭盡可能以紗布固定在切口上緣，將皮膚作為支點(diǎn)，提高穩(wěn)定性，防止其影響器械進(jìn)出。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于自發(fā)性氣胸患者能降低手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛程度，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少疼痛介質(zhì)分泌，改善血?dú)馇闆r，加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。