單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效及對患者氧化應激反應及血清NPY、SP、PGE2水平的影響

陳岳威，付兵，曹怡

成都中醫藥大學附屬醫院心胸外科，四川 成都610075

自發性氣胸為胸外科常見急癥，臨床表現為突發胸痛、胸悶、窒息感等癥狀，病情嚴重者甚至可出現皮膚冰冷、血壓降低等休克狀態，甚至造成患者死亡[1-3]。胸腔鏡下肺大泡切除術為自發性氣胸重要治療手段，應用傳統三孔手術雖可切除病變組織，但患者術后易出現明顯疼痛感，不利于術后恢復[4]。單孔胸腔鏡手術是于傳統微創手術基礎上改進而來，有研究報道，該術式可通過減少手術切口，減輕手術對肋間神經與血管造成的損傷，促進患者術后恢復[5]。本研究旨在探討單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效及對患者氧化應激反應和血清神經肽Y(NPY)、P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平的影響，以期為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年9月成都中醫藥大學附屬醫院心胸外科收治的103例自發性氣胸患者為研究對象。納入標準：(1)符合《外科學》[6]中自發性氣胸臨床診斷標準，且經胸部X線、CT檢查確診；(2)肺壓縮體積＞30%；(3)存在手術治療指征；(4)無巨型肺大泡；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)心、肝、腎等臟器出現器質性病變者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)胸腔存在明顯黏連者；(4)合并惡性腫瘤、感染性疾病者；(5)合并血液系統、精神系統疾病者；(6)存在開胸手術史者；(7)繼發性氣胸者。按治療方案不同分為單孔組52例和傳統組51例。兩組患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)、發病側別、肺部壓縮體積、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 手術方法

1.2.1 單孔組 該組患者采取單孔胸腔鏡手術。方法：氣管插管全麻、折刀側臥位；在腋前線第4或者第5肋間行1長3.0 cm左右切口，置入30°胸腔鏡(5 mm)探查胸腔，順序為由肺尖到肺底、再從后縱膈至隔面、前縱膈，重點探查肺尖、葉間裂、肺緣等部位；若患者存在明顯胸腔黏連，則首先以電凝鉤分離黏連；明確肺大泡位置后，以雙關節卵圓鉗固定并提起肺大泡，采用腔鏡下切割縫合器在大泡基底部正常肺組織肺大泡切除；若有必要切緣可應用4-0 prolene線間斷縫針進行加固；紗布球摩擦第4肋間以上壁層胸膜到輕度滲血，以促進黏連；溫鹽水清洗胸腔，確認膨肺后無漏氣，關胸，置引流管。

1.2.2 傳統組 該組患者采取傳統三孔胸腔鏡手術。方法：麻醉與體位選取同單孔組，在腋中線第7或第8肋間行切口，置入30°胸腔鏡(5 mm)，作為觀察孔；腋前線第4或第5肋間行切口，為主操作孔；腋后線第6肋間行切口，為輔助操作孔，3個切口長度均約2 cm，整個手術切口之間呈三角形分布，術中具體操作方法與單孔組一致。兩組術中麻醉與術后鎮痛(舒芬太尼鎮痛)藥物、應用劑量均一致。

1.3 觀察指標(1)圍術期手術有關指標情況。(2)術后6 h、1 d、2 d、3 d的疼痛程度，以視覺模擬評分量表(VAS)評價，分值越低疼痛程度越輕[7]。(3)術前、術后1 d、3 d采用血氣分析儀(美國IL公司，1620)測定血氣指標[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)]水平；并在上述時間點采集患者5 mL清晨空腹肘靜脈血樣，以離心機以8 cm離心半徑、3 000 r/min離心速度離心10 min，提取血清，置于冰箱中-80℃凍存待檢；以黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，硫代硫酸巴比妥法測定血清丙二醛(MDA)水平，放射免疫分析法測定血清NPY、SP、PGE2水平，試劑盒均購于上海賢綿生物科技有限公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。(4)術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期手術指標比較 單孔組患者的手術時間、住院時間、胸管引流時間明顯短于傳統組，術中出血量、術后引流量明顯少于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期手術指標比較(±s)

表2 兩組患者的圍術期手術指標比較(±s)

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2.2 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較 單孔組患者術后6 h、1 d、2 d、3 d的VAS評分明顯低于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較(±s，分)

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2.3 兩組患者術后不同時間的血氣指標比較 兩組患者術前的PaCO2、PaO2水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后1 d、3 d的PaCO2水平均較本組術前降低，且組間比較單孔組各時間點明顯低于傳統組，PaO2水平均較本組術前提高，且組間比較單孔組各時間點明顯高于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術后不同時間的血清氧化應激指標比較 兩組患者術前的血清SOD、MDA水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組術后1 d、3 d的血清SOD水平均較本組術前降低，且組間比較單孔組各時間點明顯高于傳統組，MDA水平均較本組術前提高，且組間比較單孔組各時間點均低于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者術后不同時間的血氣指標比較(±s，mmHg)

表4 兩組患者術后不同時間的血氣指標比較(±s，mmHg)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

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表5 兩組患者術后不同時間的血清氧化應激指標比較(±s)

表5 兩組患者術后不同時間的血清氧化應激指標比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

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2.5 兩組患者術后不同時間的血清NPY、SP、PGE2水平比較 兩組患者術前的血清NPY、SP、PGE2水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后1 d、3 d的血清NPY、SP、PGE2水平均較本組術前提高，且組間比較單孔組各時間點明顯低于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后不同時間的血清NPY、SP、PGE2水平比較(±s)

表6 兩組患者術后不同時間的血清NPY、SP、PGE2水平比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

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2.6 兩組患者的并發癥比較 單孔組患者術后并發癥發生率為3.85%，明顯低于傳統組低的17.65%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表7。

2.7 單孔組典型病例 患者男性，59歲，入院確診為自發性氣胸，采取單孔胸腔鏡手術，典型圖片，見圖1。

表7 兩組患者的并發癥比較(例)

圖1 單孔組典型病例圖片

3 討論

自發性氣胸主要是因肺大泡破裂而引發，病情急促，嚴重威脅患者生命健康[8-9]。應用胸腔閉式引流、胸腔穿刺等保守方法治療無法消除病因，治療效果不理想，且復發率高，臨床仍多選用手術治療該病，治療目的為切除或者縫扎胸膜下肺大泡與周圍部分肺組織[10]。傳統開胸肺大泡切除術存在手術創傷重、術中出血量高、術后恢復慢等缺陷，臨床應用已逐漸減少，微創腔鏡手術為該病主流治療術式[11-12]。

本研究觀察對比了單孔與傳統三孔胸腔鏡手術在自發性氣胸中應用效果，結果發現，單孔組患者手術時間、住院時間、胸管引流時間明顯短于傳統組，術中出血量、術后引流量、術后并發癥發生率、術后6 h、1 d、2 d、3 d的VAS評分明顯低于傳統組，與吳艷等[13]研究報道相近。表明應用單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸可顯著降低手術創傷與疼痛程度，促進術后恢復，減少并發癥。分析原因為，傳統三孔胸腔鏡手術雖手術操作空間大，術野清晰，便于手術順利展開，但由于解剖原因，設置的輔助操作孔易對前鋸肌、背闊肌、大圓肌等肌群造成損傷，且因后肋間隙較狹窄，在輔助操作孔操作時易存在一定角度與空間限制，術中損傷肋間神經、血管風險大，這也是造成術后疼痛與麻木等不適的重要原因；且手術切口較多，易增加出血量，延長手術時間，增加手術損傷與術后切口感染、胸腔感染等并發癥發生概率[14]。而單孔胸腔鏡手術僅需在胸壁肌肉層次少的腋前線第4肋間行一切口，肋間間隙較寬，利于術中操作，且可減少手術切口數量，減輕對胸壁組織的破壞及肋間神經、血管的損傷，減輕術后疼痛程度，降低術中出血量與術后引流量，減少術中止血操作，縮短手術用時，促進患者恢復，亦有助于降低術后切口感染、胸腔感染等并發癥發生風險，更具微創、安全的特點[15-16]。同時，本研究顯示，單孔組術后1 d、3 d的PaCO2水平低于傳統組，PaO2水平高于傳統組，表明應用單孔胸腔鏡手術治療可促進患者血氣情況改善。分析原因為，單孔胸腔鏡手術對胸膜損傷更小，術后愈合更快，有助于術后肺復張，改善肺通氣功能與血氣情況。

此外，手術創傷可造成機體損傷，致使機體產生疼痛現象及應激反應。NPY、SP、PGE2均為疼痛介質，其中SP能促進谷氨酸釋放，提升傷害感受神經元活性度，加速痛覺信號傳遞至中樞；NPY于神經損傷時可呈高表達狀態，通過抗NPY能減輕病理性神經疼痛；PGE2可降低疼痛閾值，增加主觀疼痛感[17-19]。SOD、MDA均為氧化應激反應指標，其中SOD為抗氧化酶，能清除機體自由基，起到抗氧化作用；MDA為脂質過氧化物最終產物，可直接反映機體中氧自由基含量、活性及脂質過氧化反應程度[20-22]。本研究顯示，單孔組患者術后1 d、3 d的血清SOD水平明顯高于傳統組，MDA與NPY、SP、PGE2水平明顯低于傳統組。提示應用單孔胸腔鏡手術治療可減輕氧化應激反應，減少疼痛介質分泌。考慮原因與單孔胸腔鏡手術切口少，術中對機體組織破壞小，對肋間神經、血管損傷輕，更具微創性有關。但在應用單孔胸腔鏡手術時需注意其手術操作難度較大，要求手術醫師充分適應腔鏡下空間感，熟練使用腔鏡器械，掌握腔鏡下操作技巧，保證手術順利進行；同時，可放置切口保護套，以利于充分擴張切口，保持鏡頭進出切口時清晰度，減少術中切口出血；且鏡頭盡可能以紗布固定在切口上緣，將皮膚作為支點，提高穩定性，防止其影響器械進出。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術應用于自發性氣胸患者能降低手術創傷與疼痛程度，減輕氧化應激反應，減少疼痛介質分泌，改善血氣情況，加速術后恢復，減少并發癥。