EBV相關(guān)T/NK細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病的研究進(jìn)展

楊 歡，尹列芬

EBV相關(guān)的T/NK細(xì)胞淋巴組織增生性疾病(Epstein-Barr virus-associated T/natural killer-cell lymphoproliferative diseases, EBV-T/NK-LPDs)指EBV感染T/NK細(xì)胞的一組具有譜系的淋巴組織疾病[1]。目前EBV-T/NK-LPDs的概念及精確分類尚未完全統(tǒng)一，其還有很多懸而未決的問題。例如，尚不清楚EBV如何感染T細(xì)胞和NK細(xì)胞，并導(dǎo)致它們的增殖。當(dāng)EBV-T/NK-LPDs達(dá)到腫瘤期呈顯性腫瘤時(shí)，與NK/T細(xì)胞淋巴瘤是否還值得區(qū)分，目前國(guó)際上也暫無定論。該文對(duì)EBV-T/NK-LPDs的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在通過對(duì)其發(fā)病機(jī)制和疾病概念的討論，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)治療的發(fā)展。

1 病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制

眾所周知，EBV感染B細(xì)胞導(dǎo)致B細(xì)胞淋巴瘤，其主要途徑依賴于gp350與CD21、gp42與MHC Ⅱ蛋白受體相互作用。然而，多數(shù)研究表明CD21和HLA-DR不存在或以低水平存在于T/NK細(xì)胞表面。Takada等[2]報(bào)道，EBV感染B細(xì)胞激活NK細(xì)胞，通過突觸轉(zhuǎn)移獲得CD21分子，這些異位受體允許EBV與NK細(xì)胞結(jié)合。但EBV黏附和進(jìn)入T/NK細(xì)胞的確切機(jī)制仍不清楚。

有學(xué)者[2-3]報(bào)道，在EBV-T/NK細(xì)胞系中LMP1表達(dá)伴隨著NF-κB上調(diào)。Onozawa等[3]提出，激活的NF-κB在LMP1下游可能組成性激活STAT3；STAT3介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)增殖和抗凋亡信號(hào)，還可促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)炎癥。NF-κB激活STAT3的途徑可能是通過EBV感染的上皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-6激活STAT3，也可能通過受體酪氨酸激酶表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR的介導(dǎo)磷酸化激活STAT3[4]。此外，Onozawa等[3]還提出，STAT3的激活可能是由JAK激酶誘導(dǎo)的；JAK1/2抑制劑蘆可替尼治療慢性活動(dòng)性EBV感染(chronic active EBV infection of T-and NK-cell type, systemic form, CAEBV)有效的試驗(yàn)也側(cè)面證實(shí)了該推測(cè)。對(duì)NF-κB及STAT3激活途徑的進(jìn)一步研究有助于我們了解EBV-T/NK-LPDs的發(fā)生。

Yoshimori等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CD137及其蛋白在EBV-T/NK細(xì)胞系中高表達(dá)，CD137介導(dǎo)增殖、存活和細(xì)胞因子產(chǎn)生的分子信號(hào)。該研究還發(fā)現(xiàn)EBV-T/NK-LPDs患者血清中IL-2水平高于正常人。文獻(xiàn)報(bào)道，IL-2可增強(qiáng)EBV陽性ENKL細(xì)胞系中LMP1的表達(dá)[6]。從而可推斷EBV可能通過LMP1上調(diào)CD137，從而促進(jìn)T/NK細(xì)胞的存活。另外，需要注意的是，有報(bào)道證實(shí)EBV感染通過CD154誘導(dǎo)內(nèi)源性CD40表達(dá)，后者可激活NF-κB、JNK、p38等途徑，最終促進(jìn)T/NK細(xì)胞的存活[7]。

EBV感染T/NK細(xì)胞在亞洲、南美和中美洲的患者中更常見[1,8]，可能與某些遺傳易感性相關(guān)。最近有研究發(fā)現(xiàn)，DDX3X體細(xì)胞突變似乎在CAEBV的發(fā)生發(fā)展過程中起主要的致病作用[9]。此外，有研究表明，HLA-A*26等位基因在日本和中國(guó)臺(tái)灣的人群中比美國(guó)人更常見，其可能與日本和中國(guó)臺(tái)灣EBV-T/NK-LPDs的頻率增加有關(guān)；相反，HLA-B*52等位基因在患者中的頻率明顯較低，但并不是所有的病例都與此相關(guān)[1]。

另外，Okuno等[9]發(fā)現(xiàn)CAEBV患者的EBV基因組存在BamHI A向右轉(zhuǎn)錄microRNA簇缺失，這種基因缺失通過上調(diào)BZLF1和BRLF14的表達(dá)而重新激活裂解周期，同時(shí)避免病毒的產(chǎn)生和隨后的細(xì)胞裂解。Iwatsuki等[10]和Miyake等[11]研究發(fā)現(xiàn)，BZLF1在種痘水皰病樣淋巴組織增生性疾病(hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder, HVLPD)及嚴(yán)重蚊蟲叮咬過敏癥(severe mosquito bite allergy, SMBA)中高表達(dá)，與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，也證實(shí)了該結(jié)論。

總之，EBV-T/NK-LPDs發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制是多因素的，還需進(jìn)一步的研究總結(jié)。

2 典型EBV-T/NK-LPDs的定義、分類

從形態(tài)學(xué)上看，EBV-T/NK-LPDs是一組涉及增生性、交界性及腫瘤性的疾病。其不包括傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis, IM)和急性重癥EBV感染(EBV相關(guān)的嗜血細(xì)胞綜合征、爆發(fā)性IM、致死IM、爆發(fā)性EBV+LPD)。多種已經(jīng)明確命名的淋巴瘤(如結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤等)屬于EBV-T/NK-LPDs的廣義范疇[12-13]。值得一提的是，EBV相關(guān)嗜血細(xì)胞綜合征(epstein-barr virus-associated haemophagocytic lymphohistiocytosis, EBV-HLH)可以出現(xiàn)在EBV-T/NK-LPDs臨床病程中的任意階段，也是以EBV陽性的T/NK細(xì)胞增生為特征，但EBV-HLH是一種反應(yīng)性、炎癥性疾病，所以不屬于EBV-T/NK-LPDs。

WHO(2017)淋巴瘤分類修訂版中[12]，對(duì)兒童EBV-T/NK-LPDs重新作了界定，包括兒童系統(tǒng)性EBV+T細(xì)胞淋巴瘤(systemic EBV+T-cell lymphoma of childhood, SETLPD)、系統(tǒng)型T和NK細(xì)胞型CAEBV、HVLPD及SMBA。需要注意的是，盡管以兒童作為界定，但這類疾病不僅發(fā)生在兒童及青少年，近年越來越多的成人病例被報(bào)道，且成人病例似乎更具侵襲性，進(jìn)展更快。

2.1 SETLPDSETLPD是一種危及兒童和年輕人生命的疾病，其特征是EBV感染的T細(xì)胞克隆性增殖并具有激活的細(xì)胞毒表型。其可以發(fā)生在原發(fā)性急性EBV感染后，也可以發(fā)生在CAEBV的背景下。

SETLPD可累及各個(gè)器官，以淋巴結(jié)、肝脾多見，極少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]。臨床表現(xiàn)主要有高熱，肝脾、淋巴結(jié)腫大，常伴有嗜血細(xì)胞綜合征[8,14]。實(shí)驗(yàn)室檢查提示全血細(xì)胞減少，肝功能異常，EBV血清學(xué)異常，抗病毒衣殼抗原IgM抗體低或缺失[8,12]。受累器官活檢多可見中等或偏小，無至輕中度異型性的T細(xì)胞浸潤(rùn)[8,14]。幾乎所有活檢組織中均可見明顯的嗜血現(xiàn)象。典型的瘤細(xì)胞免疫表型為CD2+CD3+CD56-TIA-1+EBER+(圖1)，少數(shù)可見CD4+和(或)CD8+(表1)。

大多數(shù)病例進(jìn)展迅速，患者在確診后幾天到幾周的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多器官衰竭、膿毒癥，最終導(dǎo)致死亡。

2.2 系統(tǒng)型T細(xì)胞和NK細(xì)胞型CAEBVCAEBV是一種全身性EBV陽性的多克隆、寡克隆或單克隆淋巴增生性疾病，其臨床嚴(yán)重程度取決于宿主免疫反應(yīng)和EBV載量。

CAEBV常見受累部位與SETLPD類似，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟鮮有累及[12]。CAEBV臨床特征主要是發(fā)熱、持續(xù)性肝炎、肝脾腫大和淋巴結(jié)病變，腹瀉、葡萄膜炎和肺間質(zhì)肺炎相對(duì)少見[12,15]。實(shí)驗(yàn)室檢查通常無特異性，外周血或受累器官中EBV-DNA水平升高(≥102.5拷貝/毫克)是其典型特征。CAEBV有兩個(gè)特點(diǎn)：全身性炎癥和腫瘤性疾病。所謂的腫瘤性疾病是指，在CAEBV中EBV感染的細(xì)胞克隆性增殖并浸潤(rùn)到多個(gè)器官，導(dǎo)致它們功能性失活，這被認(rèn)為是淋巴樣腫瘤。CAEBV病變組織的活檢以反應(yīng)性炎癥改變?yōu)樘卣鳎诓煌芾燮鞴僦锌沙尸F(xiàn)出不同的非特異性炎癥表現(xiàn)，如在肺活檢模擬間質(zhì)性肺炎等，沒有惡性淋巴增生的組織學(xué)證據(jù)[16]。EBV感染的細(xì)胞通常CD4+，較少表現(xiàn)為CD8+[12-13](圖2)。所有患者EBER均呈陽性。

目前，CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般參照WHO(2016)的診斷指南[17]。CAEBV患者預(yù)后不佳，盡管部分患者在沒有干預(yù)治療的情況下疾病可保持穩(wěn)定，但多數(shù)患者在確診后10～15年內(nèi)病情進(jìn)展最終死亡。最常見的死亡原因包括嗜血細(xì)胞綜合征、惡性淋巴瘤、肝衰竭等。

表1 EBV-T/NK-LPDs不同亞型臨床病理特征

2.3 HVLPDHVLPD是一種慢性EBV陽性的淋巴組織增生性疾病，主要影響兒童，成人及老年病例少見。經(jīng)典種痘水皰病(hydroa vacciniforme, HV)、嚴(yán)重HV和HV樣T細(xì)胞淋巴瘤構(gòu)成了EBV相關(guān)的HVLPD的連續(xù)譜系[12]。

HVLPD的臨床病程多樣。經(jīng)典HV的臨床特征是暴露在陽光下的皮膚迅速出現(xiàn)丘疹樣疹，逐漸進(jìn)展為潰瘍和瘢痕形成，最常見的部位為面部、耳垂和手背；HVLPD的皮疹多顯示出清晰的光分布證據(jù)，事實(shí)上HV樣皮疹可累及全身皮膚，尤其在疾病后期，并可能伴隨一系列的系統(tǒng)癥狀，這類患者通常歸類于嚴(yán)重HV；部分患者在診斷后2～3年會(huì)進(jìn)展為顯性淋巴瘤，即HV樣淋巴瘤。HV樣皮損在EBV-T/NK-LPDs的各亞型中均可出現(xiàn)。經(jīng)典HV的實(shí)驗(yàn)室檢查通常無異常，但其外周血單個(gè)核細(xì)胞中EBV-DNA載量和EBV+的CD4+/CD8+T細(xì)胞水平增高[10-11]。HVLPD的組織學(xué)特征是表皮海綿狀泡沫化、表皮壞死和潰瘍，主要分布于真皮淺層和深層，有明顯的圍血管現(xiàn)象和血管浸潤(rùn)現(xiàn)象[12,18-19]；腫瘤細(xì)胞由細(xì)胞毒性T細(xì)胞(αβ來源、γδ來源)和(或)NK細(xì)胞組成，通常小到中等大小，缺乏明顯的異型性。多數(shù)HVLPD患者細(xì)胞毒T細(xì)胞免疫表型為CD3+CD8+(圖3)，細(xì)胞毒標(biāo)志物陽性(TIA-1、Granzyme B)，少數(shù)CD4+或CD4-/CD8-[12]。約1/3的病例來源于CD56+NK細(xì)胞。EBER陽性，CD30偶見陽性，LMP1通常陰性；Ki-67增殖指數(shù)>50%；此外，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典HV患者EB病毒感染的γδT細(xì)胞數(shù)量通常較多，而嚴(yán)重HV患者可分為兩組：γδT細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型和αβT細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型[10]。

HVLPD的預(yù)后根據(jù)其臨床亞型的不同而有所區(qū)別。經(jīng)典HV和γδT優(yōu)勢(shì)型嚴(yán)重HV預(yù)后較好，而αβT優(yōu)勢(shì)型嚴(yán)重HV預(yù)后較差。據(jù)研究報(bào)道，αβT細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型嚴(yán)重HV的病死率達(dá)11.5%，死亡的主要原因是多器官衰竭、嗜血細(xì)胞綜合征和造血干細(xì)胞移植引起的并發(fā)癥[10]。但相較于EBV-T/NK-LPDs的其他亞型，HVLPD的預(yù)后較好。此外，與T細(xì)胞表型相比，NK細(xì)胞表型的HVLPD最終發(fā)展為侵襲性白血病或結(jié)外NK細(xì)胞淋巴瘤的機(jī)會(huì)更高[19]。預(yù)后不良的指標(biāo)還包括發(fā)病年齡﹥9歲和BZLF1陽性[10]。值得注意的是，T細(xì)胞克隆性、EBV陽性的數(shù)量和(或)浸潤(rùn)程度并不一定表明患者預(yù)后不良[10,17]。

2.4 SMBASMBA又稱蚊蟲叮咬高敏癥，是一種EBV陽性的NK細(xì)胞淋巴增生性疾病，其臨床特征是高燒和嚴(yán)重的局部皮膚癥狀，包括紅斑、大皰、潰瘍、皮膚壞死和蚊子叮咬后的深層瘢痕形成。

與HVLPD類似，部分患者可有除高燒外的其他全身癥狀，包括淋巴結(jié)病變、肝脾腫大和嗜血細(xì)胞綜合征。這些臨床癥狀多由蚊蟲叮咬或接種疫苗引起。在一次發(fā)病康復(fù)到下一次蚊蟲叮咬前，患者均無癥狀[12]。多數(shù)血清IgE水平高，外周血中EBV-DNA載量高，NK細(xì)胞增多。SMBA典型的皮膚活檢顯示表皮壞死和潰瘍或表皮內(nèi)大皰(圖4)，皮下和真皮有致密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[18]，形態(tài)學(xué)特征與HVLPD相似。浸潤(rùn)的細(xì)胞通常具有NK細(xì)胞表型，細(xì)胞毒標(biāo)志物陽性，EBER部分表達(dá)，LMP1通常陰性[11-12]。

SMBA患者的臨床病程較長(zhǎng)，隨著患者外周血中NK細(xì)胞增多，發(fā)展為嗜血細(xì)胞綜合征和進(jìn)展為顯性NK/T細(xì)胞淋巴瘤或侵襲性NK細(xì)胞白血病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。一項(xiàng)生存分析提示，相較于HVLPD病程進(jìn)展較晚，SMBA患者可能在5年內(nèi)導(dǎo)致致命結(jié)果[11]。此外，與HVLPD類似的是，發(fā)病年齡>9歲和BZLF1表達(dá)的患者預(yù)后不良[10-11]。

3 鑒別診斷

EBV-T/NK-LPDs無典型的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，組織形態(tài)學(xué)和免疫表型與其他EBV相關(guān)疾病有重疊，診斷較為困難。需與多種EBV相關(guān)的疾病鑒別。

3.1 EBV-HLHEBV-HLH與EBV-T/NK-LPDs的發(fā)展密不可分，其臨床癥狀多樣且不具有特異性。幾乎所有的活檢組織中均可見嗜血細(xì)胞現(xiàn)象，EBV感染的細(xì)胞毒性T細(xì)胞不同程度浸潤(rùn)于受累組織[13,20]，免疫表型多為CD8陽性。值得注意的是，當(dāng)其他EBV-T/NK-LPDs被排除在鑒別診斷外時(shí)，EBV-HLH可以作為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體而作出獨(dú)立診斷[20]。

3.2 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤-鼻型(extranodal NK/T-cell lymphoma-nasal type, ENKTCL-NT)ENKTCL-NT是一種高侵襲性EBV陽性淋巴瘤。與HVLPD相比，其皮損更嚴(yán)重，細(xì)胞異型性更明顯[21]。ENKTL-NT最常見的免疫表型是CD3ε、CD56、CD2和細(xì)胞毒標(biāo)志物陽性。

3.3 EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(epstein-barr virus-associated diffuse large B cell lymphoma, EBV-DLBCL)EBV-DLBCL的病理形態(tài)與EBV-T/NK-LPDs多有重疊，但前者多以淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎[瘤細(xì)胞表達(dá)全B細(xì)胞標(biāo)記，如CD20、CD79a等[22]。

3.4 侵襲性NK細(xì)胞白血病(aggressive NK-cell leukemia, ANKL)ANKL是一種與EBV密切相關(guān)的罕見致命性疾病。部分患者可發(fā)生在NK細(xì)胞型CAEBV的背景下，或由ENKTL或EBV-NK-LPDs演變而來。ANKL與SETLPD在病理特征上有一定的重疊，但腫瘤細(xì)胞免疫表型基本不同。ANKL典型的免疫表型為成熟的CD56+NK細(xì)胞表型[13]。

4 診斷及預(yù)后

目前普遍認(rèn)為EBV-T/NK-LPDs的正確診斷是結(jié)合組織病理學(xué)、免疫組化、EBER和克隆性分析結(jié)合EBV感染的臨床病史和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(包括血清中的抗體譜和EBV DNA載量)實(shí)現(xiàn)的。

EBV-T/NK-LPDs的預(yù)后根據(jù)其臨床亞型的不同而有所區(qū)別，總體來說，患者預(yù)后不佳。事實(shí)上，由于不同的學(xué)者在疾病分類上有不同的見解，故使得EBV-T/NK-LPDs不同亞型預(yù)后的研究存在一定局限性。

①A①B①C②A②B②C③A③B③C④A④B④C

5 治療

截止目前，EBV-T/NK-LPDs的標(biāo)準(zhǔn)治療方法尚未建立。造血干細(xì)胞移植是目前公認(rèn)的治療EBV-T/NK-LPDs最有效的方法。日本的一項(xiàng)研究提出了三步療法統(tǒng)一治療策略：步驟1免疫化療，聯(lián)合使用類固醇、環(huán)孢素A和依托泊苷；步驟2多藥阻斷化療，推薦方案為改良版CHOP；步驟3異基因造血干細(xì)胞移植。經(jīng)前兩步的協(xié)同治療，大大降低了異基因造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在同階段的研究中取得了喜人的成績(jī)[23]。

近年來，隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的深入研究，靶向治療成為一個(gè)新的治療突破口。蛋白酶體抑制劑、JAK酶抑制劑、組蛋白脫乙酰化酶抑制劑通過體外或體內(nèi)異種抑制模型以及前期臨床試驗(yàn)的測(cè)試，取得了較好的效果，但其安全性及有效性還需多中心大樣本的研究[1,3]。另外，細(xì)胞免疫抑制治療如輸注異體或自體的EBV相關(guān)抗原特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，短期內(nèi)重建或修復(fù)患者體內(nèi)特異性免疫應(yīng)答可能對(duì)患者有益[24]。

此外，針對(duì)HVLPD的患者，若無明顯的臨床癥狀，部分專家推薦保守治療。一項(xiàng)研究表明，HVLPD接受化療的患者預(yù)后更差[25]。Long等[19]曾證實(shí)，米諾環(huán)素和外用吡美莫司乳膏等抗炎藥物保守治療HVLPD，在誘導(dǎo)臨床緩解方面能夠取得較好的療效。

6 結(jié)語

該文對(duì)EBV-T/NK-LPDs的發(fā)病機(jī)制、分類、預(yù)后和治療等方面進(jìn)行了闡述，基于對(duì)EBV-T/NK-LPDs發(fā)病機(jī)制的了解，還探討了一些治療EBV-T/NK-LPDs的新藥物。總之，我們對(duì)EBV-T/NK-LPDs的認(rèn)識(shí)和了解還不夠深入和全面，還需更進(jìn)一步的研究和總結(jié)。