原發性中樞神經系統淋巴瘤的病理診斷與治療進展

劉 雪，孔靈玲，孟祥哲，趙琪雯

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是一種發生于中樞神經系統而無其他系統累及的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)。約95%的PCNSL組織學表現為彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)的特征，少數則表現為T細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤以及低級別淋巴瘤等特征[1]。雖然不斷更新的治療手段和用藥方案使廣大PCNSL患者受益，但仍有部分患者治療無效，或雖然短期治療有效但很快發生耐藥和復發等情況。為此，明確PCNSL診斷依據、探討其治療方案十分必要。

1 PCNSL診斷

1.1 臨床表現顱內PCNSL可發生于中樞神經系統的任何部位，依據其發病部位不同臨床首發表現可有較大差異，頭痛、癲癇、運動感覺功能減退、認知異常、記憶減退、人格改變、腦積水等皆可能為首發表現。大部分PCNSL發生于幕上區的深部結構，大腦半球、基底節區、丘腦以及胼胝體皆有分布。此外，10%～20%的PCNSL患者病灶發生于眼部，侵及視網膜、玻璃體或視神經，出現視物模糊、視敏度下降、復視等癥狀[2]。有15%～20%的患者病灶首發于軟腦膜及腦室[3]。脊髓內發生的PCNSL極少，其臨床表現通常與發病的脊髓節段關系密切，首發癥狀為不對稱的下肢無力。

1.2 影像學診斷由于PCNSL臨床表現不具有特征性，豐富的影像學檢查手段在首次發現和診斷PCNSL的過程中具有重要作用，其中最常用、最有提示意義的是核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。在MRI圖像中，PCNSL常表現為T1加權相不均勻稍低信號或相等信號，T2加權相則呈邊界清楚的高信號，其周圍由于水腫可表現出T2-FlAIR的高信號[4]。此外，PCNSL的彌散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)表現為限制性彌散高信號，這將有助于PCNSL與膠質瘤、感染及脫髓鞘病變的鑒別診斷。一項小樣本影像學研究發現，EBV陽性的PCNSL病例更易發生壞死和出血[5]。PCNSL擴散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)的各向異性值(fractional anisotropy, FA)明顯低于膠質瘤等其他腦部腫瘤[6]。另有MRI相關新技術動態反向增強磁共振(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI)研究中，膠質瘤的曲線下初始面積(initial area under the curve, IAUC)值明顯高于PCNSL，而IAUC與表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)聯用，更有助于膠質瘤與PCNSL的鑒別診斷[7]。此外，PCNSL的磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)也與膠質瘤有較大區別，PCNSL表現為高脂質共振峰、高膽堿/肌酸峰比以及較高的膽堿/N-乙酰天冬氨酸峰比[8]。全身(18F)-FDG PET/CT可用于鑒別顱內淋巴瘤是否原發，并及早發現治療后腫瘤復發風險[9]。無創的影像學技術對PCNSL的早期診斷及鑒別診斷提供了相對可靠而有力的支撐。

1.3 病理診斷立體定位活檢并進行病理學檢查是診斷PCNSL最直接、最準確的手段，也是淋巴瘤診斷的“金標準”。活檢標本大體呈灰白色、實性、質軟均勻組織，有時可見壞死及出血灶。組織學上，PCNSL病變區域具有淋巴瘤的一般形態特征，腫瘤細胞形態均一，呈橢圓形或圓形，較正常淋巴細胞稍大，核深染、可見核仁及核分裂象，并可見病理性核分裂象，缺乏細胞間粘連和胞質突起。PCNSL中大部分呈活化B細胞來源的DLBCL特征。腫瘤細胞呈彌漫性生長，常見于血管周隙。大劑量糖皮質激素治療后可出現泡沫樣組織細胞及大片壞死，可能會被誤診為多發性硬化或脫髓鞘性假瘤。腦脊液在經糖皮質激素治療后也會發生變化而掩蓋病情，因此不建議患者未行組織活檢前使用皮質類固醇藥物進行治療。PCNSL腫瘤細胞表達B細胞標記CD19、CD20、CD22、CD79a，約90%表達MUM-1，約60%表達BCL-6，約10%表達CD10、BCL-2。這些標志物在活化B細胞樣DLBCL中具有類似的表達模式，CD10-、BCL-6+以及MUM-1+提示PCNSL來源于外周活化B細胞。

全基因組測序發現，PCNSL腫瘤細胞可以出現PRDM1、CARD11、MYD88(L265P)、PIM1、TBL1XR1、CD79B、BTG2、GNA13、TNFAIP3以及BRAF等基因突變，IgH-BCL-6轉位，6p21、6q、8q12、9p21的缺失，以及7q、11q和12號染色體異常擴增等基因異常改變，這些是PCNSL與DLBCL共有的特征，然而其突變頻率卻有較大差異。例如，系統性DLBCL中僅10%～30%PIM1發生突變，而在PCNSL中PIM1突變率幾乎達100%。此外，NF-κB信號通路中PIM1、BTG2、CD44、XBP1、CD79B、MYD88以及NFKBIE等基因在PCNSL腫瘤樣本中不僅呈現較高的體細胞突變率，同時也表現較高的驅動活性，提示NF-κB信號通路在PCNSL發生中具有重要作用。相較于系統性DLBCL，PCNSL還具有一些特異性的基因表達特征。PCNSL常缺失HLA-Ⅰ與HLA-Ⅱ的表達，因此腫瘤性B細胞可逃逸T細胞的監管，PCNSL患者的預后通常比DLBCL更差。全外顯子測序發現PRKCD以及TOX缺失僅存在于PCNSL中，而系統性DLBCL中則無此特征。PRKCD缺失通常與B細胞凋亡缺陷、B細胞過度增殖以及自身免疫性疾病有關，而TOX缺失阻止了CD4+T細胞的譜系分化，包括NK/T、Treg以及其他輔助性T細胞的發育都會受到影響。這些PCNSL相關的分子特征，有助于我們更好地理解PCNSL獨立于系統性DLBCL之外的發病機制。

1.4 液體活檢因PCNSL發生部位的特殊性，除了血液檢測外，腦脊液和房水檢測也對PCNSL的診斷具有重要臨床意義。液體活檢相對于組織活檢損傷更小，且更易操作，近年來液體活檢的內容也有了豐富的擴展。早期的液體活檢重點在于細胞形態學和流式細胞學的檢查[10]，但由于細胞量較少、細胞裂解等原因，PCNSL的檢出效率并不理想。隨著分子相關研究的深入，體液及血液中的細胞因子、miRNA等也逐漸納入液體活檢的考慮范圍，數字PCR及高分辨質譜等新技術也在PCNSL的液體活檢中進行了嘗試。在多項PCNSL液體活檢研究中均提到腦脊液中IL-10、CXCL13、可溶性CD27、β2微球蛋白以及miR21等的高表達有望成為輔助診斷PCNSL的新方法[11-13]。特別是在Rubenstein等[14]的研究中提到，IL-10及CXCL13的表達水平在腦脊液中同時提升診斷PCNSL的特異性可達99.3%。MYD88(L265P)點突變對PCNSL的發病也具有重要作用[15]。微滴式數字PCR(droplet digital PCR，ddPCR)可直接檢測PCNSL患者腦脊液及房水中的MYD88(L265P)點突變，且其檢測敏感性明顯高于傳統RT-PCR方法[16]。借助高分辨質譜(LC-Q/TOF-MS)及多變量分析技術，腦脊液代謝組學相關研究表明27種代謝物可用以區分PCNSL、繼發性中樞神經系統淋巴瘤、轉移瘤以及非腫瘤性腦部疾病[17]；腦脊液蛋白組學相關研究發現，來自VSIG4、GPNMB4以及APOC2三個蛋白的肽段也可作為特異性診斷PCNSL的標志物[18]。以上多種新技術為PCNSL的診斷提供了新思路，但距臨床應用仍有較遠距離，尚需進一步大樣本臨床實驗加以驗證。

2 PCNSL治療

PCNSL由于起病緩慢且呈彌散性生長，惡性程度高且易復發，目前尚無認可的最佳療法。但根據領域內現有的專家共識，常用以大劑量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate, HD-MTX)為主的化療聯合多種治療手段以遏制PCNSL的發展。

2.1 手術因PCNSL腫瘤細胞彌漫性廣泛性生長，且好發于腦組織深部結構，手術可能造成較大的永久性神經功能損傷，且回顧性研究并未發現手術對患者總生存期的明顯貢獻。因此手術僅適用于立體定位活檢的取材或高顱壓并發急性腦疝的患者，手術切除不予推薦。

2.2 放療由于PCNSL對放療敏感，全腦放療(whole brain radiotherapy, WBRT)在20世紀70年代被用于與HD-MTX聯合治療PCNSL，總反應率(overall response rate, ORR)可高達90%[19-20]。然而，多數患者很快出現復發，并且總生存期僅為12～18個月。WBRT常規劑量40～50 Gy，但神經毒性反應明顯，MRI影像表現為白質異常、腦室擴大以及皮層萎縮。特別是對年齡超過60歲的老人，放療過后患者的生存質量明顯下降。這種放療相關神經毒性的原因可能包括對血管的損害、脫髓鞘以及對神經前體細胞的損傷。目前并不推薦單獨使用WBRT方案進行PCNSL的治療，建議使用減劑量放療以減輕神經毒性作用并聯合化療強化治療。

2.3 化療一般的化療藥物由于難以穿過血腦屏障，故對顱內腫瘤治療效果較為有限。甲氨蝶呤(MTX)在大于1.5 g/m2的大劑量下快速灌注可穿過血腦屏障，進而抑制PCNSL腫瘤發展，為此HD-MTX是PCNSL化療方案中的首選方案[20-21]。目前MTX常規使用劑量為3 g/m2以上，僅單一使用3.5～8 g/m2MTX的總有效率在35%～74%，無進展生存期(progression free survival, PFS)為10～12.8個月，平均總生存期(overall survival, OS)為25～55個月。由于PCNSL腫瘤極易復發且治療時有毒副作用的影響，與OS相比，PFS可作為判斷治療是否有效的指標。

常與MTX聯用的藥物包括替莫唑胺、阿糖胞苷、丙卡巴肼、長春新堿、依托泊苷、噻替派、卡莫司汀、環磷酰胺等傳統化療藥物，以及特異性靶向CD20的利妥昔單抗[20]。不同的聯合化療方案使用各化療藥物的劑量不同，皆對患者的最終療效有一定影響。但總體而言，各化療方案的ORR可達71%～86%，而PFS為6～48個月。其中，PFS最長的方案為利妥昔單抗+MTX+替莫唑胺+阿糖胞苷+依托泊苷。與其他聯合化療方案相比，添加利妥昔單抗的化療方案由于能靶向性殺傷過度增殖的CD20+B細胞，故PFS比常規化療方案生存期長(均在48個月以上)。

化療聯合放療也是腫瘤治療的重要方法。PCNSL對放療有高度敏感性，而能穿透血腦屏障的化療藥物也有較好的療效。在一項多中心Ⅱ期臨床研究中，使用利妥昔單抗、MTX、長春新堿、丙卡巴肼(R-MVP)等化療藥物并聯合低劑量放療(23.4 Gy)，其治療總有效率為78%，而PFS可高達92.4個月。值得注意的是，該研究考慮到WBRT的神經毒副作用，采用了低劑量WBRT，并且是在誘導化療起效后才使用放療手段。隨訪2年結果發現，該患者的神經功能較常規放療患者更好。雖然低劑量放療較大程度減輕了患者的神經毒作用，但其安全性還需要長期觀察。然而低劑量放療能否在聯合治療中彰顯優勢，相關臨床研究正在進行中(R-MVP±WBRT 23.4 Gy，NCT01399372)。

其他與放療聯用的非HD-MTX聯用的化療方案包括CHOP(環磷酰胺、多柔比星、長春新堿及強的松)、DeVIC(地塞米松、依托泊苷、異環磷酰胺及卡鉑)等。多項臨床研究中，CHOP+WBRT的方案對PCNSL患者的ORR為19%～60%，而其PFS為6.7～22個月。DeVIC+WBRT在一項對比研究中顯示其對新發PCNSL患者的ORR可達95.2%，而2年無進展比率也比HD-MTX+WBRT的方案更高，但是該研究僅納入21例新發PCNSL患者，尚需更多證據以證明DeVIC方案是否在PCNSL患者的長期治療中占有優勢。一般而言，PCNSL對初次應用激素敏感，腫瘤很快萎縮甚至“消失”，但應用激素治療后腫瘤復發且進展迅速。

2.4 自體造血干細胞移植(autologous stem cell therapy, ASCT)ASCT也是PCNSL治療前景較好的一種方法。患者從外周血提取自身干細胞，高劑量的誘導化療殺傷自身白細胞后，再回注干細胞，重新分化成血液中所需的成分細胞。ASCT治療需要使用兩種化療方案：(1)誘導化療方案，采用一線高劑量化療方法，如R-MVP方案；(2)在干細胞回輸后的控制治療，可采用能穿過血腦屏障的藥物，如卡莫司汀、噻替派等。近期ASCT治療聯合含利妥昔單抗化療方案的Ⅱ期臨床試驗表明[22]，其ORR可達91%以上，并且患者治療后生活質量較高，KPS評分達90%以上。ASCT是目前治療效果較好而毒副作用較小的一種療法，但要求患者身體素質較好，可以耐受白細胞清除及干細胞提取，對年輕患者較為適用。

2.5 新藥治療PCNSL的一線療法在初發患者中一般反應性較好，目前人們更加關注的是對難治性或復發性PCNSL的治療。

研究發現，PCNSL高度激活NF-κB信號通路，因此可誘導BCR、CD40、TLR4等下游通路活化表達。Bruton酪氨酸激酶(bruton tyrosine kinase, BTK)是BCR信號通路中的關鍵分子，是NF-κB與BCR的橋梁。一類新藥BTK抑制劑依魯替尼已被證實在多種B細胞淋巴瘤治療中有明顯效果[23]。在PCNSL，甚至復發/難治性PCNSL的治療中，依魯替尼聯合HD-MTX療效顯著。然而，部分患者在使用一段時間后，也出現了對依魯替尼的耐藥。如果患者存在CARD11(R179Q)突變，將激活NF-κB非依賴性的BTK，則可能出現對依魯替尼完全耐藥；若患者存在CD79B突變，則可能出現對依魯替尼部分耐藥。CD79B突變在PCNSL患者中較為多發，其突變可激活PI3K/mTOR信號通路，故使用PI3KCA或mTOR抑制劑可明顯抵抗依魯替尼耐藥。因此，CD79B突變患者或將從PI3K抑制劑聯合BTK抑制劑治療中受益。

Nivolumab是PD-1的靶向性單抗，近年在多種腫瘤治療中表現出色，可顯著延長患者的生存期，這一類治療方式也稱為免疫檢查點療法[24]。在PCNSL患者中[24-25]，PD-1及PD-L1皆可表達，PD-L1更傾向于表達在血管周腫瘤細胞上，提示此類患者具有免疫抑制性微環境。而PD-1高表達的患者預后較差，提示PD-1也可作為PCNSL治療的潛在靶點。

3 展望

多種新型治療藥物皆建立于對PCNSL腫瘤發生、發展的基礎研究上，然而人們對PCNSL發病機制的研究仍有待進一步深入。對PCNSL更加深入細致的理解和認識，將為該疾病的精準診斷及治療帶來新思路。