43例兒童淋巴瘤細針穿刺細胞病理學特征并文獻復習

徐紅艷，黃 慧，張守華，傅新文，吳 艷，楊文萍

近年由于環境衛生和食品安全等諸多因素的影響，淋巴瘤發病率呈不斷上升趨勢。淋巴瘤好發于15歲以下兒童，占兒童惡性腫瘤的10%，發病率僅次于急性白血病和腦腫瘤[1]。根據腫瘤細胞克隆性增生的方式和病理形態的不同，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HL)及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)。流行病學資料顯示，NHL較HL常見，HL占全部淋巴瘤的30%，而NHL占淋巴瘤的70%[2]。在兒童淋巴瘤中HL約占20%，NHL占80%[3]。兒童HL分為結節性淋巴細胞為主型和經典型，經典型包括富于淋巴細胞型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。兒童NHL根據細胞來源不同主要以淋巴母細胞淋巴瘤/白血病(lymphoblastic leukaemia/lymphoblastic lymphoma, ALL/LBL)，伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)，間變大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)及彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)多見[2]。HL中反應性成熟淋巴細胞多、腫瘤細胞較少，惡性程度比NHL低，其早期治療效果較好。兒童NHL大多侵襲性強，惡性程度高，如果早發現、早治療，療效較好，如BL以短程和密集化療為基礎，5年無瘤生存率達80%以上。因此，淋巴瘤的早期發現和準確分型對后續治療尤為重要。本文采用免疫組化及FISH法檢測兒童細針穿刺細胞學(fine needle aspiration cytology, FNAC)診斷為疑似淋巴瘤47例，并結合鏡下細針穿刺細胞病理學特征，為提高兒童淋巴瘤術前的檢出率提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年5月～2019年7月江西省兒童醫院就診的兒童淋巴結腫大1 416例，術前均行淋巴結FNAC檢查，疑似淋巴瘤47例。

1.2 方法(1)對穿刺部位的皮膚進行常規消毒；(2)用10 mL空針，7號針頭，將其刺入腫塊內部，然后用負壓以不同的方向在腫塊內進行抽吸；(3)將抽吸所得物打在2張玻片上，1張放置自然干燥后進行瑞-姬染色；另1張經95%乙醇固定后行HE染色。(4)顯微鏡下觀察，并根據觀察結果作出細胞學診斷；懷疑淋巴瘤者建議手術切除。(5)術后經組織病理學檢查、免疫組化及FISH檢測進一步明確診斷。

2 結果

2.1 HL細胞學形態HL可見核小深染的成熟小淋巴細胞、中等大小的中心母細胞、免疫母細胞及較大的組織細胞等(圖1)；HL在大量成熟淋巴細胞、多少不等的嗜酸性白細胞、類上皮細胞等反應性非腫瘤細胞背景下，可見多少不等的大而醒目的R-S細胞，R-S細胞具有胞體大、胞核大、核仁大的特點，胞質淡藍色，云霧狀(圖2)；部分瘤細胞呈深染的“裸核”(圖3)；瘤細胞背景中常見類上皮樣組織細胞成群分布，組織細胞可見明顯核仁(圖4)。

2.2 NHL細胞學形態NHL表現為成熟的小淋巴細胞減少或缺失，被彌漫增生的幼稚瘤細胞取代，瘤細胞大小較一致；核染色質細膩或粗糙，可見單個或多個核仁，胞核及胞質內可見多少不等的空泡。(1)ALL/LBL：瘤細胞中等大小，核染色質細膩，核仁少見或不明顯，核膜薄而清楚，胞質較少空泡(圖5)。(2)BL：瘤細胞中等大小，單一性，核圓形，染色質粗網狀，多個核仁，染色質濃集和多個核仁，核分裂象多見。胞質豐富，嗜堿性，含有許多脂質小空泡(圖6)，瘤細胞間散在多量明顯吞噬細胞碎片的組織細胞，形成具有診斷價值的“星空”現象(圖7)。(3)ALCL：瘤細胞體積大，多形性，細胞核不規則，可呈腎形、環形核、分葉核，核染色質粗顆粒狀，核仁大而明顯，胞質豐富，偏位(圖8)。(4)DLBCL：瘤細胞體積大，是正常淋巴細胞的2倍以上，單一性，呈圓形或不規則形，染色質分散，多個明顯的核仁，細胞質呈嗜堿性。

①②③④⑤⑥⑦⑧

2.3 免疫表型HL：R-S細胞中CD15、CD30均陽性，PAX5及MUM1不同程度陽性，EMA、ALK均陰性。NHL：(1)ALL/LBL(12例)，TDT、CD34均陽性，T或B細胞標志物陽性。(2)BL(7例)，BCL-6、CD10均彌漫強陽性，Ki-67增殖指數95%～100%，BCL-2陰性或弱陽性，MUM1不同程度陽性。Myc基因斷裂重排陽性率達95%以上。(3)ALCL(2例)，瘤細胞ALK、CD30均陽性，CD2、CD3、CD5、CD7等T細胞標志物不同程度陽性或缺失。ALK基因斷裂重排陽性。(4)DLBCL(1例)，CD20、CD79a及PAX5等B細胞標志物陽性。CD10、BCL-6均陽性，MUM1陰性(生發中心來源)；CD10、BCL-6均陰性，MUM1陽性(活化的B細胞表型)。

2.4 病理診斷本組經FNAC診斷可疑淋巴瘤47例，術后經常規病理學、免疫表型及分子遺傳學檢查最終確診淋巴瘤43例，其中HL 21例，均為經典型：包括結節硬化型2例，混合細胞型16例，富于淋巴細胞型3例；NHL 22例：ALL/LBL 12例，包括T-ALL/LBL 8例，B-ALL/LBL 4例；BL 7例，ALCL 2例，DLBCL 1例；反應性淋巴結病4例，包括淋巴結反應性增生1例，透明血管型Castleman病1例，Kimura病(木村病)1例，Kikuchi淋巴結炎1例。

3 討論

兒童和青少年淋巴結腫大多由于淋巴組織反應性增生或感染引起，淋巴結腫大直徑多為2 cm以下，發病時間比較長，患者通常有數年病史，有時有壓痛，可伴咳嗽、流涕、發熱、牙痛、皮疹等[3]。兒童HL主要發生于淋巴結，以頸部及縱隔多見，患兒一般無明顯不適，淋巴結轉移病史約3個月，淋巴結腫大直徑大于2 cm，腫大的淋巴結可彼此粘連甚至融合，觸診質硬，活動度差[4]。兒童常見NHL主要包括BL、ALL/LBL、ALCL，其中BL主要累及結外，尤其是頜骨、眼眶及回盲部[5]。ALL/LBL主要發生于淋巴結，常累及縱隔、骨髓及中樞神經系統，且易演變為白血病，50%～70%的患者有前縱隔腫塊[6]。ALCL常表現為外周或腹部淋巴結腫大，部分患者伴脾大，約半數患者為Ⅲ、Ⅳ期并伴盜汗、發熱和體重下降等癥狀[7]。值得注意的是，當患兒既往或有病毒、霉菌感染(如EBV感染等)或免疫功能缺陷時，有時機體反應劇烈導致局部淋巴結異常增大超過2 cm甚至成融合狀，易誤診為淋巴瘤。本組有4例經FNAC檢測考慮為淋巴瘤，而術后確診為淋巴組織增生性病變；主要原因在于淋巴結呈進行性腫大(大于2 cm)，抗炎治療無明顯效果，鏡下所見非單純的淋巴結反應性增生，有淋巴瘤早期病變不明顯或淋巴結結構部分存在，為了避免漏診，建議患兒行活檢或手術進一步明確診斷。

由于難以識別的組織學結構，淋巴瘤的單純細胞形態學診斷依據主要包括對淋巴細胞種類的組成和異常細胞形態的觀察。NHL由于瘤細胞的單克隆性，其典型的細胞形態學由彌漫增生、大小較一致的幼稚淋巴細胞組成，瘤細胞間可見少量或缺的成熟小淋巴細胞。反應性增生的細胞因由多克隆的B細胞組成，涂片可見不同種類、大小不一的淋巴細胞。值得注意的是，如果穿刺到淋巴濾泡生發中心較一致的大免疫母細胞或中心母細胞，FNAC診斷時需結合臨床及包塊性質，與幼稚的腫瘤細胞進行鑒別，必要時可借助細胞塊免疫組化或流式細胞儀幫助確診。

HL有著獨特的腫瘤構成，在大部分反應性非腫瘤細胞如成熟淋巴細胞、組織細胞、漿細胞、嗜酸性細胞等背景中可見少數R-S細胞和Hodgkin細胞[3]。瘤細胞可呈單核、雙核及多核，瘤細胞染色質呈粗網狀，胞質淡藍色，云霧狀，部分瘤細胞呈深染的“裸核”，瘤細胞具有“三大”特點：胞體大、胞核大、核仁大。另外，背景細胞中如出現較多的嗜酸性白細胞和類上皮細胞樣組織細胞成群分布，部分組織細胞可見明顯的核仁，也提示HL的可能，應警惕并仔細尋找切片中有無大而異形的R-S細胞或Hodgkin細胞。

NHL的細胞學形態有其特征性表現，但在實際工作中與其他小圓細胞腫瘤特別是神經母細胞(neuroblastoma, NB)有時較難鑒別。NB細胞學表現為瘤細胞大小不一，細胞界限不清，相互有重疊，散在的瘤細胞中常見細胞團現象，胞核為圓形或橢圓形，核染色質呈粗顆粒狀，核仁清晰，胞質較豐富，淡藍色，胞質內可見粉紅色細小顆粒。部分區域可見瘤細胞聚集成團，胞質彼此融合，呈“菊花團”狀，多數瘤細胞之間有嗜酸性粉紅色絲狀纖維物[8]。

有經驗的病理醫師掌握兒童淋巴瘤針吸細胞學的特點可比較準確地診斷淋巴瘤，甚至可對淋巴瘤的亞型進行分型[9]。診斷時除了考慮淋巴結本身的病變外，還應考慮兒童其他的轉移性病變[10]：如有小細胞形態時，應想到腎母細胞瘤、神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、尤因肉瘤和小細胞滑膜肉瘤等[9]；如有淋巴竇內浸潤生長模式的腫瘤細胞，除應考慮ALCL外，還應排外胚胎性癌或精原細胞瘤等生殖細胞腫瘤[11]。

綜上所述，FNAC作為一項獨特的細胞病理學檢測方法，盡管存在取樣偏差和較難識別組織學結構等局限性，仍因其操作簡便、安全、微創、診斷快速等特點，在淋巴造血系統疾病的診斷中具有較高的參考價值。FNAC可對大多數兒童體表包塊疑似為淋巴瘤的病例可進行初篩，避免漏診，為臨床進一步檢查和治療提供幫助。由于淋巴瘤的形態多樣性和分型的復雜性，在實際病理工作中還應結合細胞塊或術后組織病理學、免疫表型和分子遺傳學檢查進行確診和具體分型。