三陰型乳腺癌中AR、SOX10、EGFR和PD-L1的表達及臨床意義

李 杰，李 詩，李 芳，劉月平

乳腺癌是全球女性發病率最高的惡性腫瘤，病死率位居第2位，具有高度的異質性，其中ER、PR、HER-2均陰性的乳腺癌稱為三陰型乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)，占乳腺癌的15%～20%。由于TNBC發病年齡早，轉移潛能大，無陽性治療的“靶點”，惡性程度較高[1]，患者中位總生存時間(overall survival, OS)僅為13～18個月。隨著對TNBC的研究進一步深入，發現管腔雄激素受體型(luminal androgen receptor, LAR)是以高表達雄激素受體(androgen receptor, AR)為特征的分子亞型[2]，臨床病理特征是否與患者預后相關，研究結論并不完全一致。SOX10(Sry-related HMg-Box gene 10)是一種DNA轉錄結合分子[3]，有研究表明SOX10在TNBC的形成和發展起重要作用[4]。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)在非小細胞肺癌中報道較多，但在乳腺癌中檢測的必要性和用藥指導價值并未得到充分論證。由于TNBC組織學分級高、突變負荷高，免疫相關的基因被大量激活，有望成為免疫獲益的亞型之一[5]，AR、SOX10及EGFR或許可以成為潛在的治療方向。本文采用免疫組化法檢測TNBC中AR、SOX10、EGFR及PD-L1的表達，探討其臨床病理特征與預后的關系，為TNBC的治療與預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2002年1月～2018年12月河北醫科大學第四醫院乳腺中心存檔的557例臨床病理資料及預后隨訪資料完整的TNBC，其中手術標本315例，穿刺標本242例。患者均為女性，中位年齡51歲(23～83歲)，中位隨訪時間72個月(6～144個月)。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，由兩名病理醫師進行診斷。兔抗人AR(EP120)、SOX10(EP268)、EGFR(EP22)及免疫組化EnVision法試劑盒，均購自福州邁新公司。AR和SOX10陽性定位于細胞核，EGFR陽性定位于細胞膜或細胞質。PD-L1(SP142)試劑購自羅氏公司，使用VENTANA自動檢測平臺，陽性定位于細胞膜或細胞質，腫瘤浸潤免疫細胞的PD-L1表達以Cut-off值判斷，≥1%為PD-L1陽性。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。應用連續校正χ2檢驗及Kaplan-Meier生存分析對無進展生存期(progression-free survival，PFS)進行預后相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點本組557例TNBC患者中，浸潤性導管癌395例，髓樣癌91例，乳腺化生性癌37例，低分化腺癌13例，導管內癌9例，乳腺多形性癌4例，惡性葉狀腫瘤3例，其他類型乳腺癌5例。其中組織學分期：Ⅰ期45例(8.1%)，Ⅱ期296例(53.1%)，Ⅲ期216例(38.8%)。AR的陽性率為16.0%(89/557)，SOX10和EGFR的陽性率分別為63.6%(354/557)和74.7%(416/557)，PD-L1陽性率為37.9%(211/557)。91例髓樣癌中，AR陽性10例，SOX10、EGFR、PD-L1陽性分別為79、79、48例(表1)，提示髓樣癌是TNBC的特殊亞型，臨床特點和TNBC并不完全相同。

表1 91例髓樣癌臨床病理特征

2.2 TNBC中AR、SOX10、EGFR表達與臨床病理特征的關系本組557例TNBC中89例AR陽性(圖1)，AR陽性與腫瘤大小(P=0.004)、淋巴結轉移或脈管瘤栓(P<0.05)相關(表2)。SOX10陽性者有354例(圖2)，SOX10陽性與組織學分級(P<0.001)、淋巴結轉移或脈管瘤栓(P=0.001)、Ki-67增殖指數(P<0.001)、組織學類型(P<0.001)相關。EGFR陽性者有416例(圖3)，EGFR陽性與組織學分級、Ki-67增殖指數和組織學類型相關(P均<0.001，表2)。

表2 三陰性乳腺癌中AR、SOX10、EGFR表達與臨床病理特征的關系

*P<0.05

2.3 TNBC中PD-L1表達與臨床病理特征關系本組557例TNBC患者中，PD-L1表達與腫瘤大小、Ki-67增殖指數和組織學類型相關(P均<0.001，圖4)，PD-L1陽性者Ki-67增殖指數較高。將PD-L1與AR、SOX1和EGFR表達進行相關性分析，PD-L1陽性者AR多為陰性，SOX10和EGFR多為陽性(P均<0.001，表3)。

表3 三陰型乳腺癌中PD-L1表達與分子特征的關系

2.4 PD-L1、AR、SOX10和EGFR表達與TNBC患者預后的關系本組患者的中位PFS為28個月。Kaplan-Meier生存分析顯示：PD-L1陰性者PFS高于陽性者(P=0.034)，中位PFS為49個月(49個月vs33個月)。AR和SOX10陽性與患者生存期相關，AR陽性者的中位PFS高于陰性者(38個月vs22個月)，SOX10陽性者的中位PFS較長(35個月vs42個月)。TNBC中EGFR陰性和陽性患者的中位PFS分別為80、35個月，差異無統計學意義(P=0.296，圖5)。

①②③④

圖5 三陰型乳腺癌中AR(A)、SOX10(B)、EGFR(C)及PD-L1(D)表達與無進展生存期的關系

3 討論

雄激素在ER陽性乳腺癌的類固醇受體信號通路中可以降低細胞的增殖能力，具有潛在抑癌作用[6]，文獻報道[7-8]AR陽性患者預后良好，與臨床分期、織學分級低相關。Pistelli等[9]報道TNBC中AR多伴大汗腺分化，但與預后的關系分析較少。本實驗發現AR陽性患者腫瘤體積較小，PFS較長。

SOX10是TNBC中特異性高的免疫組化指標[10]。Christopher等[11]認為SOX10高表達能夠增加細胞去分化和侵襲能力。本實驗中SOX10在TNBC中的陽性率較高(63.6%)，且與腫瘤惡性特征相關，如組織學分級高、淋巴結轉移或脈管瘤栓多、Ki-67增殖指數高，提示SOX10可作為生物學標志物評估患者預后，并且有潛力成為TNBC的治療靶點。

EGFR過表達與腫瘤的遷移、增殖能力相關，非小細胞肺癌中EGFR基因檢測已被NCCN指南規定為用藥前必行檢測。有研究表明在不同檢測水平(蛋白表達水平、基因拷貝水平及外顯子水平)中，EGFR的高拷貝數與預后不良相關[12]。本實驗未對不同檢測水平進行明確區分。EGFR在TNBC中多呈高表達，且高表達的EGFR與TNBC的不良預后相關[13-14]，與本組結果一致。

PD-L1在TNBC中的陽性率約為20%，組織學分級中95%患者為Ⅲ級[15]，PD-L1的表達與不良預后指標相關，但預后研究報道不完全一致，有文獻報道[16-17]PD-L1陽性患者的PFS和OS較短。2019年ASCO會議上TNBC及PD-L1的Impassion130研究數據表明，PD-L1陽性TNBC患者使用Atezolizumab+白蛋白紫杉醇治療后中位PFS明顯延長(7.2個月vs5.5個月)，提示PD-L1抑制劑可使TNBC患者獲益[18]。

本實驗首次將AR、SOX10、EGFR以及PD-L1表達水平進行綜合分析，探討其與TNBC的發生、發展及預后的相關性。有研究證實[19]，AR+EGFR-的TNBC亞組(低風險組)預后良好，可能從抗雄激素治療中獲益最多；AR-EGFR+的TNBC亞組(高風險組)預后較差，可能從化療方案中獲益最多。本組檢測方法均為免疫組化染色，不同抗體染色判讀結果不完全一致，同時腫瘤異質性、EGFR等指標在不同人種及地區表達的異質性均需要考量[15],還需積累更多病例，延長隨訪時間，進行多中心分析AR、SOX10、EGFR和PD-L1的表達對TNBC發生、發展的影響。