卵巢粒層細(xì)胞瘤術(shù)后右跟骨轉(zhuǎn)移1例

年 瑞，李萬(wàn)軍，李全輝，周正友，江 荷

患者女性，67歲，因右足跟紅腫、疼痛、活動(dòng)受限1個(gè)月余入院。DR示右跟骨骨質(zhì)破壞，可見一直徑5.6 cm的包塊，其周圍軟組織腫脹，考慮為腫瘤性病變(圖1)。既往2006年1月因右側(cè)卵巢粒層細(xì)胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。查體見右側(cè)內(nèi)踝包塊，皮溫增高，壓痛明顯，術(shù)中見右跟骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破壞缺損，骨組織呈腐肉樣改變，腫瘤組織切面呈魚肉樣。

圖1 DR示右跟骨骨質(zhì)破壞，可見一直徑約5.6 cm的包塊，其周圍軟組織腫脹

病理檢查眼觀：灰黃、灰紅色不規(guī)則腫物1個(gè)，大小6.2 cm ×5.6 cm ×4.3 cm，表面粗糙，包膜欠完整，切面實(shí)性，灰黃、灰紅色、質(zhì)軟、較細(xì)膩，局灶囊性變，并可見爛肉樣骨組織。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈彌漫型、微濾泡型、島狀及索狀排列，可見典型“Call-Exner小體”(圖2)，少許的卵泡膜細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞較小而圓，且大小一致，胞質(zhì)稀少、核淡染、可見核溝，呈典型的“咖啡豆樣核”，異型性小，可見病理性核分裂象(2個(gè)/10 HPF)，局灶侵犯骨組織突入骨髓腔內(nèi)(圖3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD99(圖4)、vimentin、CAM 5.2均呈彌漫陽(yáng)性，inhibin-α、CR均呈局灶陽(yáng)性，WT-1、CD56、Syn、S-100、CK7均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)約10%。

②③④圖2 腫瘤細(xì)胞排列成典型的“Call-Exner小體”圖3 腫瘤細(xì)胞侵犯骨組織圖4 轉(zhuǎn)移性卵巢粒層細(xì)胞瘤中CD99呈胞質(zhì)內(nèi)彌漫陽(yáng)性,EnVision法

病理診斷：(右跟骨)轉(zhuǎn)移性成人型GCT。

討論GCT是一種低度惡性的性索-間質(zhì)腫瘤，占卵巢腫瘤的2%～4%[1]。有研究表明誘導(dǎo)排卵的患者GCT的發(fā)病率增高[2]，也有研究發(fā)現(xiàn)58%病例存在DNA復(fù)制錯(cuò)誤的基因缺陷。GCT晚期復(fù)發(fā)率高，最長(zhǎng)的復(fù)發(fā)時(shí)間為37年。近年文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例增多，Lee等[3]報(bào)道GCT轉(zhuǎn)移至盆腔外臟器病例占47.7%，常為腹腔伴腹膜后淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移[4-5]、肺轉(zhuǎn)移[6]、腎轉(zhuǎn)移[7]、膈肌[8]、膀胱和乳腺轉(zhuǎn)移等，而GCT骨轉(zhuǎn)移非常罕見。1975年Fox等首次報(bào)道GCT骨轉(zhuǎn)移病例，1998年Thirumala首次報(bào)道通過(guò)CT引導(dǎo)細(xì)針穿刺診斷GCT轉(zhuǎn)移至腰1椎體病例，繼而陸續(xù)有GCT轉(zhuǎn)移至胸椎的病例報(bào)道。雖然文獻(xiàn)報(bào)道GCT轉(zhuǎn)移至骨的病例較少，但復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，GCT在轉(zhuǎn)移至骨之前，會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移至一些常見部位，如盆腔、腹腔淋巴結(jié)、肝、脾、肺等，之后才會(huì)轉(zhuǎn)移至骨。因此，反復(fù)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的GCT患者，骨轉(zhuǎn)移的幾率會(huì)大大提升，病死率也相應(yīng)增加。因此，建議對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)行全身骨掃描檢查。

GCT生長(zhǎng)方式多樣，包括彌漫型、濾泡型、島狀、索梁狀和實(shí)性管狀及罕見的上皮樣、肉瘤樣形態(tài)，常多種結(jié)構(gòu)混合存在。Rosen指出GCT轉(zhuǎn)移病例的組織學(xué)較初次手術(shù)標(biāo)本更為不成熟。典型者粒層細(xì)胞胞質(zhì)稀少，核淡染、核溝明顯、核分裂象少，通常無(wú)異型，2%粒層細(xì)胞含有奇異形核，核大而深染，可有多核，但核分裂象不多；當(dāng)細(xì)胞空泡化，可診斷為黃素化的GCT，多與妊娠有關(guān)；間質(zhì)很少，可有成纖維細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞，通常認(rèn)為后者是對(duì)粒層細(xì)胞生長(zhǎng)的一種反應(yīng)性改變，富于血管，可以出現(xiàn)繼發(fā)性的含血囊腔。

鑒別診斷：(1)小細(xì)胞癌，區(qū)分兩者最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞核特征，GCT細(xì)胞核均勻一致、淡染、常有核溝，而小細(xì)胞癌細(xì)胞核深染、核大小形狀不一、核溝罕見。其次，小細(xì)胞癌核分裂活躍，常見病理性核分裂象，而GCT核分裂象少見，免疫組化標(biāo)記GCT細(xì)胞inhibin-α、Calretinin、SF-1常陽(yáng)性，CgA、Syn陰性，小細(xì)胞癌則相反。(2)卵巢原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：常為晚期或雙側(cè)性，伴有卵巢外播散，含有大量小動(dòng)脈以及豐富網(wǎng)狀纖維，可資鑒別。充分取材有助于GCT的診斷，患者就診時(shí)極少出現(xiàn)雙側(cè)病變和卵巢外播散。(3)低分化腺癌：常為雙側(cè)卵巢發(fā)生，大多病例就診時(shí)已為Ⅲ或Ⅳ期，常有奇異形核伴病理性核分裂象，可見細(xì)胞內(nèi)黏液滴、細(xì)胞外黏液湖、沙礫體，預(yù)后較差，進(jìn)展迅速；而GCT則相反，常卵巢單側(cè)發(fā)生，有核溝、淡染，濾泡內(nèi)偶有黏液，預(yù)后好，進(jìn)展緩慢。(4)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤或乳腺癌，借助于病史和免疫表型可資鑒別。

GCT目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)仍然是首選的治療手段，根據(jù)臨床分期不同手術(shù)范圍亦不同，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)首選腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后行化療。對(duì)于包膜破裂者，尤其是GCT轉(zhuǎn)移至肝、肺的患者，有一定的控制作用；對(duì)于腫瘤封閉，難以實(shí)施手術(shù)者放療更有意義，但是很少有文獻(xiàn)明確轉(zhuǎn)移性GCT對(duì)放療的敏感性及效率。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性GCT對(duì)孕激素醋酸甲羥孕酮有一定的治療反應(yīng)，此外也有應(yīng)用黃體酮、芳香化酶抑制劑他莫昔芬治療GCT，但總體療效還有待于進(jìn)一步證實(shí)。越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GCT病例中，患者出現(xiàn)臨床癥狀前的11個(gè)月，血清中inhibin-α水平增加，隨著轉(zhuǎn)移部位的增加、血清inhibin-α水平逐漸上升，腫瘤體積逐漸增大，因此血清 inhibin-α水平可以作為隨訪的必查項(xiàng)目，以判斷病情進(jìn)展情況。在基層醫(yī)院，大部分患者初次手術(shù)后隨訪一段時(shí)間，沒有異常就不予重視，直至有新發(fā)癥狀時(shí)才至醫(yī)院就診，導(dǎo)致病情加重。本例患者右跟骨腫物切除術(shù)后行紫杉醇200 mg+卡鉑400 mg化療3個(gè)周期，隨訪6個(gè)月，患者無(wú)瘤生存。總體來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)移性GCT預(yù)后較差，應(yīng)提高患者對(duì)疾病的重視，從而早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。