沙庫巴曲纈沙坦治療左室射血分數降低的心力衰竭的臨床效果

邱明濤 劉 風 劉 高

江西省萍鄉市人民醫院心血管科，江西萍鄉 337000

心力衰竭衰竭是從左心衰竭開始，即左心的收縮功能先發生障礙，射血不足，引起肺淤血，進一步發展為腔靜脈淤血，伴有組織、器官灌注不足甚至心源性休克[1]。該病主要臨床表現為呼吸困難、肺水腫、體液潴留及活動受限[2]。心力衰竭病理基礎是心肌重構，且神經內分泌系統在其中發揮重要作用[3]。因此，治療心力衰竭從強心、利尿、擴血管等對癥治療為主的方案轉變為抑制神經內分泌系統過度激活的長期、修復策略，即抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、交感神經系統和腦啡肽酶內分泌系統[4]。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦治療左室射血分數（LVEF）降低的心力衰竭的臨床效果，以期為未來該疾病的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年1月萍鄉市人民醫院收治的80例LVEF降低的心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組各40例。對照組中，男24例，女16例；年齡27～80歲，平均（50.70±7.21）歲；病程1～5年，平均（3.42±1.05）年；原發病：冠心病18例，高血壓心臟病16例，擴張型心肌病4例；瓣膜反流為主的瓣膜性心臟病2例。觀察組中，男22例，女18例；年齡27～80歲，平均（50.71±8.01）歲；病程1～5年，平均（3.46±1.04）年；原發病：冠心病19例，高血壓心臟病16例，擴張型心肌病3例，瓣膜反流為主的瓣膜性心臟病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情研究，且自愿簽署同意書。

納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準[5]；②患者為美國紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級；③患者能夠耐受血管緊張轉化酶抵制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）；④各種原因所致的慢性心力衰竭患者；⑤肌酐＜221 μmol/L。排除標準：①肝腎功能嚴重不全患者；②血清鉀＞5.5 mmol/L、血壓＜90/60 mmHg 的患者；③合并惡性腫瘤、感染性疾病、甲狀腺疾病等其他疾病患者。

1.2 方法

對照組給予常規抗心衰治療。主要包括：利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB 等治療。其中ACEI/ARB 為培哚普利[施維雅(天津)制藥有限公司，生產批號：20180610，規格：4 mg]4 mg/次，1次/d。

觀察組先停用ACEI/ARB 36 h 進行藥物洗脫，然后服用沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG，生產批號：20180505，規格：100 mg），起始劑量為25 mg/次，2次/d，之后每周增加25 mg/次，根據血壓達到最大耐受劑量400 mg/d，患者每天監測血壓情況，服用2周后復查腎功能和血鉀；其余治療同對照組。

兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

神經內分泌系統：治療前、治療3個月后測量兩組清晨空腹靜脈血中去甲腎上腺素（NE），醛固酮，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）含量，其中NE、醛固酮、AngⅡ采用放射免疫法檢測，NT-proBNP 采用ELISA 檢測試劑盒檢測。

心臟結構：治療前、治療3個月后，采用飛利浦EPIQ5 彩超測量兩組左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、LVEF。

生存質量：比較兩組治療前、治療3個月后明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表評分（MLHFQ）。MLHFQ包含軀體狀況評分和情緒變化評分，共21個項目，每個項目包括0、1、2、3、4、5分，6個等級，分數越高表示生活越受限[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后神經內分泌系統水平的比較

治療前兩組NE、醛固酮、AngⅡ水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組NE、醛固酮、AngⅡ水平低于治療前，且觀察組NE、醛固酮、AngⅡ水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后心臟結構的比較

治療前兩組LVESD、LVEDD、LVEF 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組LVESD、LVEDD 低于治療前，LVEF高于治療前，且觀察組LVESD、LVEDD 低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者治療前后神經內分泌系統水平的比較（）

表1 兩組患者治療前后神經內分泌系統水平的比較（）

組別 NE（pmol/L） 醛固酮（ng/L） AngⅡ（ng/L）對照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值2389.01±366.74 2060.43±287.53 4.459 0.000 303.27±26.01 286.88±20.45 3.133 0.002 121.46±10.52 114.23±8.95 3.311 0.001 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值2387.25±367.41 1659.06±243.56 10.448 0.000 0.021 0.983 6.737 0.000 304.55±24.65 247.53±14.85 12.532 0.000 0.226 0.822 9.847 0.000 120.87±10.48 99.58±8.15 10.142 0.000 0.251 0.802 7.654 0.000

表2 兩組患者治療前后心臟結構的比較（）

表2 兩組患者治療前后心臟結構的比較（）

組別 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）對照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值59.71±7.52 56.59±6.08 2.041 0.045 46.75±6.78 42.78±6.19 2.735 0.008 35.30±5.21 38.10±3.12 23.718 0.000 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值59.45±7.54 53.65±6.01 3.804 0.000 0.154 0.878 2.175 0.033 46.72±6.51 39.02±5.04 5.915 0.000 0.020 0.984 2.979 0.004 35.21±4.89 40.60±2.89 26.401 0.000 0.080 0.937 3.720 0.000

2.3 兩組患者治療前后NT-proBNP、生活質量的比較

治療前兩組NT-proBNP、生活質量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組NT-proBNP、MLHFQ評分低于治療前，且觀察組NT-proBNP、MLHFQ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后NT-proBNP、生活質量的比較（）

表3 兩組患者治療前后NT-proBNP、生活質量的比較（）

組別 NT-proBNP（μg/L） MLHFQ（分）對照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值1686.54±254.12 582.13±175.61 23.718 0.000 42.02±6.62 24.07±5.60 13.093 0.000 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值1621.89±236.78 450.41±150.64 26.401 0.000 1.177 0.243 3.601 0.001 41.89±6.24 19.04±6.03 16.654 0.000 0.090 0.928 4.041 0.000

3 討論

心力衰竭的防治是心血管疾病的難題之一。慢性心力衰竭是由各種原因引起的心肌損傷，從而導致心肌結構改變和泵血功能不足或充盈功能降低，使患者活動受限和生活質量急劇下降，患者的5年死亡率較高[7]。心力衰竭治療的關鍵是阻斷交感神經系統（SNS）和RAAS 的過度激活和心肌重構，主流方案是“金三角方案”，即ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑和β受體阻滯劑聯合應用，然而此方案效果不佳，約50%患者在診斷5年后死亡[8-9]。新一代抗心衰藥物，沙庫巴曲纈沙坦，是一種血管緊張素受體 （ARB）-腦啡肽酶（NEP）的雙效抑制劑，由NEP 抑制劑前體沙庫巴曲和ARB 纈沙坦兩個分子1∶1 結合，發揮舒張血管、預防和逆轉心血管重構和尿鈉排泄等作用[10-11]。

心力衰竭患者體內神經內分泌系統過度激活，NE、醛固酮、AngⅡ分泌量增加，促進心肌、血管適應性重構。在心衰早期階段，這種適應重構可以保證心臟射血，維持機體供血，但長此以往，心肌失代償、射血不足以滿足機體需要。因此，控制神經內分泌過度激活是治療心力衰竭的重要措施。LVEF 與心肌的收縮能力呈正相關，正常情況下≥50%，若小于此值即為左心功能不全。NT-proBNP是心衰生物標志物，分泌量隨著左心室舒張末期壓力的增加而增多，且增高的水平與心衰的嚴重程度呈正相關，故NT-proBN水平可用于心衰診斷、判定治療效果和預測患者預后。本研究結果顯示，治療3個月后兩組NE、醛固酮、AngⅡ、LVESD、LVEDD、NT-proBNP、MLHFQ評分均降低，LVEF 均升高，且觀察組NE、醛固酮、AngⅡ、LVESD、LVEDD、NT-proBNP、MLHFQ評分低于對照組，LVEF高于對照組，表明沙庫巴曲纈沙坦治療LVEF降低的心力衰竭能夠抑制神經內分泌的過度激活，預防和逆轉心血管重構，增加LVEF。

沙庫巴曲纈沙坦具有雙重靶點調節作用，一方面纈沙坦抑制RAAS，發揮舒張血管、降血壓，保護血管內皮細胞、抗動脈粥樣硬化，阻止交感神經過度激活，抑制心肌細胞肥厚、凋亡和逆轉心血管重構等作用[12-13]；另一方面沙庫巴曲抑制NEP 活性，提高鈉利尿肽濃度，使血管擴張，醛固酮水平下降，尿鈉排泄增加，抑制心肌細胞纖維化、肥厚，同時抑制RASS，致使心臟前、后負荷降低，左室射血分數增加，心肌重構延緩，心功能改善[14-15]。心衰的治療理念從對癥治療到針對不同靶點的對因治療，靶點治療也從抑制RAAS 單靶點治療發展為抑制RAAS 和NEP 雙重靶點治療，且該病的不同治療的臨床療效和預后差異很大，這提示治療疾病只有選擇正確的靶點對因用藥才能帶來更好效果，研究方向的重中之重是疾病的發病機制和針對發病機制選擇出更好的靶點藥物。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療LVEF降低的心力衰竭，能夠抑制神經內分泌的過度激活，預防和逆轉心血管重構，增加LVEF，提高生活質量，促進患者病情轉歸，值得臨床推廣。