替格瑞洛聯合阿司匹林治療輕型急性缺血性腦卒中的效果

陳 方 陳 翔 晏輝軍

江西省宜春市第二人民醫院神經內科，江西宜春 336000

輕型急性缺血性腦卒中是在高血壓和動脈硬化的基礎上，腦組織因腦深部內微小動脈發生閉塞而出現缺血性病變，大部分患者發病時癥狀較輕，少數患者可能會出現反應遲鈍、輕微注意力不集中、記憶力下降、頭昏、頭暈等癥狀，若不及時治療，隨著病情逐漸發展可能進展為多發性、急性，影響腦功能，最終演變為腦血管性癡呆[1-2]。氯吡格雷片聯合阿司匹林片雙抗血小板是臨床治療急性缺血性腦卒中的常用方案，但因氯吡格雷片存在個體反應差異、經肝臟代謝后起效，起效緩慢等不足，難以達到理想治療效果[3]。替格瑞洛屬于新型抗血小板藥物，口服起效速度快，能夠避免個體差異和藥效延遲等不足，被廣泛應用于輕型急性缺血性腦卒中治療。本研究選取80例輕型急性缺血性腦卒中患者，分析替格瑞洛聯合阿司匹林的治療效果，旨在為臨床治療方案制定提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年6月宜春市第二人民醫院接診的80例輕型急性缺血性腦卒中患者為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組（40例）和對照組（40例）。試驗組中，男24例，女16例；年齡50～75歲，平均（62.48±4.45）歲；病程3～30 h，平均（15.28±3.12）h。對照組中，男26例，女14例；年齡48～73歲，平均（62.37±4.42）歲；病程4～32 h，平均（15.41±3.09）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：①輕型急性缺血性腦卒中符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[4]中相關診斷標準，經MRI、CT 檢查確診；②年齡＜80歲；③美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤3 分[5]；④發病時間＜48 h；⑤拒絕取栓、溶栓治療或有取栓、溶栓禁忌證；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①肝、腎等重要臟器功能障礙；②過敏體質；③患有精神疾患；④患有嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾病；⑤惡性腫瘤；⑥既往有腦出血；⑦凝血功能障礙，患有血液系統疾病；⑧短暫性腦缺血發作；⑨合并智力障礙、意識障礙；⑩近3個月有胃腸道出血或手術史者。

1.3 方法

入院后，兩組患者均接受控制血壓、血糖、強化降脂、改善循環等常規治療。

在此基礎上，對照組予氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20140436，國藥準字J20130083，生產批號20190521]聯合阿司匹林片（拜耳醫藥保健有限公司，進口藥品注冊證號H20050059，生產批號20190415）雙抗血小板，口服氯吡格雷片，75 mg/次，1次/d；口服阿司匹林片，100 mg/次，1次/d。試驗組予替格瑞洛片（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20193166，生產批號201900322）聯合阿司匹林片雙抗血小板治療，口服替格瑞洛片，初始劑量為180 mg，維持劑量為90 mg，2次/d，口服阿司匹林片，1次/d，100 mg/次。兩組均連續治療21 d。

1.4 觀察指標及評價標準

①神經功能缺損程度。使用NIHSS評分評估兩組治療前后神經功能缺損程度，包括水平凝視、意識、言語、面癱、步行能力、肌力等，分值為0～45分，分值越高者神經功能缺損越嚴重[5]。②日常生活能力。使用Barthel指數評估兩組治療前后日常生活能力，包括平地行走、個人衛生、進食、二便控制、上下樓梯、穿脫衣服等，分值為0～100分，分值越高日常生活獨立能力越好[6]。③不良反應。比較兩組治療過程中胃出血、腦出血、皮下淤斑等發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度及日常生活能力的比較

治療前兩組NIHSS評分、Barthel指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS評分低于治療前，Barthel指數高于治療前，且試驗組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度及日常生活能力的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損程度及日常生活能力的比較（分，）

組別 NIHSS評分治療前 治療后 t值 P值Barthel指數治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40）試驗組（n=40）t值P值2.54±0.27 2.56±0.24 0.350 0.727 1.75±0.16 0.97±0.11 25.407 0.000 15.920 38.090 0.000 0.000 44.65±4.25 44.74±4.19 0.095 0.924 62.19±2.74 75.83±3.20 20.477 0.000 21.938 37.296 0.000 0.000

2.2 兩組不良反應發生情況的比較

兩組治療過程中不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

取栓、溶栓是治療急性缺血性腦卒中的最有效手段，但仍有部分患者不接受取栓、溶栓治療，或不符合取栓、溶栓條件，尤其輕型急性缺血性腦卒中不符合介入治療標準。血小板活化是急性缺血性腦卒中的重要病理性表現之一，因動脈粥樣硬化或脂質斑塊形成會損傷血管內皮細胞，為保留血管內皮下膠原蛋白，激活大量的血小板[7-8]。二磷酸腺苷（ADP）和血栓素A2（TXA2）是參與血小板活化的正反饋過程的兩個活性因子，能夠促進血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）出現構象變化，顯露纖維蛋白原的結合點，促進血栓形成[9-10]。

阿司匹林屬TXA2抑制劑，經其酰基部分與血小板內環氧化酶相結合，可造成環氧化酶乙酰化，失去活性，抑制TXA2合成，阻止血小板激活、血管收縮，可持續作用7～10 d。氯吡格雷為ADP受體阻滯劑，能經結合血小板膜表面ADP受體，抑制其表達，使糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體無法結合纖維蛋白原，抑制血小板相互聚集[11]。另外，炎性反應可促進血小板活化，與血液高凝狀態有密切關系，反之，血小板活化可促進炎癥細胞的聚集，促使炎癥因子的釋放，使炎癥反應進一步加重，形成惡性循環，加重患者病情[12-13]。氯吡格雷能阻斷ADP受體，降低血小板釋放細胞因子，防止巨噬細胞活化；避免血小板組胺、TXA2等炎癥介質釋放，使內皮損傷減輕；抑制血小板釋放血小板PDGF，防止平滑肌細胞向內膜下的遷移及增殖，進而發揮抗炎作用[14]。但隨著臨床治療發現，氯吡格雷需經肝臟酶代謝活化后，再結合ADP受體發揮作用，起效緩慢，同時其與血小板結合屬于不可逆性，停藥后難以迅速恢復血小板功能[15]。

本研究結果顯示，試驗組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數高于對照組（P＜0.05），兩組治療過程中不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示替格瑞洛聯合阿司匹林治療能夠減輕患者神經功能缺損程度、提高患者日常生活獨立能力，安全性較高。替格瑞洛作用機制與氯吡格雷相似，但無需通過肝臟代謝激活，能夠直接結合P2Y12受體，抑制血小板聚集，其結合血小板P2Y12 ADP受體具有可逆性，待藥物被機體代謝消失后，能夠再次恢復血小板活性，提高患者腦部血流量和供氧，降低神經細胞損傷，能夠減少出血事件發生，長期使用對血小板功能破壞和損傷作用小，且個體差異小，療效更穩定、有效[16-17]。

綜上所述，替格瑞洛聯合阿司匹林治療能夠減輕輕型急性缺血性腦卒中患者神經功能缺損程度，提高患者日常生活獨立能力，具有良好的安全性。