改良型無抽搐電休克聯合重復經顱磁刺激治療女性重度抑郁癥患者的效果及對認知功能、抑郁狀態的影響

穆博羽

遼寧省鞍山市精神衛生中心精神科，遼寧鞍山 114000

抑郁癥作為臨床常見的精神障礙性疾病，主要表現為長期持久的心境低落、興趣喪失等，有復發率高、患病率高、自殺率高、致殘率高等特點[1-2]。改良型無抽搐電休克治療（MECT）是治療抑郁癥最有效的物理手段，其通過利用靜脈麻醉藥、肌松劑使患者全身肌肉放松，再經電刺激誘發某些生物化學變化，發揮治療作用，起效時間快于藥物治療，但單一治療效果欠佳[3]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種無創、安全的神經刺激療法，經目標區域環路正常化，改善患者抑郁癥狀與認知功能，逐漸應用于抑郁癥治療。本研究分析rTMS 與MECT 聯合治療女性重度抑郁癥患者的效果，以指導臨床制訂合理的治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年2月鞍山市精神衛生中心接診的94例女性重度抑郁癥患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組各47例。試驗組中，年齡22～53歲，平均（28.32±2.31）歲；病程2～15個月，平均（4.12±0.65）個月。對照組中，年齡23～51歲，平均（28.27±2.27）歲；病程3～14個月，平均（4.09±0.59）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分>24分；符合《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》[4]相關診斷標準且經專科醫生確診；簽署知情同意書；年齡≥18 周歲。

排除標準：器質性精神障礙；智力障礙；嚴重軀體疾病；藥物或酒精依賴史；妊娠期或哺乳期女性；安裝心臟起搏器或金屬內固定物。

1.3 方法

試驗組患者行MECT 聯合rTMS 治療。①MECT。儀器為醒脈通Ⅳ型多功能電休克治療儀（美國SOMATICS 公司），叮囑患者治療前8 h 禁飲、禁食，戴好牙墊、排空大小便，在雙顳處放置電極，檢測靜息阻抗（300～2000 Ω），按患者年齡的70%能量百分比確定所用電量，脈沖寬度1.0 ms，固定電流800 mA，持續時間6～10 s，調節頻率30～60 Hz，正壓給氧，靜脈使用100 mg 丙泊酚實施麻醉。快速注射氯化琥珀酰膽堿肌松劑50～150 mg，待患者肌肉完全松弛后放電，當患者眼肌、面部肌肉、口輪匝肌出現輕微肌顫等現象時，提示有效發作。每2日治療1次，連續治療12次。②rTMS。儀器為Mag Pro-25型治療儀（丹麥丹迪公司）。患者取仰臥位，手拇短展肌處放置電極，拇指掌指關節處放置參考電極，以對側拇指相對應的大腦皮質運動區作為刺激部位。激線圈置于刺激區頭皮，反復調整刺激強度與部位，直至獲得重復性好且波形清晰的運動誘導電位。治療參數：刺激強度70%～110%靜息運動閾值，刺激頻率為腦電α 功率峰頻率，刺激串50～60個，刺激2 s，每兩次之間間歇時間20 s，每2日治療1次，與MECT 交替治療，連續治療12次。對照組患者行單一MECT 治療，方法同試驗組。治療期間兩組不服用抗精神病藥、抗抑郁藥。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床療效、抑郁狀態、認知功能。

①臨床療效：HAMD評分降低75%以上，心情低落等臨床癥狀明顯改善為顯效；HAMD評分降低30%～75%，臨床癥狀有所好轉為有效；HAMD評分降低不足30%，臨床癥狀無變化為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②抑郁狀態：用24項HAMD 評估治療前、治療后抑郁狀態，共17項，總分為68分，分值≥17 分提示存在抑郁，分值越高，則抑郁程度越嚴重。③認知功能：用威斯康星卡片分類試驗（WCST）評估兩組治療前、治療后認知功能，共有128 張反應卡片、4 張刺激卡片，每張卡片8 cm×8 cm，畫星形、三角形、十字形或圓形，分別以紅、綠、藍、黃4種顏色，其中4 張刺激卡分別為畫有4個藍圓、3個黃十字、2個綠星、1個紅三角的圖片，按上述順序放于卡片盒上方，記錄患者執行時總反應數、錯誤應答數、正確應答數、完成分類數和持續錯誤數，其中總反應數、正確應答數、完成分類數采用正向計分，錯誤應答數、持續錯誤數采用反向計分。完成分類數：分值范圍為0～6分；持續性錯誤數：是分類原則改變后，被試者不能放棄舊的分類原則，固執地繼續按原來的分類原則進行分類；正確應答數：符合所要求應對原則的所有應答數目；錯誤應答數：不符合所要求應對原則的所有應答，正常值≤45分，反映被測試者的認知轉移能力；執行時總反應數：為128或是完成6個分類所用的應答數，正常值60～128分，反映認知功能。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后HAMD評分的比較

治療前，兩組患者的HAMD評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的HAMD評分均低于治療前，且試驗組的HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后HAMD評分的比較（分，）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=47）試驗組（n=47）t值P值33.26±5.64 32.19±5.57 0.925 0.357 17.55±3.98 14.29±3.47 4.233 0.000 15.603 18.700 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后認知功能的比較

治療前，兩組患者的認知功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的總反應數、正確應答數、完成分類數均高于治療前，錯誤應答數、持續錯誤數均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，試驗組患者治療后的總反應數、正確應答數、完成分類數較高，錯誤應答數、持續錯誤數較低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后認知功能的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后認知功能的比較（分，）

與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 總反應數治療前 治療后錯誤應答數治療前 治療后正確應答數治療前 治療后完成分類數治療前 治療后持續錯誤數治療前 治療后對照組（n=47）試驗組（n=47）t值P值96.18±10.24 96.25±10.18 0.033 0.974 105.18±11.57*117.24±11.98*4.964 0.000 50.41±5.59 50.62±5.64 0.181 0.857 30.95±3.56*24.95±3.05*8.775 0.000 65.83±7.07 65.89±7.01 0.041 0.967 71.19±7.38*82.26±9.23*6.422 0.000 2.35±0.69 2.37±0.66 0.144 0.886 2.94±0.74*3.88±0.95*5.352 0.000 39.79±5.10 39.84±5.07 0.048 0.962 26.24±3.03*20.23±2.68*10.186 0.000

3 討論

抑郁癥易反復發作，患者常出現情緒低落，部分患者伴有妄想癥、運動性激越行為、焦慮、幻覺等精神癥狀，病情嚴重時甚至會出現自殺行為，其中女性重癥抑郁癥患病率、終身患病率約是男性的2倍，對藥物副作用和抑郁癥狀更為敏感[5-6]。MECT是臨床治療抑郁癥最為廣泛的一種物理療法，其副作用少、療效肯定，能通過注射肌松劑，快速松弛患者肌肉并使其入睡，能夠降低患者患者肌肉抽搐反應，消除其恐懼感，同時利用適當短暫脈沖式矩形波電流對中樞神經系統實施刺激，能夠促使中樞神經系統大腦皮層癲癇樣放電，發揮治療作用，改善抑郁癥狀，但對認知功能改善效果欠佳[7-9]。

rTMS是治療抑郁癥常用的神經電生理刺激技術，通過刺激部分發送重復有規律性的、連續且強度相同的磁脈刺激大腦，興奮神經元，調節皮質興奮性，重建皮質功能區域性；脈沖磁場能刺激中樞神經系統，經感應電流對腦部異常神經元的代謝與電活動調節，改善抑郁癥患者病情[10-11]。王偉等[12]分別對抑郁障礙患者實施MECT 聯合偽rTMS 治療（對照組）和聯合rTMS 治療（研究組），結果顯示，研究組的HAMD評分低于對照組，WCST 中PE、P300 波幅降低幅度、P300 潛伏期延長幅度低于對照組，提示MECT 與rTMS聯合治療能夠增強抗抑郁效果，減輕患者認知功能損害。本研究中，試驗組的治療總有效率、總反應數、正確應答數、完成分類數高于對照組，HAMD評分、錯誤應答數、持續錯誤數低于對照組（P＜0.05），提示聯合rTMS 治療可增強療效，更好地改善患者認知功能與抑郁狀態。抑郁癥的發生與單胺類神經遞質功能低下、大腦邊緣系統神經環路異常、神經內分泌功能紊亂等有關，其認知功能損害可能與前額葉功能下降和結構改變有關。rTMS 能作用于左側背外側前額葉、大腦局部邊緣系統等區域異常皮質，使該部位血流灌注增加，促進神經細胞再生；通過調節不同腦區氨基酸與單胺類神經遞質水平，降低促腎上腺皮質激素、皮質醇水平，增加腦源性營養因子水平，促使其在中樞神經系統中表達，發揮改善抑郁癥狀與認知功能作用[13-15]。另外，rTMS 能夠刺激雙側前額區，促進前額葉的神經元興奮，降低突觸傳導閾值，使其活躍，促進新的傳導通路形成，增加突觸聯系，并可對突觸可塑性起到促進作用，提高神經系統功能，提高額葉皮質，改善患者記憶功能；能增加ATP 等供能物質含量，并可促進磷酸戊糖途徑產生磷酸戊糖、還原型煙酰腺嘌呤二核苷磷酸等核酸合成原料，促使腦組織攝取、利用葡萄糖，修復神經元，改善認知功能[16-18]。

綜上所述，女性重度抑郁癥患者行MECT 與rTMS聯合治療可發揮協同作用，增強治療效果，促進抑郁癥狀與認知功能改善。