立體定向三腦室置管聯合早期腰大池外引流治療重癥腦室出血的臨床效果

談正福

山東省淄博市第七人民醫院神經外科，山東淄博 255000

腦室系統出血是基層醫院比較多見的神經系統急危重癥，具有發病急、進展快、病死率高、預后極差的特點[1-2]，這類患者多存在腦室系統鑄型，腦脊液循環障礙，高顱內壓，需要行腦室穿刺置管引流術。常規的腦室引流置管位于側腦室體部，距三腦室較遠，注入尿激酶時到達三腦室、室間孔處有效濃度較低，相應血腫清除時間較長[3]，腦脊液循環通路恢復不理想，導致引流管留置時間較長，并發癥較多。本研究采用立體定向技術將引流管精準置入三腦室，另一側引流管置到室間孔附近，同時早期行腰大池外引流，形成幕上幕下腦脊液壓力差，促進腦脊液流動，從而達到藥物直接對三腦室、中腦導水管及四腦室血腫溶解作用，取得良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月～2019年8月淄博市第七人民醫院收治的82例重癥腦室出血手術患者的臨床資料，按照治療方式分為觀察組（43例）和對照組（39例）。觀察組中，男25例，女18例；年齡39～83歲，平均（58.2±3.6）歲；Graeb評分，6～8分19例，9～12分24例；格拉斯評分（GCS），8～10分12例，6～7分17例，3～5分14例。對照組中，男22例，女17例；年齡38～82歲，平均（56.7±4.3）歲；Graeb評分，6～8分18例，9～12分21例；GCS，8～10分13例，6～7分15例，3～5分11例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①發病至手術時間均＞3 h；②幕上腦組織內出血量經CT 檢查≤30 mL；③中線無明顯移位；④所有患者都存在不同程度的意識障礙；⑤家屬簽署手術同意書。排除標準：①顱內動脈瘤未處理之前有血管畸形、煙霧病、腫瘤卒中等；②合并有嚴重的重要臟器功能障礙疾病。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

觀察組采用立體定向三腦室精準置管。術前穿戴立體框架進行CT 薄層（＜2 mm）掃描，獲取數據后采用手術計劃系統，將三腦頂部設計為穿刺靶點，手術途徑規劃經過鑄型側腦室，非鑄型側腦室置管到室間孔附近（圖1）。

圖1 觀察組手術前后CT 比較

術中到達靶點后，采用可用5 mL 空針取37℃生理鹽水緩慢推注，觀察對側引流管內血性腦脊液明顯波動后，引流管距手術切口約5 cm 處另戳孔引出固定，接密閉引流套裝。同時行腰大池穿刺引流，置入美敦力腰大池引流套裝，確認通暢后夾閉包扎固定好引流管，三腦室引流管保持在雙側外耳道平面上25～30 cm，對側引流管保持在15～20 cm 水平[4]。對照組采用常規雙側側腦室外引流（圖2）。

圖2 對照組手術前后CT 比較

術后處理，兩組均于術后第一次注藥前復查CT，如無繼發出血，術后8 h 將6 萬U 尿激酶（麗珠制藥廠，生產批號：190702）溶解于3 mL 生理鹽水中鑄型側腦室內注入，注藥后夾閉引流3 h，每12小時一次。腦脊液引流量維持200 mL/d 左右。觀察組在腦室注藥同時放開腰大池引流管，引流量控制在30 mL 左右，如患者出現血壓升高、煩躁不安，則先放開高位腦室引流管，如生命體征不平穩、意識明顯改變，則放開低位腦室引流管，3、5、7 d 掃描顱腦CT，了解有無再出血、殘血、引流管情況及腦室有無擴張或閉塞。拔除腦室引流管指征：CT 檢查明確腦室內血腫絕大部分已被引出，夾管1 d后腦室系統無明顯擴張，患者無意識改變及頭痛、頭暈，惡心、嘔吐及視乳頭水腫情況。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組腦室內積血清除時間，注藥次數，腦室引流管留置時間，再出血和顱內感染發生情況。隨訪6個月，格拉斯哥預后（GOS）評分，1分為死亡，2～3分為預后不佳，4～5分為預后良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腦室內積血清除時間、注藥次數及腦室引流管留置時間的比較

觀察組腦室內血腫清除時間、腦室引流管留置時間均短于對照組，腦室內注藥次數注入尿激酶次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者腦室內積血清除時間、注藥次數及腦室引流管留置時間的比較（）

表1 兩組患者腦室內積血清除時間、注藥次數及腦室引流管留置時間的比較（）

組別例數 腦室內血腫清除時間（d）腦室引流管留置時間（d）腦室內注藥次數（次）觀察組對照組t值P值43 39 4.9±1.4 8.6±1.5 5.823＜0.05 6.4±1.4 11.3±1.7 5.438＜0.05 6.2±1.7 10.7±1.6 4.793＜0.05

2.2 兩組患者再出血及顱內感染發生情況的比較

觀察組發生再出血2例（4.7%），對照組發生再出血6例（15.4%）；觀察組發生顱內感染1例（2.3%），對照組發生顱內感染6例（15.4%），觀察組的再出血及顱內感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者再出血及顱內感染發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者GOS評分的比較

觀察組的GOS評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者GOS評分的比較[n（%）]

3 討論

腦室出血在高血壓腦出血非常常見，病情重，發展快，死亡率高[5-7]，臨床上認為Graeb 評分≥6 分者一般需要外科手術干預來挽救生命，其腦室內出血較多形成腦室鑄型，尤其是第三腦室、中腦水管和第四腦室的血塊鑄型，堵塞了腦脊液的流動途徑，常形成急性梗阻性腦積水，幕上的腦壓快速升高，和原發血腫占位效應的疊加，導致中心疝的形成，危及患者生命[8-9]。腦室系統鑄型放置引流管后引流管頭部側孔常被血塊包裹，導致引流管欠通暢或者直接堵管，能引出血性液有限，未達到降低腦室內壓力，不能減輕積血對間腦、腦干等結構的擠壓，導致病情持續不緩解，如煩躁不安，血壓驟升驟降，極易再次出血，加重病情，預后不良，故而，如何快速有效清除三腦室、室間孔、導水管、四腦室內的血腫，盡快打通腦脊液循環通路，具有重要的臨床價值[10-12]。

采用框架立體定向技術，術前手術規劃穿刺靶點及途徑，三腦室精準置管，術中行生理鹽水緩慢灌洗三腦室及室間孔，使堵塞的室間孔重新開放，利于血性腦脊液引流；三腦室置管注入尿激酶，直接對三腦室內血塊起到“接觸溶栓”的作用，同時三腦頂部的室間孔血塊亦能進一步很快溶解，使得左右腦室相通，腦室內的血性物質能盡快被低位引流管引出；早期行腰大池置管外引流，產生幕上幕下腦脊液壓力差，含有尿激酶的腦脊液經血塊與腦室壁之間“縫隙”通過導水管和四腦室，對相應部位的血腫達到快速的溶解，促進正常腦脊液循環通路的恢復，本研究結果顯示，觀察組血腫清除時間短于對照組（P＜0.05），證實了上述推論。觀察組注藥次數少于對照組（P＜0.05），說明室間孔再通和腦脊液流動的壓力差促進腦室系統內積血的溶解，因注藥操作的減少，降低顱內感染、腦積水等發生概率。腰大池繼續引流促進腦室順應性和腦脊液循環生理通道恢復，顱內的壓力也能恢復如常亦或達成新的平衡，也是減少腦積水發生的重要原因之一。

再出血一直是困擾腦出血治療效果的重要因素之一[13-14]。本研究觀察組再出血2例、對照組發生6例，臨床上觀察到高低位放置引流管，在腦出血的急性期保持輕度升高的顱內壓，有利于減少再出血，采用出血側高位引流，能保持腦室適度的張力，對原發出血點的機械壓迫作用，降低再出血發生概率，非出血側低位引流腦脊液，緩解顱內壓，配合鎮靜、鎮痛、調壓等治療，減輕應激反應，血壓一般都能控制在160/100 mmHg 以下，避免血壓大范圍的波動，可有效防止再次出血[15]；顱內感染觀察組1例，對照組6例，應用抗生素、腦脊液置換等處理后均治愈，考慮與多次反復腦室內注藥有關[16-17]；本研究病例未遺留有腦積水發生，考慮與腰大池引流，使含有炎性介質的腦脊液充分排出有關；術后隨訪6個月，觀察組GOS評分優于對照組（P＜0.05），這與觀察組的顱內感染和肺部感染等并發癥較少有密切關系。

綜上所述，立體定向三腦室置管聯合早期腰大池引流治療重癥腦室內出血有如下優點：精準置管，快速沖洗三腦室及室間孔附近積血，腦脊生理循環恢復，促進腦功能恢復；引流管留置時間短，腦室內注藥次數少；再出血、顱內感染發生率低；明顯提高重癥腦室出血患者的成功救治率。