腦卒中無創經顱多普勒發泡試驗陽性患者事件相關電位變化及認知功能的臨床觀察

王延輝

沈陽二四二醫院神經內科，遼寧沈陽 110000

無創經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發泡試驗是進行顱內栓子檢測，利用超聲波多普勒效應對顱內血管血流動力學進行研究的一種方法，因其具備無創、簡單、患者耐受性好、可重復性及診斷準確率高等優勢，近年來，其被廣泛運用于臨床神經內科，且在腦血管鑒別診斷中發揮著重要作用[1]。長期認為心臟右向左分流對心臟血流動力學影響較小，不會導致患者出現臨床癥狀，近年來，相關臨床研究已充分證實，隱源性卒中和偏頭痛與心臟右向左分流有密切關系，而心臟右向左分流對于認知功能是否有影響，國內此類研究較少[2-3]。基于此，本研究選取于沈陽二四二醫院接受TCD 發泡試驗的138例腦卒中患者作為研究對象，探討TCD 發泡試驗陽性患者事件相關電位變化及認知功能的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月于沈陽二四二醫院接受TCD 發泡試驗的138例腦卒中患者作為研究對象，將69例TCD 發泡試驗陰性正常患者設為對照組，69例TCD 發泡試驗陽性患者設為觀察組。對照組中，男34例，女35例；年齡37～53歲，平均（44.37±6.41）歲；受教育年限7～15年，平均（10.43±2.67）年。觀察組中。男33例，女36例；年齡37～54歲，平均（44.40±6.39）歲；受教育年限7～15年，平均（10.41±2.65）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經沈陽二四二醫院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均為TCD 發泡試驗的腦卒中患者，且均簽署同意書；②耐受相關試驗者。排除標準：①肺部功能受損嚴重的患者；②TCD 探頭未探及兩側顳窗大腦動脈血流信號的患者；③精神疾病或神經系統損傷者；④近期服用過對腦功能有影響藥物（如抗抑郁、阿片類止痛劑等）的患者；⑤有視聽、肢體活動、失語等影響正常軀體功能評估等障礙的患者。

1.3 方法

1.3.1 TCD 發泡試驗 由專業醫生采用DopX4型TCD檢測儀（Compumedics Germany GmbH）對所有患者行TCD 檢測及檢查，將10 mL 注射器內裝入0.9% NaCl注射液9 mL，另取一支注射器內抽吸1 mL 空氣，將2 支注射器用三通管連接，連接另一端靜脈通道口暫時關閉，為使生理鹽水和空氣能夠混合均勻，將兩支注射器進行來回推注，約25次，形成微泡后，將混合體注入另外一支注射器內，將其作為對比劑。隨后將靜脈通路迅速打開，經肘靜脈將對比劑2～3 s 內進行彈丸注射，同時對多普勒頻譜進行密切觀察，注意其信號變化；若發生心內分流，多普勒頻譜則會顯示出短暫但高強度信號，稱之為栓子信號；陽性為注射對比劑后10 s 內任意一側大腦動脈中監測到1個或1個以上栓子信號，陰性則為注射對比劑10 s后發現栓子信號或未發現栓子信號。正常情況下每位患者推注3次用于激活的對比劑，第一次用于患者平靜呼吸時，第二次及第三次則需注入對比劑5 s后，讓患者行Valsalva 動作。第一次檢查時若發生大量分流現象，則Valsalva 動作時不再檢測。注意兩次注入對比劑時間應間隔5 min 以上。

判斷產生的栓子信號：持續時間小于300 ms；信號若高出背景信號強度23 dB 的高信號；伴有尖銳聲音類似鳥鳴。根據所觀察的栓子信號數量劃分如下，正常：未檢測到栓子信號，即TCD 診斷無右向左分流；小量分流：檢測栓子信號＜10個；中量分流：檢測栓子信號10～25個；大量分流：檢測栓子信號＞25個且呈雨簾狀；微栓子信號出現1個以上確定發泡試驗呈陽性，則患者存在右向左分流。

1.3.2 事件相關電位P300 檢查 應用Viking Quest型肌電誘發電位儀（美國尼高力），參考國際10/20 系統放置。刺激采取純音“Oddball”模式，將靶刺激發聲頻率設置為2 kHz，占20%，隨機出現；將非靶刺激發聲頻率設置為1 kHz，占80%。受試者要求分辨出隨機出現的靶刺激，并記錄出現次數，檢測3次，取其平均值。最終對納入者受靶刺激后得出的P300 波幅及潛伏期進行測量。P300 波幅低、P300 潛伏期延長，代表患者的腦電圖異常。

1.4 觀察指標及評價標準

①記錄兩組受試者的P300 波幅、P300 潛伏期值，并進行比較分析；②比較兩組患者的認知功能。應用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]對兩組各領域認知損害情況進行評估，綜合評估患者注意力、記憶力、執行功能、計劃、邏輯能力、抽象概括能力等認知功能。判定標準：滿分30分，評分≥26 為正常，評分＜26 分說明有認知障礙。受教育年限＜12年，測試結果加1 分以矯正文化程度偏倚；③參考《頭痛分類和診斷專家共識》[5]，記錄兩組受試者的偏頭痛發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者P300 評估結果的比較

兩組患者的P300 波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的P300 潛伏期長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者P300 評估結果的比較（）

表1 兩組患者P300 評估結果的比較（）

組別 P300 波幅（μV） P300 潛伏期（ms）對照組（n=69）觀察組（n=69）t值P值10.97±0.86 10.64±1.13 1.930 0.056 319.14±22.34 346.73±18.17 7.959 0.000

2.2 兩組患者認知功能的比較

觀察組中有13例合并認知功能障礙，合并認知功能障礙占比為18.84%；對照組有4例合并認知功能障礙，合并認知功能障礙占比為5.80%。觀察組患者中合并認知功能障礙占比高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.434，P=0.012）。

2.3 兩組患者偏頭痛發生情況的比較

觀察組中，診斷偏頭痛患者48例（69.57%），其中屬于先兆偏頭痛者31例，占偏頭痛患者的64.58%。而對照組中，診斷偏頭痛患者18例（26.09%）。觀察組患者的偏頭痛發生率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=26.136，P=0.000）。

3 討論

TCD 發泡試驗其相對于經食道超聲及經胸骨超聲而言，具有無創、安全、診斷陽性率高等特點，被臨床廣泛用于不明原因頭痛、腦卒中等患者檢查中，可經肘靜脈注射激活生理鹽水后，通過TCD 對患者顱內動脈栓子信號進行檢測，進一步判斷患者是否存在心臟右向左分流病變[6-7]。心臟右向左分流是因心血管先天疾病中兩側血液途徑異常通道，常見原因為卵圓孔未閉所致。陳敏等[6]研究證實，偏頭痛、腦卒中均與心臟右向左分流均相關。

事件相關電位是于感覺系統或腦的某一部位外加某種特定刺激，在施加刺激或當某種心理因素發生時腦區所產生的電位變化，能夠反映出腦內認知功能（記憶、注意、思維等）及思維軌跡，在頭顱表面利用平均疊加技術記錄大腦電位。P300是事件相關電位的一種，是在事件（如聽覺、視覺刺激）發生后大約300 ms出現的一個正向波，是一種內源性的、與認知功能相關的特殊誘發電位[8-9]。P300 潛伏期的延長能夠作為預測早期患者認知功能下降的依據。本研究結果顯示，兩組患者的P300 波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者的P300 潛伏期長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者中合并認知功能障礙占比（18.84%）高于對照組（5.80%），差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的偏頭痛發生率（69.57%）高于對照組（26.09%），差異有統計學意義（P＜0.05），提示心臟右向左分流是發生認知功障礙的危險因素，P300 變化與心臟右向左分流流量大小呈正相關，分流量大，則P300 潛伏期的延長更為明顯，且偏頭痛與心臟右向左分流存在密切關系。分析其原因在于，因心臟右向左分流存在，使右心微栓子無法經肺過濾，而是直接經卵圓孔未閉進入體循環達腦循環，對認知電位變化產生影響，使腦內多發梗死灶在顱內積蓄造成偏頭痛發作，故卵圓孔未閉是造成偏頭痛的原因之一[10-11]。同時心臟右向左分流不利于腦組織灌注，造成神經細胞興奮性降低，繼而達腦部循環，尤其是腦組織內海馬、顳葉、邊緣葉長期處于缺氧、缺血狀態，誘發腦內炎癥致腦損傷，引起神經細胞發生退行性病變，加之神經纖維脫髓鞘變，逐漸出現思維緩慢，引起認知功能障礙[12-13]。另外，心臟右向左分流的存在，致右心系統內血液未通過肺部循環氧合而進入體循環，使血液含氧量降低，長時間會導致機體慢性缺氧，當腦缺氧后會直接影響認知功能。因此，針對TCD 發泡試驗陽性腦卒中患者實施有效預防與治療，有利于阻礙其認知功能損傷的繼續發展[14-15]。同時TCD 發泡試驗具有敏感性高、操作簡單、無創等特點，能夠有效節省人力資源，若患者心房血液存在分流，可根據TCD 發泡試驗檢查卵圓孔未閉大小，方便對卵圓孔未閉進行篩查，有助于下一步治療。

綜上所述，TCD 發泡試驗陽性對腦卒中患者認知功能有一定影響，且P300 潛伏期的延長與心臟右向左分流相關。