基于加速康復外科理念的多模式鎮痛在經尿道前列腺電切術中的應用

李朝玉 王 丹 鐘 明 張 敏 王體芬▲

1.四川省內江市第二人民醫院麻醉科，四川內江 641000；2.內江市衛生與職業技術學院，四川內江 641000

加速康復外科是圍術期通過循證醫學證據優化的處理措施，術后疼痛能夠引起機體的應激反應，甚至引起器官的功能障礙，導致并發癥的發生[1-2]。目前臨床鎮痛多采用術后靜脈鎮痛泵的方式進行鎮痛，但其在低濃度時難以達到良好的鎮痛效果，而隨著其給藥量的增加，由鎮痛藥物引起的不良反應增多，甚至發生麻醉藥物相關的并發癥，影響患者術后的康復進程[3-4]。多模式鎮痛是指應用多種鎮痛藥物及鎮痛手段相結合的鎮痛方式，在鎮痛過程中不僅采用多種藥物聯合，而且也采用多種鎮痛方式聯合，相對于單一模式的鎮痛，具有更好的效果和更高的安全性[5-6]。本研究選取四川省內江市第二人民醫院收治的160例前列腺增生擬行前列腺電切術患者作為研究對象，探討基于加速康復外科理念的多模式鎮痛在經尿道前列腺電切術中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月四川省內江市第二人民醫院收治的160例前列腺增生擬行前列腺電切術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各80例。對照組患者年齡69～84歲，平均（74.2±4.1）歲；病程4～11年，平均（5.3±1.6）年；前列腺體積35～80 mL，平均（54.8±4.6）mL；殘余尿量56～140 mL，平均（106.2±14.6）mL。觀察組患者年齡71～86歲，平均（74.9±4.3）歲；病程5～10年，平均（5.5±1.3）年；前列腺體積37～79 mL，平均（55.1±4.4）mL；殘余尿量53～132 mL，平均（103.7±12.9）mL。兩組患者的性別、年齡、病程、前列腺體積、殘余尿量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，研究內容均經患者或家屬知情同意。納入標準：①患者經超聲、直腸指診診斷為前列腺增生；②藥物治療無效的患者；③患者有不同程度尿路梗阻癥狀，殘余尿量＞50 mL；④患者前列腺癥狀評分（I-PSS）＞20分；⑤患者美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑥患者無精神及意識障礙，能夠配合完成相關評估。排除標準：①前列腺癌或內皮瘤患者；②合并尿路感染者；③合并下尿道畸形者；④合并嚴重心肺疾病或凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后開通靜脈通道，常規監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數（BID），面罩吸氧，咪達唑侖0.04 mg/kg，注射用順式阿曲庫銨1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯注射液2 mg/kg，麻醉誘導，誘導成功后氣管插管機械通氣，持續泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜推舒芬太尼及阿曲庫銨，維持BIS 在40～60，行前列腺電切術，手術結束時停用丙泊酚。

1.2.2 鎮痛方法 對照組患者術后采用常規靜脈鎮痛泵鎮痛，采用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司；生產批號：20160924）0.15 mg+地佐辛（揚子江藥業集團有限公司；生產批號：180427）15 mg+托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司；生產批號：20170806）10 mg，加入生理鹽水至200 mL，3 mL/h 背景量持續泵入，追加計量鎖定時間為30 min，追加劑量為1.5 mL。觀察組患者采用基于快速康復理念的多模式鎮痛，麻醉開始前使用0.5%丁卡因（天臺山制藥有限公司；生產批號：20161107）30 mL 經尿道表面麻醉，減少操作時對尿道粘膜刺激，靜脈注射氟比洛芬（泰德制藥有限公司；生產批號：20160812）50 mg，手術結束后再次給予丁卡因30 mL尿道表面麻醉，減少術后尿管對尿道粘膜刺激，氟比洛芬50 mg 靜脈推注，術后采用靜脈鎮痛泵鎮痛，給藥方案同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的膀胱痙攣發生情況、視覺模擬量表（VAS）評分、非甾體類鎮痛藥物用量、鎮痛藥物不良反應發生情況及術后恢復情況。①術后膀胱痙攣發生情況：術前同患者詳細溝通，膀胱痙攣表現為膀胱區間歇性或痙攣性疼痛，可伴有或不伴有導尿管周圍溢尿[7-8]。②VAS評分：分值0～10分，包括患者所內感受的最小和最大疼痛強度，其中0分為無疼痛，10分為最大疼痛強度[9-10]。③鎮痛藥物用量及不良反應。觀察兩組患者術中及術后非甾體類鎮痛藥物用量，鎮痛藥物的不良反應觀察指標包括消化道癥狀（惡心、嘔吐）、頭暈、頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸抑制[11-12]。④術后恢復情況。觀察兩組患者術后下床活動時間、排氣時間及出院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后膀胱痙攣發生情況及VAS評分的比較

觀察組患者術后膀胱痙攣發生次數少于對照組，持續時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后膀胱痙攣發生情況及VAS評分的比較（）

表1 兩組患者術后膀胱痙攣發生情況及VAS評分的比較（）

組別例數 膀胱痙攣次數（次）膀胱痙攣平均時間（min）VAS評分（分）對照組觀察組t值P值80 80 1.94±0.4 1.02±0.2 5.462 0.002 24.6±5.7 17.4±4.3 4.158 0.007 3.7±0.4 2.1±0.3 4.716 0.005

2.2 兩組患者非甾體類鎮痛藥物用量的比較

觀察組患者術中、術后及總非甾體類鎮痛藥物用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者非甾體類鎮痛藥物用量的比較（μg，）

表2 兩組患者非甾體類鎮痛藥物用量的比較（μg，）

組別例數 術中用量 術后用量 總用量對照組觀察組t值P值80 80 70.3±11.4 56.2±8.3 7.224 0.000 170.5±21.6 120.8±12.7 8.906 0.000 241.3±29.8 175.9±11.3 11.417 0.000

2.3 兩組患者鎮痛藥物不良反應發生情況的比較

觀察組患者術后鎮痛藥物不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者鎮痛藥物不良反應發生情況的比較（n）

2.4 兩組患者術后恢復情況的比較

觀察組患者術后下床活動時間、排氣時間及出院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后恢復情況的比較（）

表4 兩組患者術后恢復情況的比較（）

組別例數 下床活動時間（h） 排氣時間（h） 出院時間（d）對照組觀察組t值P值80 80 21.6±2.8 17.9±2.4 5.124 0.004 37.6±4.9 31.3±4.2 4.374 0.006 8.4±1.6 7.2±1.3 3.912 0.007

3 討論

加速康復外科是采用循證醫學證據支持的技術手段改進患者康復進程的治療措施，促進患者術后康復的過程，尤其對于老年患者，術后加速康復能夠有效降低并發癥的發生，改善預后[13-14]。術后鎮痛是減少術后患者不適癥狀，促進患者恢復的有效手段，前列腺增生多為老年患者，對手術及鎮痛藥物的耐受力差，因此在術中及術后康復過程中，采用多模式的鎮痛方法，能夠減少麻醉及術后鎮痛帶來的不良影響，促進患者的康復[15]。

近年來臨床圍術期鎮痛多采用芬太尼等阿片類藥物，術后間斷給藥，靜脈持續泵入的模式，雖然能夠起到良好的鎮痛效果，但應用阿片類藥物帶來的不良反應也較為常見，如術后惡心、頭暈、嗜睡等情況時有發生[16]。而且術中采用全身給予鎮痛藥，局部手術刺激引起的神經-內分泌反應并不能完全阻斷，仍然能夠引起患者術中的應激反應。本研究采用術中及術后丁卡因尿道表面麻醉及靜脈推注氟比洛芬鎮痛，復合術中間斷給予芬太尼及術后鎮痛泵鎮痛。結果顯示，觀察組患者術中、術后及總非甾體類鎮痛藥物用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后鎮痛藥物不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示多模式鎮痛能夠減少術中及術后非甾體類鎮痛藥物的使用，在發揮有效鎮痛的同時，能夠降低單藥的用量，減少不良反應的發生[17-18]。術中及術后采用丁卡因進行尿道黏膜麻醉，能夠阻斷術中操作及術后導尿管對尿道黏膜的刺激，減少不良刺激引起的應激反應。術中及術后的疼痛刺激能夠引起心血管系統、消化系統的應激反應，甚至引起血流動力學的不穩定以及消化道黏膜的急性損傷，局部黏膜阻滯能夠最大限度地減少術中及術后應激反應的發生。本研究結果顯示，觀察組患者術后膀胱痙攣發生次數少于對照組，持續時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），同局部的表面麻醉后能夠減輕對尿道和膀胱的直接刺激有關，能夠減少術后患者的不適，減少膀胱痙攣的發生[19]。比較兩組患者舒芬太尼的用量及不良反應，對照組患者的芬太尼用量明顯高于觀察組，兩組患者的不良反應主要是惡心、嘔吐等消化道癥狀和頭暈、頭痛等腦血管癥狀，未發生呼吸抑制等嚴重不良反應，提示兩種鎮痛模式都較為安全，但多模式鎮痛能減少芬太尼的用量，減少不良反應的發生。本研究結果還顯示，觀察組患者術后下床活動時間、排氣時間及出院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示多模式鎮痛能夠促進患者術后的恢復，加速患者的康復過程。

綜上所述，多模式鎮痛能夠提高前列腺電切術的鎮痛效果，減少術中及術后非甾體類鎮痛藥物的用量，減少不良反應，促進患者早期下床活動和器官功能恢復，縮短住院時間，能夠在患者的快速康復中起到促進作用。