地佐辛對依托咪酯-丙泊酚混合液半數有效量的影響及在無痛胃鏡檢查中的效果和安全性

康翠瑤 邢祖民 梁穎心

南方醫科大學順德醫院麻醉科手術室，廣東佛山 528308

胃鏡檢查是臨床常見的診斷和治療胃部疾病的有效方法，胃鏡檢查為侵入性操作，在進行胃鏡檢查期間患者往往會出現內臟疼痛感和恐懼焦慮的情緒，這也是導致患者抗拒檢查甚至因此導致治療延誤的重要原因[1]。舒適化醫療的不斷發展使得越來越多的患者選擇無痛胃鏡檢查，這樣能夠有效減少患者進行胃鏡檢查時的痛苦，緩解患者緊張焦慮的情緒[2]。如果使用的鎮靜藥物不當就可能導致患者肝、腎和血管內皮功能受到損害，臨床上常見的鎮靜藥物是依托咪酯-丙泊酚混合液（EP混合液），雖然具有良好的麻醉效果，但會產生較大的副作用，對患者起到鎮靜作用需要的用藥量也較大[3]。地佐辛具有較好的鎮痛、鎮靜效果且患者用藥后成癮性較小，本研究選取南方醫科大學順德醫院行無痛胃鏡檢查的60例患者作為研究對象，分析地佐辛對EP混合液半數有效量（median effective dose，ED50）的影響及在無痛胃鏡檢查中的效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年6月南方醫科大學順德醫院行無痛胃鏡檢查的60例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為地佐辛組和對照組，每組30例，年齡18～85歲。地佐辛組中，男16例，年齡19～76歲，平均（56.21±5.42）歲；女14例，年齡18～83歲，平均（52.24±5.27）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）（22.3±2.21）kg/m2。對照組中，男12例，年齡19～81歲，平均（53.01±6.47）歲；女18例，年齡18～85歲，平均（58.27±6.58）歲；平均BMI（21.7±1.87）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。所有患者對本研究相關內容了解并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者同意進行無痛胃鏡檢查；②患者BMI 18.5～28.0 kg/m2；③麻醉前參考美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準根據患者體質狀況和手術危險性對患者進行分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①臨床相關資料不全者；②對丙泊酚、脂肪乳或地佐辛過敏者；③有嚴重心血管、肺、肝、腎功能障礙者；④有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者；⑤術前有酗酒或服用精神類藥物史者。

1.3 方法

所有患者于檢查前8 h 禁食，入室后均給予常規吸氧，開放外周靜脈通道，連接多功能監護。地佐辛組患者在進行無痛胃鏡檢查前5 min 靜脈推注地佐辛（揚子江藥業集團有限公司；國藥準字H20080329；生產批號：20052521）50 μg/kg，對照組患者靜脈推注等量的生理鹽水。兩組患者均使用容量比為1∶1 的EP混合液麻醉（依托咪酯購于浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20020511，生產批號：YT201026；丙泊酚由北京費森尤斯卡比醫藥有限公司分裝，國藥準字J20160089，生產批號：16NM6293），第1例患者初始給藥劑量為0.35 mL/kg，相鄰給藥梯度間隔公比為0.9，待患者意識及睫毛反射消失、刺激無體動時認為達到目標鎮靜深度，開始進行無痛胃鏡檢查，檢查過程中如患者出現不自主體位或鎮靜深度不夠的情況單次追加3～5 mL EP混合液，檢查過程中患者若出現惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣等不良反應則認為鎮靜失敗，隨即將下一例患者的用藥量提高1個梯度。若患者無上訴反應發生則鎮靜成功，將下一例患者的用藥量降低1個梯度。如檢查過程中患者血氧飽和度（SpO2）＜90%，則為呼吸抑制，對其給予托下頜、開放氣道、面罩輔助給氧處理；如出現心率（HR）＜50次/min，則為心動過緩，給予靜脈推注阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司；國藥準字H41020324；生產批號：2011071）0.3～0.5 mg；術中連續2次監測收縮壓（SBP）＜90 mmHg或者下降幅度低于基礎值的30%，則為低血壓并予5 mg 麻黃堿注射液（南陽普康藥業有限公司；國藥準字H32021530；生產批號：190403）靜脈推注。

1.4 觀察指標

比較兩組患者在無痛胃鏡檢查過程中出現低血壓、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應的發生情況；達到目標麻醉深度時間、蘇醒時間、離室時間、檢查所用時間以及ED50。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布連續變量使用中位數表示，兩組間比較采用U 檢驗；根據Dixon-Massey 序貫法計算公式計算出兩組EP混合液的ED50及95%CI值；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良反應發生情況的比較

地佐辛組患者低血壓、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍檢查期基本情況的比較

地佐辛患者達到目標麻醉深度時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的蘇醒時間、離室時間及檢查所用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍檢查期基本情況的比較（min，）

表2 兩組患者圍檢查期基本情況的比較（min，）

組別 達到目標麻醉深度時間蘇醒時間離室時間檢查所用時間地佐辛組（n=30）對照組（n=30）t值P值1.54±0.24 2.36±0.33 12.349 0.000 8.75±1.62 7.84±1.47 0.837 0.792 16.28±3.15 17.13±3.66 1.098 0.523 7.97±2.41 8.03±2.64 0.390 0.934

2.3 兩組患者EP混合液ED50 的比較

根據序貫法計算公式得出地佐辛組患者的ED50低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者EP混合液ED50 及95%CI值（mL/kg）

3 討論

胃鏡檢查是消化內鏡診療中的常見檢查，危險性低，但是在胃鏡檢查過程中患者可能會因為對病情擔心和對檢查產生疼痛的恐懼產生焦慮情緒，可能會加劇檢查時內臟的疼痛感，影響檢查效果，延長檢查時間。醫療技術的不斷發展使得無痛胃鏡檢查的發展越來越成熟，患者也更加愿意選擇無痛胃鏡檢查[4-5]。無痛胃鏡檢查對麻醉效果的要求越來越高。在進行無痛胃鏡檢查時電子鏡鏡頭端經過咽喉部進入食管時是操作主要的刺激來源，患者咽喉部因敏感易產生嘔吐、惡心、嗆咳、喉痙攣等癥狀[6-7]。丙泊酚和依托咪酯都是臨床上常見的鎮痛藥物，丙泊酚作為經典鎮靜類藥物，具有起效快、半衰期短的特性，能夠使患者快速達到標準麻醉深度，且患者用藥后蘇醒較快，此外，丙泊酚對惡心、嘔吐等癥狀也有治療作用，能夠在一定程度上緩解患者進行胃鏡檢查后的惡心、嘔吐癥狀，但是丙泊酚對患者呼吸、循環抑制的效果明顯，使用后患者會出現注射痛的不良反應[8-9]。相對而言，依托咪酯不會對患者的自主神經和心功能產生抑制作用，對人體血流動力學幾乎不產生影響，對患有心血管疾病的患者具有良好的針對性效果，但使用后患者易出現肌顫或惡心嘔吐等不良反應。李亦凡等[10]在依托咪酯聯合丙泊酚對精神分裂癥無抽搐電休克治療患者應激反應及認知功能影響的研究中發現，依托咪酯聯合丙泊酚全身麻醉有助于減輕麻醉藥物所致認知功能損害，降低注射痛、惡心、嘔吐等不良反應的發生率，提示使用EP混合液對接受老年無痛胃鏡檢查的患者可獲得滿意效果，能夠維持患者生命體征保持平穩狀態，且能夠有效減少患者出現肌震顫、呼吸抑制、嘔心嘔吐和注射痛的不良反應，比單純使用丙泊酚對患者循環呼吸的影響更小，能夠有效提高檢查的安全性，并提高患者舒適度。

地佐辛是阿片類受體激動拮抗劑，具有明顯的鎮痛效果，使用后患者產生不良反應的概率較小，是臨床上靜脈麻醉首選的配伍用藥[11-12]。地佐辛用于無痛胃鏡檢查對患者的呼吸抑制作用較小，能夠使胃腸平滑肌松弛，減少腸胃蠕動，從而降低惡心、嘔吐等不良反應發生率[13-14]。既往研究顯示，在無痛胃鏡檢查中以地佐辛50 μg/kg 聯合丙泊酚靶控輸注能夠降低有效完成無痛胃鏡檢查時丙泊酚ED50，減少了丙泊酚的用量，有效維持了血流動力學穩定，降低對呼吸循環的抑制，能夠達到較為理想的麻醉效果。血藥濃度-效應曲線能夠反映藥物量效關系，圖形呈“S”形，ED50位于量效關系曲線的中點，此處的曲線斜率最大，反應最為敏感。因此使用ED50能夠更為準確地反映藥物效價；使用序貫法能夠更加可靠地確定藥物的ED50，更加準確地反映處藥物的效價信息。此外，本研究項目在南方醫科大學順德醫院實施完成，科室每天完成無痛胃鏡檢查約100例，課題組成員在門診麻醉技術和藥物ED50測定方面具有一定優勢，能夠保證本研究數據具有較高的準確性，對未來麻醉技術的臨床用藥具有積極的指導作用。楊曉春等[15]在不同配比EP混合液在無痛胃鏡中的應用比較研究中發現，與1:1 的EP混合液比較，1:2 的EP混合液肌顫和惡心嘔吐發生率較低，更適合于無痛胃鏡檢查。但是目前還沒有關于EP混合液抑制無痛胃鏡檢查內臟疼痛反應ED50影響的研究。本研究對地佐辛聯合EP混合液抑制無痛胃鏡檢查內臟疼痛反應的ED50進行測定，為臨床用藥提供參考。本研究結果顯示，地佐辛組患者低血壓、注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；地佐辛患者達到目標麻醉深度時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；地佐辛組患者的ED50低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示地佐辛能夠有效提升EP混合液的效價，使用地佐辛復合EP混合液具有較高的藥用價值，且可以有效減少EP 溶液的使用量，可達到滿意的用藥效果，大大節約了用藥量，減少了用藥對患者產生的不良反應，節約了藥品資源。陳慧敏等[16]在地佐辛、依托咪酯復合丙泊酚麻醉在老年無痛胃腸鏡術中的應用研究中發現，在老年無痛胃腸鏡術中采用地佐辛、依托咪酯復合丙泊酚麻醉可提高臨床麻醉效果，減少丙泊酚的用量，具有臨床應用價值，與本研究結果一致。

綜上所述，使用地佐辛后EP混合液的ED50較低，藥物安全性更高，能夠將最適宜的藥物濃度應用于患者，達到最佳效果，節約了藥物量；從經濟指標上看，大大減輕了社會負擔和患者的治療成本。藥物復合使用能夠達到良好的麻醉效果，對患者起到良好的鎮痛效果，降低了不良反應發生率，提高了醫療安全性，具有良好的社會效益，值得在臨床上推廣應用。