臨床藥師指導下口服與靜脈補充鐵劑的安全性與經濟性比較

黃新艷 王 俐 孫 麗

南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）藥學部，江蘇南京 210004

缺鐵性貧血在婦科術前患者中十分常見[1]。貧血是否需要在手術前完全糾正，目前國際國內共識并未做出嚴格規定[2-3]。婦科疾病本身常常是造成缺鐵性貧血的原發病，結合本地區醫療水平和經濟狀況，南京市婦幼保健院的醫患雙方在權衡貧血與推遲手術的利弊后常常選擇盡早手術，同時鐵劑糾正貧血，越來越多的患者接受靜脈鐵劑治療以糾正貧血[4-6]。

然而，許多靜脈鐵劑使用前未評估貧血的急慢性、嚴重程度、成本、可用性以及口服鐵劑的耐受性[7-9]，導致靜脈鐵劑過度使用。這不僅浪費了大量的醫療勞動力和藥物資源，而且浪費了政府醫療保險資金。在醫保政策的推動下，臨床藥師對靜脈鐵劑的使用進行了藥學干預，建議圍術期輕中度貧血患者（無胃腸道合并癥和并發癥）首選口服鐵劑治療。然而，部分醫師堅持優先使用靜脈鐵劑[10]，認為口服鐵劑提高血紅蛋白水平的速度低于靜脈鐵劑，可能增加輸血率和不良預后發生率。靜脈和口服這兩種不同補鐵方案的優劣成為關注的焦點，本研究評估了這兩種治療策略的安全風險和經濟價值，為后續藥學干預提供數據支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年12月南京市婦幼保健院婦科收治的224例圍術期輕中度缺鐵性貧血患者的臨床資料，所有患者均經臨床藥師實施藥學干預，按照治療方法不同分為口服鐵劑組（119例）和靜脈鐵劑組（105例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①輕中度缺鐵性貧血，血紅蛋白80～120 g/L。排除標準：①非手術患者；②術前預計出血量＞500 mL；③患有胃腸道疾病；④院外感染入院；⑤患有心血管疾病者；⑥肝腎功能異常者；⑦聯合使用促紅細胞生成素者；⑧住院天數＜7 d；⑨臨床資料不全者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意，豁免知情同意。

1.2 方法

臨床藥師與醫務部門合作制定鐵劑干預方案。參考WHO 標準[11-12]診斷為輕中度缺鐵性貧血的患者，血紅蛋白在80～120 g/L，應首選口服鐵劑，若患者不能耐受口服鐵劑，或依從性差，或對口服鐵劑無反應，或預計手術失血量＞500 mL[13]，可首選靜脈鐵劑。藥師審核所有鐵劑醫囑，不符合干預方案的醫囑將通過醫院信息系統退回，如果醫師堅持靜脈鐵醫囑，可在二次確認后藥師予以通過。鐵劑干預后，按照納排標準收集臨床資料，按觀察指標分類整理。

口服鐵劑組患者采用口服鐵劑補充鐵元素，患者按說明書推薦較小日劑量服用，直至鐵缺乏及貧血被糾正。靜脈鐵劑組患者采用靜脈鐵劑聯合口服鐵劑補充鐵元素，先給予患者蔗糖鐵（瑞士維福國際公司，批號4003112-8911012AA）200 mg，1次/d，連續靜滴3 d，5 d后序貫給予口服鐵劑補充至鐵缺乏及貧血被糾正。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標包括安全風險指標和經濟指標。

補鐵方案的安全風險主要是指增加輸血和術中術后不良事件[14]。該類指標包括輸血人數、術后感染人數、術后心功能指標、甲類切口愈合人數、ICU入住人數、總住院天數、再入院人數等指標。在觀察術后感染情況時，采用最高體溫、最高白細胞、最高中性粒細胞比例及最高C反應蛋白等指標，“最高”是指術后檢測多次該指標值，將其最高值納入統計分析。

表1 兩組患者的基線特征

經濟指標包括貧血總體治療花費、抗菌藥物花費和住院藥物總費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組安全風險的比較

兩組的輸血情況、術后感染情況、術后心功能、甲類切口愈合人數、住院天數、再入院人數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2），兩組均無ICU入住病例。

表2 安全風險比較

2.2 兩組經濟成本的比較

靜脈鐵劑組的貧血治療總費用和住院非手術總費用高于口服鐵劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。口服鐵劑組的口服鐵費用高于靜脈鐵劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的抗菌藥物總費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 人均經濟成本比較（元/人，）

表3 人均經濟成本比較（元/人，）

“-”代表口服鐵劑組無蔗糖鐵費用

貧血治療費用貧血治療總費用 蔗糖鐵費用 口服鐵費用 輸血費用組別 住院非手術總費用抗菌藥物費用抗菌藥物總費用預防性抗菌藥物費用治療性抗菌藥物費用靜脈鐵劑組（n=105）口服鐵劑組（n=119）t值P值680.04±245.36 288.40±306.08 10.473 0.000 515.28-75.62±30.42 190.08±29.61 28.503 0.000 89.14±249.4 98.32±297.01 0.249 0.804 263.44±35.92 245.97±33.02 0.358 0.720 156.38±142.89 154.27±98.46 0.130 0.897 107.06±339.45 91.70±338.06 0.339 0.735 4169.52±2860.22 3307.71±964.78 4.796 0.000

3 討論

缺鐵性貧血是全球性健康問題，其治療是一個重要的公共衛生目標。除了糾正基礎病因外，選擇一種能夠滿足患者需求的鐵補充劑是治療的重點。

口服鐵劑通常有效、安全、容易獲得，而且價格便宜，因此大多數患者采用口服鐵劑治療，然而有一部分患者使用口服鐵劑時出現胃腸道副作用而無法耐受。所以這部分患者啟動了靜脈鐵劑治療。多年前使用的高分子量右旋糖酐鐵可引起過全身性過敏反應和休克，包括致死事件，這使得臨床謹慎使用靜脈鐵劑，嚴格控制其適應癥。然而，隨著靜脈鐵劑安全性的明顯改善，很多患者使用靜脈鐵劑的門檻也降低了，不再局限于有胃腸道并發癥的貧血患者，這導致了靜脈鐵劑在臨床上的大量應用，其中難免有濫用的成分。因此從多角度重新審視口服與靜脈鐵劑的選擇顯得至關重要。

本研究比較了臨床藥師指導下口服與靜脈補充鐵劑的安全性與經濟性。結果表明，在無胃腸道合并癥并發癥、手術預期出血量較小的情況下，圍術期輕中度缺鐵性貧血患者積極使用口服鐵劑與使用靜脈鐵劑相比，其輸血率和術中術后不良事件率沒有增加；更加有益的是，口服鐵劑方案顯降低了貧血治療總費用及住院非手術總費用（P＜0.05）。表明口服鐵劑對圍術期輕中度缺鐵性貧血患者而言安全且經濟。

本研究結果顯示，兩組的輸血、術中術后并發癥、甲類切口愈合人數、ICU入住、住院天數、再入院人數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明口服鐵劑沒有增加臨床治療的安全風險。分析口服鐵劑組未增加安全風險的原因可能在于以下兩點：首先，納入研究的患者是輕中度貧血，且沒有嚴重并發癥合并癥，這類患者機體儲備的調節能力可以維持圍術期基本生理需求而不增加圍術期風險；其次，文獻報道鐵缺乏的非貧血患者可從術前補鐵中受益[15]，這說明鐵作為多種生物學途徑的核心物質，可不依賴于血紅蛋白水平而單獨發揮生理作用。

許多靜脈鐵劑研究關注的重點在于口服與靜脈補充鐵劑的療效。本研究關注的重點不在于補鐵的有效性，而是安全性與經濟性。顯而易見的是，在無胃腸道反應的情況下口服鐵劑經過一段時間一般均能達到目標血紅蛋白水平。所以，圍術期輕中度缺鐵性貧血患者優先選擇口服鐵劑，本質是以時間成本換經濟成本，同時不增加輸血和不良事件。本研究的關注視角獨特，目前尚未檢索到類似報道。

本研究中，口服鐵劑策略的制定主要得力于臨床藥師的介入，在策略執行過程中藥師遭遇到重重阻力，醫生屢屢質疑口服鐵劑的安全性。本研究結果證實口服鐵劑安全而經濟。選擇口服鐵劑治療，符合目前臨床藥物治療的原則和國家的醫保政策。這一數據證實了藥師干預的正確性，為臨床藥師持續介入貧血治療提供了堅實的證據，大大推動了臨床藥師的后續工作。國家醫改要求臨床藥師深度參與到臨床治療方案的決策，本研究所描述的“干預-回顧研究-再干預”的方法，可作為模板案例循環應用在其他臨床環境中，推動臨床藥學的大力發展。

本研究評價指標相對全面，但仍然存在欠缺。首先，這是一項干預后的回顧性研究，而不是一項前瞻性隨機對照研究，可能帶來偏差；其次，為了增加兩組數據可比性，本研究設置了嚴格的納排標準，這導致可研究的數據量較小；最后，納入統計的患者為南京地區的婦科缺鐵性貧血患者，尚不清楚該研究結果對全國所有輕中度缺鐵性貧血患者的普遍適用性。期望在進一步的研究中探討更大規模、更長隨訪時間的口服鐵劑策略的安全性和經濟性。

綜上所述，相比與靜脈鐵劑，口服鐵劑治療圍術期輕中度缺鐵性貧血患者安全而有效，藥師可在臨床工作中推進這一治療策略的執行。