綜合護(hù)理模式在床邊連續(xù)性血液凈化危重癥患者中的應(yīng)用研究

吳蘇娟

江西省撫州市第一人民醫(yī)院ICU，江西撫州 344000

連續(xù)性血液凈化是緩慢、持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，對炎性介質(zhì)有效清除，從而使患者體征指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的治療方法。臨床將此法廣泛用于治療急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能障礙綜合征或全身炎癥反應(yīng)綜合征等急危重病[1]，但因危重癥患者的病勢嚴(yán)重，體征指標(biāo)會隨時產(chǎn)生改變，加大治療難度，故在對患者行連續(xù)性血液凈化治療時配合適宜有效的護(hù)理措施極為重要。綜合模式主要包含健康教育、心理護(hù)理、體位護(hù)理等，為患者提供多形式便利條件和保障[2]。基于此依據(jù)和理論，本研究以30例床邊連續(xù)性血液凈化危重癥患者為例，采取綜合護(hù)理模式，探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年3月江西省撫州市第一人民醫(yī)院收治的60例床邊連續(xù)性血液凈化危重癥患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組中，男20例，女10例；年齡37～66歲，平均（47.31±4.15）歲；尿毒癥、肝性腦病、蜂蟄傷患者各10例，合并肺水腫、肺出血的各14例、16例。觀察組中，男19例，女11例；年齡36～69歲，平均（48.15±4.26）歲；尿毒癥、肝性腦病、蜂蟄傷患者各8例、9例、13例，合并肺水腫、肺出血的患者各15例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行連續(xù)性血液凈化的危重癥患者；②均有確切的危重癥原發(fā)病診斷；③均存在危重癥原發(fā)病、合并有多器官損害、酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂情況；④患者同意研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②無法正常交流者；③臨床資料不全者；④配合度低者。

1.2 方法

對照組在血液凈化期嚴(yán)密觀察患者體征指標(biāo)，判定病情變化，及時干預(yù)調(diào)整。患者均實(shí)施為期2個月的護(hù)理干預(yù)。

觀察組給予綜合護(hù)理模式，具體措施如下。①血濾通路護(hù)理干預(yù)：在確保穿刺點(diǎn)干燥潔凈情況下，于合適的單針雙槍管中置入血管，仔細(xì)檢查股靜脈穿刺導(dǎo)管周圍是否出現(xiàn)滲血或感染現(xiàn)象[3]，如發(fā)現(xiàn)異常，立刻采取措施。上機(jī)下機(jī)前，對導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，將感染率降至最低。待殘留的肝素液被導(dǎo)管吸出，連接靜脈血路，如觀察到導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)凝血，即刻將凝血抽出，避免出現(xiàn)血栓現(xiàn)象[4]。②配置置換液：置換液的配方如下。800 mL 注射滅菌用水、3000 mL 生理鹽水、5%的葡萄糖注射液250 mL、5%的碳酸氫鈉注射液250 mL 等。此外，將5%的葡萄糖和10%的葡萄糖酸鈣以1∶1 的比例研配[5]，依照患者每小時液體置換量和動脈學(xué)期分析中的鈣離子判定對流速進(jìn)行調(diào)整，配置時注意采取正確的配液程序并需充分混合均勻，確保濃度一致。對置換液進(jìn)行大量配置旨在確保患者血液濾過中的血容量充足[6]。③體外血路循環(huán)護(hù)理干預(yù)：對患者護(hù)理時，應(yīng)用心電儀器密切監(jiān)測其體征指標(biāo)，包括電解質(zhì)、動脈血?dú)狻⒀荷笜?biāo)等。如患者進(jìn)行透析，則對其血流變化嚴(yán)密觀察，旨在避免發(fā)生血栓情況[7]。同時結(jié)合透析儀上出現(xiàn)的指標(biāo)判斷凝血情況。④機(jī)器警報(bào)及正確處理：護(hù)理人員對報(bào)警儀器顯示屏的相關(guān)提示進(jìn)行正確排除，常見的報(bào)警原因有：空氣警報(bào)、壓力警報(bào)[8]。⑤基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理者定時對患者的血氧飽和度、血壓、體溫、心率進(jìn)行監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需及時上報(bào)，采取措施。上述所有護(hù)理實(shí)施應(yīng)在無菌環(huán)境下進(jìn)行。⑥臥位干預(yù)護(hù)理：如患者在血濾過程中出現(xiàn)較大的動作可能造成血管通路受阻，引發(fā)血泵停轉(zhuǎn)，而重癥患者由于長期臥床不翻身易產(chǎn)生壓瘡緣由，護(hù)理者須定時為其扣背，并指導(dǎo)其翻身，過程中注意控制幅度，確保患者的肢體處于功能位[9]。護(hù)理人員定時清潔清理患者的床單，如有大小便及時處理，可使用氣墊床，也可選用適宜的輔料和加壓工具[10]。⑦加強(qiáng)感染護(hù)理干預(yù)：因重癥患者的免疫力低且長時間處于高代謝狀態(tài)，因此一系列侵入性操作易使其發(fā)生感染[11]。護(hù)理者在無菌、干燥環(huán)境下為患者換藥等操作，注意觀測在置管處是否出現(xiàn)紅腫滲液[12]。對于置換液的使用應(yīng)做到現(xiàn)用現(xiàn)配，避免熱源反應(yīng)和細(xì)菌污染。予以患者合理的飲食搭配以增強(qiáng)其免疫力。⑧心理干預(yù)護(hù)理：因患者自身病情嚴(yán)重，久治不愈，心理難免出現(xiàn)恐懼、煩悶、抑郁等情緒。護(hù)理人員耐心感知患者治療中的心理波動，通過其容易接受的語言和聊天方式溝通，了解患者不良情緒發(fā)生癥結(jié)所在，如患者因疾病緣由心情不暢，護(hù)理者可通過對其講述相似成功案例，使患者堅(jiān)定自身治療及護(hù)理的信心。患者均實(shí)施為期2個月的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 生活質(zhì)量 參照生活質(zhì)量量表（QOL）對患者護(hù)理前及護(hù)理后2個月的身體功能、心理狀態(tài)、社交能力、認(rèn)知能力四方面進(jìn)行評估，總分為100分，分值越高表明生活狀態(tài)越好[13]。

1.3.2 護(hù)理滿意度 使用醫(yī)院制定的滿意度調(diào)查表，對護(hù)理2個月后的患者實(shí)施問卷調(diào)查，100分即總分，分?jǐn)?shù)＞80分為滿意，分?jǐn)?shù)60～80分為較滿意，分?jǐn)?shù)＜60分為不滿意；信度系數(shù)為0.9411。問卷回收率為100%。總滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥總發(fā)生率及患者留院時間的比較 觀察患者在護(hù)理期出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，主要有感染、低血壓、血腫等，統(tǒng)計(jì)并比較。比較兩組的住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分的比較

護(hù)理前，兩組的身體、心理、社交、認(rèn)知能力各項(xiàng)QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的身體、心理、社交、認(rèn)知能力各項(xiàng)QOL評分高于護(hù)理前，且觀察組護(hù)理后的身體、心理、社交、認(rèn)知能力各項(xiàng)QOL評分高于于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分的比較（分，）

表1 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分的比較（分，）

組別 身體 心理 社交 認(rèn)知能力觀察組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后t值P值對照組（n=30）護(hù)理前護(hù)理后t值P值61.2±9.3 80.1±12.3 6.713 0.000 58.2±12.0 76.1±11.9 5.801 0.000 58.46±10.3 70.1±11.5 4.130 0.000 47.1±13.2 69.3±10.4 7.236 0.000 t 護(hù)理前組間比較值P 護(hù)理前組間比較值t 護(hù)理后組間比較值P 護(hù)理后組間比較值61.4±9.1 71.4±11.9 3.656 0.000 0.084 0.467 2.784 0.004 59.1±11.3 65.5±11.6 2.165 0.017 0.299 0.383 3.494 0.000 58.92±10.6 64.2±10.9 1.902 0.031 0.170 0.433 2.040 0.023 47.2±12.9 58.4±11.2 3.591 0.000 0.030 0.488 3.906 0.000

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

2.4 兩組住院時間的比較

觀察組的住院時間為（9.31±2.14）d，對照組的住院時間為（14.62±2.76）d，觀察組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.328，P=0.000）。

3 討論

隨著社會發(fā)展及人口的老齡化，我國危重癥患者逐年增多，臨床對于該類患者采取連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療，此技術(shù)經(jīng)多年臨床應(yīng)用，其操作流程趨于完善，已成功救治不少急危重癥患者；對于各器官損傷患者而言，血液凈化可在治療中起到一定作用，若患者出現(xiàn)多臟腑器官衰竭，過度的血液凈化手段則可能致使其死亡[14]。故對此類患者采取適宜有效的護(hù)理措施極為重要。但危重癥患者病情嚴(yán)重，常規(guī)的護(hù)理措施效果甚微。本研究采取綜合護(hù)理模式為患者進(jìn)行干預(yù)。

綜合護(hù)理模式指對患者實(shí)施基本病情評估后，將既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者疾病治療方案相結(jié)合，提前對可能存在的不良事件進(jìn)行預(yù)判并采取相應(yīng)手段預(yù)防，通過多方面的護(hù)理干預(yù)對患者照護(hù)，從而達(dá)到最佳護(hù)理效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的生活質(zhì)量及護(hù)理總滿意度高于對照組，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，觀察組的留院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示對患者進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)后，使患者的情緒趨于穩(wěn)定，并增強(qiáng)其對抗疾病的決心；而嚴(yán)格血路通路護(hù)理、體外血循環(huán)護(hù)理及臥位干預(yù)護(hù)理能最大程度地預(yù)防血栓、感染、壓瘡、體征異常等不良事件發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示綜合護(hù)理模式在危重癥血液凈化患者中有較高的實(shí)施價(jià)值。血濾通路護(hù)理干預(yù)、配置置換液、體外血路循環(huán)護(hù)理、機(jī)器警報(bào)及正確處理、基礎(chǔ)護(hù)理、臥位干預(yù)護(hù)理、心理護(hù)理干預(yù)、加強(qiáng)感染護(hù)理，患者的病情康復(fù)進(jìn)程明顯縮短，身體、認(rèn)知和社交能力得到提升，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05），提示綜合護(hù)理干預(yù)能有效提升患者的生活質(zhì)量。同尹康等[15]的研究結(jié)果相近。

此外，由于護(hù)理者耐心照護(hù)及患者病情的好轉(zhuǎn)，患者對護(hù)理人員的滿意度也極大提高，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患的和諧關(guān)系，對患者及醫(yī)院有重要意義。本研究對患者的護(hù)理滿意度調(diào)查，觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組（P＜0.05），提示綜合護(hù)理可提高患者的護(hù)理滿意度。由于經(jīng)費(fèi)限制，研究中收集的樣本量過小，可能對研究結(jié)果造成誤差。今后進(jìn)一步對護(hù)理方法進(jìn)行分析，更好地為患者提供舒適照護(hù)。

綜上所述，結(jié)合患者具體病況，準(zhǔn)確地實(shí)施置換液配置、無菌操作，并實(shí)時觀測患者體征及對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)能顯著改善其身體及心理的不良反應(yīng)，有利于預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生，最大程度地提升患者的治療護(hù)理效果，縮短住院時間，同時還能提高患者護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。