睪丸絨毛膜癌一例

田金?肖雅楠?張騰龍?王潔?金材龍?郭成業

【摘要】絨毛膜癌是滋養細胞組織產生的惡性腫瘤。純絨毛膜癌在睪丸中很少見，臨床上，多見青年患者，且常出現與轉移擴散相關的癥狀，包括肺轉移引起的咯血、腹膜后擴散引起的背痛、胃腸道出血和中樞神經系統受累引起的神經癥狀。該文報告一例46歲睪丸絨毛膜癌患者，以肺轉移為首發癥狀，患者接受了放射治療、化學治療和免疫治療，但治療效果差，患者于確診7個月后死亡。該例患者并非處于睪丸絨毛膜癌的高發年齡，病情進展極快，其診治過程提示睪丸絨毛膜癌惡性程度高，臨床特征是轉移部位出血，患者預后差。臨床醫師應拓寬診斷思維，提高對罕見疾病的認識水平。

【關鍵詞】男性;睪丸腫瘤;絨毛膜癌;肺轉移;滋養細胞

Testicular choriocarcinoma： one case report Tian Jin， Xiao Yanan， Zhang Tenglong， Wang Jie， Jin Cailong， Guo Chengye. Department of Oncology， Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266000， China

Corresponding author， Guo Chengye， E-mail： chengye_guo@ qq. com

【Abstract】Choriocarcinoma is a malignant tumor derived from trophoblastic tissues. Pure choriocarcinoma is rarely seen in the testis. In clinical practice， it is more common in young patients， often manifested with symptoms related to metastasis and diffusion including hemoptysis caused by lung metastasis， back pain caused by retroperitoneal diffusion， gastrointestinal bleeding and neurological symptoms caused by central nervous system involvement. In this article， 1 male patient with pure testicular choriocarcinoma was reported. The initial symptom was lung metastasis. The patient received radiotherapy， chemotherapy and immunotherapy， but the treatment effect was poor. The patient died at 7 months after diagnosis. This patient was not aged in a high-risk period of testicular choriocarcinoma. The disease progressed at an extremely rapid speed. The diagnosis and treatment prompt that testicular choriocarcinoma is highly malignant， which is manifested with bleeding at the metastasis site and poor prognosis. Clinicians should broaden diagnostic thinking and deepen the understanding of this rare disease.

【Key words】Male;Testicular tumor;Choriocarcinoma;Lung metastasis;Trophoblast

絨毛膜癌占睪丸腫瘤的不到2%，睪丸絨毛膜癌在臨床是非常罕見的，容易誤診。單純性絨毛膜癌由于腫瘤細胞在早期經血行播散，多以肺和腦為靶器官，患者預后較差。筆者近年收治一例睪丸絨毛膜癌患者，患者為46歲男性，以咳痰帶血絲為首發表現入院，經病理活組織檢查（活檢）及免疫組織化學染色檢查（免疫組化）證實為純絨毛膜癌，為提高臨床醫師對該病的認識水平，現將該例患者的診治過程總結報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，46歲。2018年10月17日因查體發現肺占位3 d收入院。入院前3 d患者因“痰中帶血絲”在即墨區第二人民醫院行胸部CT檢查，結果示雙肺轉移瘤并肺內感染，患者無胸痛、胸悶，無明顯黃痰及發熱盜汗史，未行治療，后至青島大學附屬青島市市立醫院胸外科就診，門診擬“雙肺多發結節”收入院。患者平素健康狀況良好，有先天右側隱睪病史和肩周炎病史20年，無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），無外傷史，無肝炎、肺結核、瘧疾、細菌性痢疾等傳染病史。7年前行“疝氣”手術，無輸血史，接種史隨當地。無藥物過敏史。吸煙史10余年，未戒煙。無飲酒嗜好。父母已故，具體原因不詳。家族中無同類患者，無家族遺傳病史。

入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓125/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫無增強及減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。患者右側睪丸缺如，皮溫正常，未觸及明顯包塊或異常波動感。

二、實驗室及輔助檢查

血常規示血紅蛋白 58.0 g/L，紅細胞1.8×109/L，白細胞9.0×109/L，血小板475×109/L。CRP 5.67 mg/L。總膽紅素19.3 μmol/L，白蛋白44.24 g/L。血清肌酐64.69 μmol/L。甲胎蛋白、癌抗原125、癌抗原153、糖鏈抗原199、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、鱗癌相關抗原（SCC）均在正常范圍內。癌胚抗原4.50 μg/L。可溶性細胞角蛋白19片段4.93 μg/L。抗結核抗體（-）。全胸腹部增強CT重建掃描：考慮小腸惡性間質瘤并雙肺、肝及右腎多發轉移，見圖1。

三、診治過程

10月26日予患者全身麻醉，行胸腔鏡下肺楔形切除術+胸膜粘連松解術+肋間神經阻滯治療，術中病理活檢結果：見低分化癌，傾向低分化鱗癌。石蠟病理活檢結果提示右下葉肺內絨毛膜癌組織浸潤，可見細胞滋養層和合胞體滋養層。免疫組化：β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG，+），角蛋白5/6（CK5/6，-），P63（部分+），P40（部分+），細胞增殖指數Ki-67 （80%+），甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1，-），NapsinA（-），成框基因8編碼的轉錄因子（PAX-8，-），癌胚抗原（-），CK7（+），NSE（-），CK（+），見圖2。

術后患者恢復良好。根據患者病理結果、免疫組化及先天隱睪病史，診斷為單純睪丸絨毛膜癌肺轉移。由于患者入院時無睪丸癌相關臨床表現，未行盆腔部位影像學檢查及相關腫瘤標志物檢查。11月5日患者轉至腫瘤科進行內科綜合治療。因其入院時存在重度貧血，給予輸血治療，待一般狀況改善后于11月13日開始化學治療，方案為長春新堿（第1日2 mg）+替吉奧（第1 ～ 7日40 mg每日2次、第8 ～ 14日50 mg每日2次）。第2周期化學治療入院時影像學復查提示肝轉移病灶較前增大，12月5日嘗試給予第2周期化學治療，方案為長春新堿（第1日2 mg）+替吉奧（第1 ～ 14日60 mg每日2次）+放線菌素D（第6 ～ 18日3 mg/d）。化學治療2個周期后復查顱腦CT提示顱腦轉移，見圖3。

因病情進展，于第3周期更換化學治療方案為長春新堿（第1日2 mg） +依托泊苷（第1 ～ 5日0.1 g/d）+放線菌素D（第1 ～ 5日0.3 mg/d）+替吉奧（第1 ～ 14日75 mg每日2次）。患者一般狀態恢復后于2019年1月16日至2月12日行全腦放射治療，4000 cGy/20 f，每周5次。由于患者化學治療不良反應較為嚴重，2月14日行第4周期減量化學治療，方案為長春新堿（第1日2 mg）+依托泊苷（第1 ～ 4日0.1 g/d）+放線菌素D（第1 ～ 4日0.3 mg/d）+替吉奧（第1 ～ 14日75 mg每日2次）。第4周期化學治療后患者訴腰背部疼痛，復查腰椎胸椎MRI提示T5椎體轉移，見圖4。2月15日至28日針對胸椎轉移行姑息放射治療，30 Gy/10 f，每周5次。3月1日行信迪麗單抗200 mg免疫治療。3月6日行第5周期化學治療，方案為甲氨蝶呤（第1、5日60 mg/d）+順鉑（第1 ～ 5日35 mg/d）。4月22日行第2次信迪麗單抗200 mg免疫治療。4月24日行第6周期化學治療，方案為甲氨蝶呤（第1、5日60 mg/d）+順鉑（第1 ～ 5日30 mg/d）。5月19日患者再次入院，入院時其一般狀態較差，黑便持續，貧血無改善，處于病情終末期，給予輸注去白細胞懸浮紅細胞治療后仍無改善，一般狀態差，因經濟原因家屬放棄進一步治療，自動出院，隨訪不久后死亡。

討論

睪丸生殖細胞腫瘤是起源于胚胎性腺中的原始生殖細胞，在其分化、成熟和移行過程中形成的一組腫瘤。絨癌則是原始未分化的生殖細胞向胚外分化的結果。睪丸中的純絨毛膜癌臨床非常罕見，占睪丸生殖細胞腫瘤的不到1% （0.19%）。睪丸絨毛膜癌的發病率為（2 ～ 4）/1000萬，占男性惡性腫瘤0.01% ～ 0.02%[1]。男性絨毛膜癌通常發病年齡為20 ～ 39歲[2]。本例患者為46歲男性，該年齡較少見絨毛膜癌，且為單純絨毛膜癌，沒有與其他生殖細胞腫瘤成分混合，較為罕見。

目前睪丸絨毛膜癌的發病原因尚不清楚，根據流行病學分析有多種危險因素。文獻報道，隱睪患者發生絨毛膜癌的概率比睪丸正常者高出20 ～ 40倍[4]。原因不僅在于睪丸本身，可能還與家族遺傳因素、性腺發育不全、內分泌失調等有關。基因學研究表明，睪丸腫瘤與12號染色體短臂異位有關，p53基因的改變也與睪丸腫瘤的發生有關[5]。本文患者有先天右側隱睪病史，但未進一步證實隱睪與此疾病之間的關系。睪丸絨毛膜癌發生于右側者略多于左側，與隱睪略多發生于右側相吻合。

睪丸絨毛膜癌是最具侵襲性且發展最快的生殖細胞腫瘤。在確診時，大部分病例已經發生轉移。國內文獻有記載的睪丸絨毛膜癌僅有10例，7例在發現時已有遠處轉移[3]。由于病灶血管化程度高，患者往往出現轉移部位出血的癥狀[6]。已有報告遠處轉移發生在肺、肝、腦和一些不尋常的部位如皮膚、胃、小腸等[1]。好發轉移部位依次是肺（100%）、肝（86%）、胃腸道（71%）、脾、腦和腎上腺（56%）。絨毛膜癌通常在早期經血行播散到肺和腦[7]。發生腦轉移的成人患者通常會出現癲癇發作、卒中樣癥狀、精神錯亂或咯血，兒童患者偶可引起性早熟，血HCG水平升高，患者也可能表現出高雌激素特征，例如男性乳房女性化。發生胃轉移患者的主要癥狀是黑便和（或）嘔血以及貧血[6]。胃腸道的大多數轉移性病變見于小腸[6]。睪丸絨毛膜癌患者經常因轉移癥狀就診，包括咯血、黑便、神經癥狀、呼吸困難等。本例患者是以痰中帶血為首發癥狀就診。

睪丸絨毛膜癌的影像學缺乏可與其他類型生殖細胞腫瘤相鑒別的特征性改變。絨毛膜癌初診確診時較為困難，多為手術切除時獲得標本經病理確診。由于病例罕見，其治療及隨訪資料有限。絨毛膜癌非常易侵犯血管，可在原發性腫瘤表現不明顯的情況下發生廣泛播散，因此絨毛膜癌的預后較其他睪丸腫瘤差[8]。早期發現的睪丸純絨毛膜癌，由于全身其他部位轉移灶很微小，可行病變側睪丸切除加以順鉑為主的聯合化學治療，有獲得長期無瘤生存甚至治愈的可能。轉移性絨毛膜癌應根據疾病的進展程度進行個體化治療[9]。對于早期就出現轉移灶的睪丸絨毛膜癌，僅能采用以化學治療為主的綜合治療措施。化學治療后是否需要切除轉移灶，文獻報道不一致，有學者認為必須盡可能切除殘余病灶[10]。但也有學者認為沒必要切除，絨毛膜癌容易全身多處轉移，很難做到無瘤生存[11]。HCG的血清水平可用于監測治療反應。根據國際生殖細胞癌癥合作組織指南，患者HCG水平高于50 000 U/L將被認定為預后不良。本例遺憾之處在于治療期間未檢測血HCG水平。該患者CT報告顯示小腸惡性間質瘤，結合患者臨床表現及該疾病特點，我們懷疑小腸部位腫瘤為轉移瘤，因患者病情進展迅速，且一般狀態較差，只能行姑息治療手段，并且患者家屬未同意進一步穿刺取得活檢證實。此患者從發現患病到死亡大約經歷了7個月，一直有痰中帶血、消化道慢性失血，貧血嚴重，需間斷性輸血治療，這正驗證了該病的臨床特征是轉移部位出血。

綜上所述，睪丸絨毛膜癌的惡性程度高，病程進展極快，臨床特征是轉移部位出血，預后差。臨床醫師應拓寬診斷思維，提高對罕見疾病的認識水平。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-12-28）

（本文編輯：林燕薇）