急性胃腸損傷評(píng)分對(duì)急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

樊冬杰 曾彥博 董元航 張平平 宋英曉 李兆申 杜奕奇

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433 ；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200940

AP是臨床上常見的急腹癥，其中SAP病情兇險(xiǎn)，常合并多器官功能衰竭。SAP時(shí)炎癥遞質(zhì)的釋放、滲出及組織壞死常對(duì)胃腸道功能造成嚴(yán)重影響，所導(dǎo)致的腸道菌群易位和腸源性內(nèi)毒素血癥進(jìn)一步繼發(fā)感染性胰腺壞死和發(fā)生膿毒血癥，是AP患者死亡的重要原因之一[1]。因此將胃腸功能評(píng)分納入AP的病情判斷，對(duì)于及時(shí)采取針對(duì)性治療措施和改善預(yù)后有積極意義。但目前國(guó)內(nèi)外常用的包括APACHEⅡ、BISAP、MCTSI等評(píng)分系統(tǒng)均缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)估。本研究引入歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組于2012年提出的急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)概念[2-3]，通過(guò)與上述常用臨床評(píng)分進(jìn)行比較，評(píng)估其判斷AP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2018年6月間國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心包括海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院等單位收治的719例72 h內(nèi)發(fā)病的AP患者的臨床資料，其中男性463例，女性256例，年齡18～82(52±15)歲。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為MAP組(506例)、MSAP組(112例)和SAP組(101例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AP診斷及分級(jí)符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽(yáng))》[4]的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～82歲；(3)臨床資料完整，有多種系統(tǒng)評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>82歲；(2)哺乳或妊娠期女性；(3)患有精神疾病者和有腫瘤史、炎癥性腸病者；(4)臨床數(shù)據(jù)不完整。

二、AGI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組的定義[2]，按照AGI分級(jí)從輕到重進(jìn)行評(píng)分：AGIⅠ級(jí)(胃腸功能部分受損)，表現(xiàn)為暫時(shí)的惡心、嘔吐、腹脹，評(píng)為0分；AGIⅡ級(jí)(胃腸功能不全)，表現(xiàn)為胃輕癱伴胃潴留、>3 d無(wú)排便或腹部影像有氣液平，評(píng)為1分；AGI Ⅲ級(jí)(胃腸功能衰竭)，表現(xiàn)為胃內(nèi)大量潴留、麻痹性腸梗阻、腹內(nèi)壓升高，評(píng)為2分；AGI Ⅳ級(jí)(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能)，表現(xiàn)為胃腸道大量出血、腸道缺血壞死、腹腔間室隔綜合征，評(píng)為3分。

三、數(shù)據(jù)采集

收集患者的性別、年齡、病因、住院天數(shù)等資料；記錄患者入院后48 h的BISAP評(píng)分[5]、MCTSI評(píng)分[6]、APACHEⅡ評(píng)分[7]、AGI評(píng)分、是否發(fā)生感染性胰腺壞死及轉(zhuǎn)歸等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者的一般資料

MAP、MSAP、SAP 3組患者的性別、年齡及病因構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院天數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、MCTSI評(píng)分、BISAP評(píng)分、AGI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，且隨著病情嚴(yán)重程度的增加評(píng)分越高(表1)。MAP組無(wú)感染性胰腺壞死發(fā)生和患者死亡；MSAP組9例發(fā)生感染性胰腺壞死，2例死亡；SAP組19例發(fā)生感染性胰腺壞死，8例死亡。

表1 3組急性胰腺炎患者臨床資料比較

二、AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分對(duì)AP患者住院天數(shù)、病情嚴(yán)重程度、感染性胰腺壞死發(fā)生和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分與住院天數(shù)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.619、0.386、0.412、0.483(P值均<0.01)。與其他3種評(píng)分相比，AGI評(píng)分與AP患者住院天數(shù)有較強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.619)，提示胃腸功能的恢復(fù)有利于縮短AP患者的住院時(shí)間。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者病情嚴(yán)重程度(MSAP+ SAP)的AUC值分別為0.967、0.769、0.842、0.862，95%CI分別為0.951～0.982、0.729～0.899、0.809～0.875、0.832～0.893。AGI評(píng)分預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度價(jià)值最高，其次為BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分(圖1A)。AGI評(píng)分與APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分呈正相關(guān)(r值分別為0.439、0.526、0.578，P值均<0.05)，其中AGI評(píng)分與BISAP評(píng)分相關(guān)性最高。AGI+BISAP聯(lián)合評(píng)分的AUC值為0.988，95%CI為0.982～0.994，優(yōu)于AGI、BISAP單項(xiàng)評(píng)分。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)感染性胰腺壞死的AUC值分別為0.803、0.677、0.692、0.724，95%CI分別為0.724～0.882、0.573～0.781、0.582～0.801、0.636～0.812。AGI評(píng)分預(yù)測(cè)感染性胰腺壞死的價(jià)值最高，其次為BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。AGI+BISAP聯(lián)合評(píng)分的AUC值為0.837，95%CI為0.770～0.903，優(yōu)于AGI、BISAP單項(xiàng)評(píng)分(圖1B)。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者死亡的AUC值分別為0.915、0.597、0.659、0.812，95%CI分別為0.843～0.986、0.444～0.751、0.498～0.882、0.698～0.926。 AGI評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者死亡的價(jià)值最高，其次為BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。AGI+BISAP聯(lián)合評(píng)分的AUC值為0.942，95%CI為0.897～0.987，優(yōu)于AGI、BISAP單項(xiàng)評(píng)分(圖1C)。

圖1 AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度(1A)、感染性胰腺壞死(1B)及死亡(1C)的ROC曲線

討 論

本世紀(jì)以來(lái)，隨著對(duì)AP進(jìn)行多學(xué)科診治和方案的改進(jìn)[8]，AP患者的病死率有所下降，但伴隨多器官功能衰竭和感染性并發(fā)癥的發(fā)生仍舊是治療難點(diǎn)。感染性胰腺壞死引發(fā)的膿毒血癥成為SAP患者的重要死亡原因之一[9-10]，約80%的死亡發(fā)生在感染后期[11]。胃腸道是重要的消化器官，腸道黏膜的完整性是對(duì)細(xì)菌及毒素的有效屏障[12-13]，其功能障礙也會(huì)和胰腺炎的發(fā)展互為因果。AP患者腸道菌落的改變[14]和易位是繼發(fā)感染的重要環(huán)節(jié)[15]。

AP的病程中腸道微循環(huán)障礙和缺血-再灌注損傷加劇對(duì)腸道黏膜完整性的損害[16]，且腸缺血的嚴(yán)重程度和(或)持續(xù)時(shí)間與腸屏障破壞和內(nèi)皮功能障礙的嚴(yán)重程度直接相關(guān)[17]。鄧群等[18]通過(guò)對(duì)大鼠的模型研究，發(fā)現(xiàn)AP會(huì)損傷其小腸上皮細(xì)胞間緊密連接，引發(fā)腸道屏障功能明顯減弱[19]。由AP繼發(fā)的膿毒血癥通過(guò)腸-肝-肺軸，導(dǎo)致ARDS和MODS[20]。腸系膜淋巴系統(tǒng)是腸損傷后免疫刺激蛋白進(jìn)入全身循環(huán)的另一途徑，腸腔的有毒成分，包擴(kuò)脂多糖、細(xì)菌DNA、游離脂肪酸、磷脂酶A2的炎癥產(chǎn)物等可經(jīng)腸系膜淋巴系統(tǒng)到達(dá)肺循環(huán)，對(duì)肺微血管具有特別的毒性[20]。以往的研究證實(shí),胃腸功能障礙影響AP患者的預(yù)后[21]；空腸營(yíng)養(yǎng)在降低發(fā)病率和病死率方面明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[22]；中醫(yī)中藥促進(jìn)腸道蠕動(dòng)對(duì)胰腺炎治療起到一定幫助，包括其他能改善胃腸道功能的治療方法將有效減少感染性胰腺壞死[23]。胃腸功能障礙在AP患者中的重要性可能被低估。多項(xiàng)研究表明，AGI分級(jí)有助于評(píng)估胃腸功能，可作為早期預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房患者嚴(yán)重程度和不良臨床結(jié)局的工具[24-25]。

BISAP評(píng)分在臨床操作中簡(jiǎn)便、易得，具有高靈敏度和高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，能很好地預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度、器官功能衰竭和患者死亡[26-27]。胃腸功能的定量實(shí)驗(yàn)室檢查尚未問(wèn)世，缺乏有效評(píng)判。一項(xiàng)研究[28]指出AGI分級(jí)是判斷AP危重患者死亡率的獨(dú)立指標(biāo),AGI評(píng)分與APACHEⅡ、改良Marshall和Ranson評(píng)分相結(jié)合，可以更好地預(yù)測(cè)死亡率。本組研究結(jié)果顯示，AGI評(píng)分與AP患者住院天數(shù)、病情嚴(yán)重程度相關(guān)，并與APACHEⅡ評(píng)分、MCTSI評(píng)分、BISAP評(píng)分呈正相關(guān)，其預(yù)測(cè)AP患者感染性胰腺壞死和死亡價(jià)值高于APACHEⅡ評(píng)分、MCTSI評(píng)分、BISAP評(píng)分。將AGI評(píng)分與比較簡(jiǎn)便的BISAP評(píng)分聯(lián)合評(píng)價(jià)，對(duì)于AP患者發(fā)生感染性胰腺壞死或死亡有更好的預(yù)測(cè)性，可以更有效地指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，選擇更全面的治療策略，提高救治成功率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突