食管癌胰腺轉移一例

史玉娟 徐萍 王靜

上海交通大學醫學院附屬松江醫院消化內科，上海 201600

【提要】 胰腺轉移癌臨床少見，其原發腫瘤以肺癌居多，食管癌胰腺轉移臨床相關報道罕見。本文報道1例胰腺占位患者，經EUS-FNA證實為食管癌胰腺轉移。

患者男性，60歲。因“陣發性腹痛1周”就診?；颊?4個月前行食管癌根治術，術后病理診斷為中分化食管鱗狀細胞癌(5 cm×3 cm×2 cm)，癌組織浸潤至外膜，脈管內有癌栓，見神經侵犯，食管旁淋巴結轉移，分期為T3N1M0 G2。術后給予多西他賽100 mg(第1天)、順鉑 30 mg(第1、2天)靜脈滴注，因胃腸道反應嚴重而停止化療。此次門診CT檢查提示胰腺占位性病變而入院。體檢未發現明顯陽性體征，血常規、肝腎功能、電解質等實驗室檢查結果基本正常，腫瘤標志物CEA、AFP、CA19-9均在正常范圍。上腹部增強CT提示胰體部病灶(胰腺癌？融合淋巴結？)、食管癌術后改變、肝右葉小囊腫；CT門靜脈血管造影示胰腺體部占位，門靜脈系統血管未見明顯異常，腹腔干及分支動脈受侵。入院完善相關檢查后，考慮病灶有腹腔干等血管侵犯，無手術適應證，為明確病理診斷，擬行EUS-FNA。先行常規胃鏡檢查，見食道下段一處潰瘍，被覆白苔(圖1)，未給予處理。后將超聲內鏡插入至胃竇部，于胰腺體部探及一周邊呈蟹足狀的不規則團塊，大小約2.85 mm×3.14 mm，內部回聲不均，以低回聲為主，病變累及腹腔干(圖2A)；彈性成像顯示病灶區域呈藍色為主(圖2B)，彩色多普勒觀察病變區域無明顯血流(圖2C)，在超聲引導下以22G超聲內鏡穿刺針進行負壓穿刺活檢，共穿刺3次，抽出血性液體及少量組織碎片送檢。液基細胞涂片見出血、大片腫瘤壞死組織，內見成團的異型細胞，核大深染，核質比高，有核分裂象，考慮低分化癌伴大片壞死(圖3)，免疫組織化學染色示p40(±)、p63(+)、CK5/6(+)、CEA(-)、CK7(-)、Villin(-)、CK20(-)、Ki-67(+)。結合病史、病理檢查結果診斷為食管癌胰腺轉移。給予患者化療，吉西他濱1 400 mg(第1天)+培美曲塞0.6 g(第1天) +替吉奧40 mg 1次/2 d(第1～14天)。

圖1 胃鏡見食管下段潰瘍，被覆白苔 圖2 內鏡超聲見胰腺體部一外形不規則團塊，內部回聲不均勻，以低回聲為主(2A)，彈性成像顯示病灶區域呈藍色為主(2B)，彩色多普勒觀察病變區域無明顯血液(2C) 圖3 EUS-FNA涂片見出血、大片腫瘤壞死組織，內見成團的異型細胞，核大深染，核質比高，有核分裂象

討論胰腺轉移癌少見，僅占所有胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。孤立性胰腺轉移較為罕見，多合并其他部位轉移。原發腫瘤常見上皮源性(包括肺、腎、乳腺、結直腸等)、非上皮源性(白血病、淋巴瘤等)及間葉組織源性(惡性黑色素瘤等)[2]，常見轉移方式為血行及局部浸潤。日本一項包含103例胰腺轉移癌的研究[3]提示腫瘤細胞的轉移模式多為微管浸潤模式，73%為小葉間或小葉內浸潤；Bohl等[4]報道上皮源性腫瘤胰腺轉移多為實性結節，囊性少見，單灶多于多灶，轉移部位以胰頭多見，未發現胰腺彌散性轉移。胰腺轉移癌的臨床表現無特異性，可表現為上腹部脹、腹痛等。胰腺轉移癌不起源于導管上皮細胞，故無胰腺導管阻塞及擴張表現，除非腫瘤很大壓迫膽管或胰管后才會出現胰管擴張、梗阻性黃疸[5]。不同種類的原發腫瘤發生胰腺轉移的間隔時間差別很大，可同時或數年后發生。

原發胰腺癌的CA19-9陽性率可高達90%，但許東奎等[6]報道18例胰腺轉移性腫瘤中僅1例胃癌術后胰腺轉移患者CA19-9明顯升高。何曉軍等[5]報道25例胰腺轉移腫瘤中僅1例膽囊癌和1例結腸癌的胰腺轉移癌患者CA19-9明顯升高。本例患者CA19-9也為陰性，故檢測CA19-9對鑒別胰腺轉移癌和原發胰腺癌具有一定的意義。轉移性胰腺癌缺乏特異的影像學特征，不同種類的原發腫瘤的胰腺轉移灶的影像學表現亦無差別，單從影像學表現很難將胰腺轉移癌與胰腺原發腫瘤相鑒別，必須結合既往有明確的惡性腫瘤史。王巍等[7]報道，18F-FDGPET/CT在評估胰腺轉移性和繼發性惡性腫瘤診斷和療效評估中有一定的優勢，有助于了解全身轉移情況及原發灶有無復發，對減少不必要的手術探查有一定意義。綜上分析，轉移性胰腺癌的診斷要結合病史及細胞學、組織病理學。本例患者既往有食管癌手術病史，病理為食管鱗狀細胞癌，本次發現胰腺占位，通過EUS-FNA穿刺病理提示為低分化鱗癌，綜合判斷該患者符合食管癌胰腺轉移。

食管癌胰腺轉移臨床相關報道少。董鵬等[8]回顧性分析50例食管癌術后復發和轉移患者，僅1例有胰腺轉移，CT下表現為胰腺內低密度灶。Nakazawa等[9]報道1例59歲的日本男子在食管癌手術中發現壁內胃轉移直接侵犯肝臟和胰腺。食管癌只發生單一胰腺轉移者在臨床上極為罕見。

胰腺轉移癌屬于晚期腫瘤，治療應根據其原發腫瘤的生物學特性選擇不同模式的綜合治療，是否采取手術治療意見尚未統一。Reddy和Wolfgang[10]研究分析了243例胰腺轉移癌切除術患者的資料，結果顯示手術并發癥發生率及圍手術期病死率與胰腺原發腫瘤無明顯差別。但部分學者認為[11]與不手術或姑息手術相比，徹底切除胰腺轉移病灶可獲得更好的預后，手術應以切緣陰性和行淋巴結清掃為目標，同時又要盡可能地保留胰腺內外分泌功能。Koizumi等[12]報道了1例70歲的食管癌胰腺轉移患者行遠端胰腺切除術后未行輔助治療，臨床隨訪24個月內無復發。Hiotis等[13]報道，對于孤立的轉移性胰腺癌，尤其是原發腫瘤治療后生存時間較長者，首選手術切除，術后中位生存時間可達57. 6個月，遠高于原發性胰腺癌切除術后的10～18個月?？傊认俎D移癌的預后不僅包括手術切除的徹底性，與原發腫瘤的生物學特性及綜合治療的效果也有很大關系。

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